腹腔鏡術(shù)后麻醉蘇醒期病人躁動(dòng)防控措施的應(yīng)用分析

張 迪，王珊珊，張 潔，李燕爽

大多數(shù)全身麻醉病人在麻醉恢復(fù)期間可分成麻醉深度減淺、自主呼吸、呼吸道反射恢復(fù)與清醒4個(gè)階段[1]，其中部分病人在全身麻醉蘇醒期則出現(xiàn)以無(wú)意識(shí)肢體活動(dòng)、定向障礙、煩躁不安、思維混亂等意識(shí)與行為分離精神狀態(tài)的躁動(dòng)現(xiàn)象[2]。全身麻醉蘇醒躁動(dòng)是由于全身性麻醉藥對(duì)不同部位中樞神經(jīng)系的抑制程度不一致，因此在中樞恢復(fù)時(shí)間不同的情況下大腦皮質(zhì)處于抑制狀態(tài)時(shí)皮質(zhì)下中樞已被解放，進(jìn)而出現(xiàn)中樞局灶過(guò)敏化，致使病人缺失功能的完整性[3]，影響自身反應(yīng)及處理能力，最終在某刺激作用下表現(xiàn)為過(guò)度興奮的蘇醒躁動(dòng)。有研究結(jié)果顯示，病人可在疼痛/氣管導(dǎo)管等刺激、麻醉用藥、鎮(zhèn)靜藥物、術(shù)后鎮(zhèn)痛等因素的影響下[4]，引發(fā)全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)，進(jìn)而造成血壓/氣道壓力增高、拔出氣管導(dǎo)管、血氧分壓降低及增加心肌氧耗等誘發(fā)心肌缺血、卒中的危害性[5]。目前臨床通常采用全程心理疏導(dǎo)、術(shù)前訪視等以預(yù)防為主對(duì)癥治療為輔的原則對(duì)病人進(jìn)行治療[6]，且與圍術(shù)期間密切監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)，以防止低氧血癥/高碳酸血癥所致的譫妄、躁動(dòng)，目前尚無(wú)特效防治措施。本研究探討腹腔鏡術(shù)后麻醉蘇醒期病人躁動(dòng)防控措施的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2019年7月—2020年7月我院462例腹腔鏡術(shù)后麻醉蘇醒期病人為研究對(duì)象，采用便利抽樣法將其分為對(duì)照組與觀察組各231例。對(duì)照組男145例，女86例；年齡21～73(56.41±14.16)歲；手術(shù)類別：胸科32例，直腸癌切除51例，婦科46例；普外科102例；麻醉方式：全憑靜脈麻醉97例，靜吸復(fù)合全身麻醉134例。觀察組男138例，女93例；年齡23～71(54.08±12.74)歲；手術(shù)類別：胸科36例，直腸癌切除49例，婦科38例；普外科108例；麻醉方式：全憑靜脈麻醉91例，靜吸復(fù)合全身麻醉140例。兩組病人年齡、手術(shù)類別、麻醉方式等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床確診為需行腹腔鏡手術(shù)者；②無(wú)中樞神經(jīng)系疾?。虎壅疹櫿吣挲g>18歲；④術(shù)前肝腎功能正常；⑤自愿參與研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)視覺(jué)、聽力或運(yùn)動(dòng)障礙；②無(wú)手術(shù)禁忌證；③伴有胸腹部外傷或手術(shù)史；④哮喘、吸煙或肥胖者；⑤臨床資料不完整。

1.3 干預(yù)方法 對(duì)照組采取臨床常規(guī)護(hù)理：通過(guò)術(shù)前訪視了解病人個(gè)體情況，評(píng)估其耐受能力與麻醉風(fēng)險(xiǎn)，以做出對(duì)個(gè)別特殊者慎用苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥決策，采取全程心理護(hù)理消除病人心理恐懼，同時(shí)密切觀察病人病情變化，以減少意外傷害及相關(guān)不良并發(fā)癥現(xiàn)象等常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理。觀察組在臨床常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用睡眠集束化管理與納布啡靜脈自控鎮(zhèn)痛相關(guān)防控措施，具體護(hù)理操作流程如下。

1.3.1 成立護(hù)理干預(yù)小組 由本院資歷深厚的?？浦魅?、主治醫(yī)師與主管護(hù)師各1人以及3名具備專業(yè)水平的責(zé)任護(hù)士共同建立該小組，共同參與有關(guān)躁動(dòng)防控的專家培訓(xùn)講座后，查閱國(guó)內(nèi)外不同預(yù)防及對(duì)癥治療應(yīng)用于臨床的研究效果。針對(duì)本院研究對(duì)象個(gè)體情況采取每周會(huì)議交流模式進(jìn)行總結(jié)歸納，在循證科學(xué)依據(jù)、自愿/保密原則的基礎(chǔ)上，做出最佳針對(duì)性干預(yù)措施。

1.3.2 睡眠集束化管理

1.3.2.1 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取[7]由具有Joanna-Briggs循證衛(wèi)生保健研究中心(Joanna-Briggs Institutions,JBI)系統(tǒng)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)的2名小組成員，按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)并采取評(píng)價(jià)與分級(jí)，若發(fā)生不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論有所沖突時(shí)，循證高質(zhì)量或最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先，納入包含指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、實(shí)驗(yàn)研究等21篇文獻(xiàn)。同時(shí)對(duì)其內(nèi)容進(jìn)行提取，最終獲得26條相關(guān)證據(jù)，其中對(duì)提供非藥物助眠措施、鼓勵(lì)病人日間活動(dòng)、維持正常晝夜節(jié)律、選擇合適的助眠藥物、控制光線、建立統(tǒng)一的睡眠管理流程、減少環(huán)境噪聲、提供眼罩/耳塞8個(gè)方面進(jìn)行證據(jù)總結(jié)。根據(jù)研究設(shè)計(jì)的可靠及嚴(yán)謹(jǐn)性劃分為A/B推薦等級(jí),在循證初步最佳證據(jù)總結(jié)的基礎(chǔ)上，綜合考慮其中的可行與適宜性，最大限度地針對(duì)性選擇證據(jù)，以采取本土化決策。

1.3.2.2 構(gòu)建防控病人躁動(dòng)的睡眠集束化策略 初步擬定防控腹腔鏡術(shù)后麻醉蘇醒期病人躁動(dòng)的睡眠集束化策略函詢表后，制作由卷首語(yǔ)、策略內(nèi)容、內(nèi)容判斷依據(jù)與專家個(gè)體情況4部分組成的專家咨詢問(wèn)卷[8]，經(jīng)兩輪專家咨詢結(jié)束后對(duì)其數(shù)據(jù)進(jìn)行分析/匯總，由小組成員討論后對(duì)其中條目進(jìn)行刪除及調(diào)整，最終形成睡眠集束化策略(詳見表1)，其納入標(biāo)準(zhǔn)為重要性賦值均數(shù)>3.5，變異系數(shù)<0.25。

表1 SLEEP-MAD睡眠集束化干預(yù)措施

1.3.2 納布啡靜脈自控鎮(zhèn)痛[9]病人入室后開放靜脈通道，并監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度、心電圖、呼氣末二氧化碳、心率及血壓等，采用0.1 mg/kg苯橫酸順式阿曲庫(kù)、0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖、2 μg/kg枸櫞酸芬太尼和2 mg/kg丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，待肌肉松弛后置入機(jī)械通氣與喉罩，設(shè)置頻率為每分鐘12次的8 mL/kg潮氣量。術(shù)中麻醉維持丙泊酚6 mg/(kg·h)，并根據(jù)個(gè)體情況追加芬太尼或肌松藥，直至手術(shù)完成前的30 min內(nèi)不再采用肌松藥。關(guān)氣腹停麻醉藥的同時(shí)，分別靜脈注射4 mg昂丹司瓊、給予氟比洛芬酯與鹽酸羥考酮，待Vt與RR達(dá)到6 mL/kg及每分鐘10次以上，病人逐漸恢復(fù)吞咽/嗆咳等反射意識(shí)即摘除喉罩。送至病房后配置靜脈鎮(zhèn)痛泵，于100 mL容量泵中配100 mg納布啡，鎖定時(shí)間為10 min，持續(xù)/追加量均為2 mL。

1.4 觀察指標(biāo) ①躁動(dòng)率：選取Ramsay鎮(zhèn)靜躁動(dòng)分級(jí)量表[10]進(jìn)行4級(jí)評(píng)分法，該范圍與表現(xiàn)分別0級(jí)(1～2)：無(wú)躁動(dòng)，病人表現(xiàn)安靜，可合作；1級(jí)(3～4)：輕度躁動(dòng)，需搖動(dòng)喚醒；2級(jí)(5～6)：重度躁動(dòng)，無(wú)刺激時(shí)也無(wú)法平靜，表現(xiàn)為持續(xù)呻吟；3級(jí)(7)：重度躁動(dòng)，表現(xiàn)為劇烈掙扎，需外力按壓四肢，等級(jí)高的概率越多表示該組病人恢復(fù)情況越不理想，反之則越好。②疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分：分別于術(shù)后第2天、第5天、第7天采用VAS[11]評(píng)定兩組病人疼痛程度，在白紙上畫一條0～10 cm長(zhǎng)的橫線，代表從完全無(wú)痛到劇烈疼痛的各階段感覺(jué)，引導(dǎo)病人據(jù)自身疼痛感覺(jué)在橫線上做標(biāo)記，其中輕度、中度、重度疼痛平均值分別為(2.46±1.03)分、(5.10±1.28)分、(8.33±1.30)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為0分：完全無(wú)痛；<3分：不影響日?；顒?dòng)的輕微疼痛；4～6分：影響日常作息的疼痛程度，可忍受；7～10分：無(wú)法忍受的劇烈疼痛。③生活質(zhì)量：干預(yù)前后采用生活質(zhì)量量表(SF-36)[12]評(píng)定兩組病人生活質(zhì)量，本研究選取該量表中的軀體功能、情緒角色、社會(huì)功能、運(yùn)動(dòng)功能4個(gè)維度對(duì)病人進(jìn)行調(diào)查，采取5級(jí)評(píng)分制，總分為20～100分，評(píng)分越高代表病人生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

表2 兩組病人Ramsay鎮(zhèn)靜躁動(dòng)情況比較

表3 兩組病人術(shù)后第2天、第5天、第7天VAS評(píng)分比較 單位：分

表4 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

3 討論

3.1 腹腔鏡術(shù)后麻醉蘇醒期病人躁動(dòng)防控現(xiàn)狀 自腹腔鏡下膽囊切除術(shù)首次完成實(shí)施后腔鏡輔助下的微創(chuàng)手術(shù)以創(chuàng)傷小、疼痛較輕、術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)小、操作簡(jiǎn)單與療效確切等優(yōu)勢(shì)逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)。然而該手術(shù)仍存在回心血量降低、交感神經(jīng)興奮性增高、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低等系列并發(fā)癥[13]，且由于腹腔鏡手術(shù)存在較多明顯優(yōu)勢(shì)，故臨床醫(yī)護(hù)人員容易忽視其術(shù)后鎮(zhèn)痛護(hù)理。然而疼痛作為誘發(fā)因素中的重要原因，嚴(yán)重的疼痛將限制病人術(shù)后活動(dòng)，因此而增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，在身體代謝發(fā)生改變的情況下易引發(fā)疼痛的敏感性以及增加情緒性疾病的發(fā)生[4]。全身麻醉蘇醒期病人躁動(dòng)通常于氣管導(dǎo)管拔除后15 min內(nèi)急性發(fā)作，其原因可分為各種有害刺激與麻醉用藥兩大類。有關(guān)研究表明，采用硫噴妥鈉、氯胺酮、依托咪酯等靜脈藥做麻醉誘導(dǎo)、術(shù)后使用多沙普侖藥物者更易增加躁動(dòng)率。疼痛、氣管導(dǎo)管、尿管刺激可引起53.49%、30.23%和2.91%的躁動(dòng)率，成為主要誘發(fā)或加重躁動(dòng)現(xiàn)象的有害刺激，進(jìn)而發(fā)生拔出動(dòng)靜脈穿刺導(dǎo)管、呼吸頻率過(guò)快、因摔落病床致殘等影響生活質(zhì)量事件[15]。目前臨床針對(duì)躁動(dòng)病人首先采取對(duì)癥處理分別為排除是否為心腦血管等腦部器質(zhì)性病變、術(shù)后鎮(zhèn)痛不完善或是否因肌松藥的殘留作用等原因，其次針對(duì)具體躁動(dòng)程度與個(gè)體情況采取嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸循環(huán)系統(tǒng)、阿片類/鎮(zhèn)靜藥物的使用[16]，同時(shí)注意防止意外與并發(fā)癥事件。

3.2 腹腔鏡術(shù)后麻醉蘇醒期病人躁動(dòng)防控措施的應(yīng)用分析 睡眠對(duì)病人健康及病情預(yù)后非常重要，睡眠障礙不僅將對(duì)病人組織修復(fù)與免疫機(jī)制造成損害，同時(shí)增加機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，且睡眠障礙還可增加皮質(zhì)醇水平，改變葡萄糖代謝及影響胰島素抵抗，更易引發(fā)其精神障礙等負(fù)面影響[17]。有關(guān)研究表明，若病人長(zhǎng)時(shí)間的出現(xiàn)睡眠嚴(yán)重碎片化、睡眠周期短、快速動(dòng)眼睡眠交替等不良現(xiàn)象，將引發(fā)其焦慮、恐懼心理，進(jìn)而易發(fā)生躁動(dòng)現(xiàn)象[18]。有關(guān)研究數(shù)據(jù)結(jié)果表明，低至100～500 lux的夜間光照水平將對(duì)病人褪黑激素的分泌造成影響，同時(shí)300～500 lux的夜間光照水平可能會(huì)擾亂晝夜節(jié)律，進(jìn)而出現(xiàn)睡眠障礙現(xiàn)象。因此，本研究通過(guò)文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取，最大限度地針對(duì)性選擇證據(jù)，根據(jù)病人睡眠碎片化、覺(jué)醒和快速動(dòng)眼睡眠交替、睡眠周期短等表現(xiàn)，建立統(tǒng)一的睡眠協(xié)議并提供非藥物助眠措施等本土化決策，以形成對(duì)病人疼痛、躁動(dòng)和睡眠障礙全面的管理體系[19]。疼痛可誘發(fā)循環(huán)中兒茶酚胺的增加，減少/降低組織灌注及氧分壓，引起小動(dòng)脈血管收縮，據(jù)有關(guān)一項(xiàng)前瞻性的研究表示，單獨(dú)給予2.5 μg/kg的舒芬太尼劑量時(shí)加背景輸注雖具有較好的鎮(zhèn)痛效果，然單一阿片類用藥用于甲狀腺、骨科手術(shù)時(shí)將產(chǎn)生諸多不良用藥反應(yīng)。納布啡作為一種類似嗎啡，其鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)于噴他佐辛3倍的阿片受體的激動(dòng)拮抗劑，且相較于噴他佐辛所引發(fā)的精神癥狀概率更低[20]，具有呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)與成癮性較低的特點(diǎn)。故本研究采取納布啡靜脈自控鎮(zhèn)痛，通過(guò)一系列干預(yù)措施為病人提供持久的疼痛緩解，使病人在較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果與強(qiáng)度中有效緩解軀體表面疼痛，以減少躁動(dòng)發(fā)生率[21]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人躁動(dòng)率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組病人VAS疼痛評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組病人生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。表明以上護(hù)理措施可有效避免病人術(shù)后不良的躁動(dòng)刺激，降低臨床不良事件發(fā)生率，改善病人預(yù)后及提高臨床護(hù)理效果[22]。

綜上所述，對(duì)腹腔鏡術(shù)后麻醉蘇醒期病人實(shí)施恰當(dāng)睡眠集束化管理與納布啡靜脈自控鎮(zhèn)痛防控措施后可有效減輕其疼痛與躁動(dòng)程度，提高病人生活質(zhì)量。