中藥餅穴位敷貼配合穴位按壓對結(jié)直腸癌病人術(shù)后腸功能恢復(fù)的臨床研究

范 花，邢健紅，沈憬宏，湯娟娟，樊春筍，邢健東

全球范圍內(nèi)特別是歐美等發(fā)達(dá)國家，結(jié)直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤。根據(jù)最新的癌癥登記數(shù)據(jù)，結(jié)直腸癌的發(fā)病和死亡居全球癌癥發(fā)病和死亡排名的第3位和第2位，男性發(fā)病率高于女性，0～74歲累積發(fā)病率為2.27%[1]。20世紀(jì)80年代以來，由于我國經(jīng)濟(jì)和社會的快速發(fā)展，居民飲食結(jié)構(gòu)及生活方式發(fā)生較大改變，肥胖群體日益增加，結(jié)直腸癌發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)上升的趨勢[2]。

結(jié)直腸癌一旦確診，手術(shù)是根治性治療的最重要手段，腹腔鏡手術(shù)已成為結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，在直腸癌手術(shù)方式中也具有重要地位，腹腔鏡手術(shù)需遵循完全的結(jié)腸系膜或直腸系膜切除原則[3]。結(jié)直腸癌的腹腔鏡手術(shù)操作和麻醉過程均會導(dǎo)致術(shù)后腸蠕動消失、排氣排便功能障礙等腸功能紊亂的表現(xiàn)，如何采取有效方法，促進(jìn)病人術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，加快病人恢復(fù)正常的進(jìn)食及排便，是目前公認(rèn)并提倡的快速康復(fù)外科的多學(xué)科合作模式中護(hù)理單元所關(guān)注的焦點(diǎn)[4]。

中藥穴位敷貼是中醫(yī)外治法的主要手段之一，單味或多味中藥根據(jù)配伍制成餅狀，直接敷貼于相應(yīng)的穴位，藥物在穴位處發(fā)揮穴位刺激起到疏通經(jīng)絡(luò)等作用，隨后經(jīng)皮膚吸收進(jìn)入血液循環(huán)發(fā)揮藥物的藥理作用[5]。目前促進(jìn)腸道功能恢復(fù)的常用敷貼穴位有神闕、中脘、天樞和足三里等，但各研究的中藥及穴位選取及效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一，臨床效果也無定論。本研究采用自制中藥餅敷貼聯(lián)合穴位按壓對結(jié)直腸癌術(shù)后病人進(jìn)行干預(yù)，效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 募集啟東市人民醫(yī)院2019年7月—2020年8月收入普外科的結(jié)直腸癌手術(shù)治療病人。診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床體征及腸鏡、CT、病理活檢確診為結(jié)直腸癌的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡46～85歲；②術(shù)前自理能力(BI)評分≥60 分者；③術(shù)前未行化療；④自愿參加并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心功能不全、肺部疾病，嚴(yán)重肝、腎功能不全，嚴(yán)重營養(yǎng)不良，嚴(yán)重糖尿病等代謝性疾病或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；②合并有幽門梗阻、腸梗阻或其他慢性腸道疾?。虎蹖λ弥兴幖澳z布過敏；④術(shù)后使用影響胃腸道功能藥物，術(shù)后感染或病情危重；⑤手術(shù)前6個(gè)月內(nèi)參加過其他臨床試驗(yàn)者。本研究方案經(jīng)啟東市人民醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 分組及干預(yù) 全部入組病人已在入院時(shí)經(jīng)過詳細(xì)病史詢問、全面體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、組織病理活檢及針對性的影像學(xué)檢查等，術(shù)前確診為結(jié)直腸癌并進(jìn)行多學(xué)科(外科、麻醉及護(hù)理)的術(shù)前評估。手術(shù)由啟東市人民醫(yī)院普外科胃腸外科亞組根據(jù)病人病情按診療指南標(biāo)準(zhǔn)完成，手術(shù)者、麻醉師及手術(shù)室護(hù)理單元對研究對象的分組情況不知情。研究團(tuán)隊(duì)中1名中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)碩士和1名中醫(yī)護(hù)理專業(yè)碩士，負(fù)責(zé)中藥餅成分及干預(yù)方案的制訂和循證，所有參與干預(yù)的成員均通過相關(guān)培訓(xùn)并考核合格，護(hù)理部研究人員在病人術(shù)后打開病人入院時(shí)領(lǐng)取的裝有隨機(jī)數(shù)字的信封以確定研究對象的具體入組，科室護(hù)理單元對研究對象的分組情況不知情。

對照組：實(shí)施基于快速康復(fù)外科理念的結(jié)直腸癌切除術(shù)后護(hù)理常規(guī)，包括心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動指導(dǎo)、各種導(dǎo)管護(hù)理、生活起居護(hù)理及健康教育等。

觀察組：在常規(guī)術(shù)后護(hù)理措施的基礎(chǔ)上，避開腸道手術(shù)部位，采用自制中藥餅外敷中脘穴，配合穴位按壓。中藥餅成分包括大黃粉30 g，火麻仁30 g，肉蓯蓉30 g，決明子30 g，麥冬20 g，枳實(shí)20 g，厚樸20 g。原料廠家將上述7味中藥打磨成粉，配以姜汁和成面團(tuán)狀，再制作成2 cm×2 cm，厚度0.5 cm大小的圓餅，置于事先準(zhǔn)備好的3 cm×3 cm膠布中，50 g真空小包裝保存在陰涼干燥處，現(xiàn)做現(xiàn)用。外敷穴位為中脘穴，中脘穴定位局部皮膚常規(guī)消毒后，將藥餅敷貼于穴位上，每次外敷30～60 min，每日上午1次。同時(shí)配合按壓的3個(gè)穴位為天樞穴、足三里、上巨虛，按壓時(shí)要求取穴正確，手指指腹向下按壓，并做圈狀按摩，詢問病人有無酸、麻、脹、痛的感覺，按壓過程中根據(jù)病人的承受能力及時(shí)調(diào)整手法和按摩力度[6]。每個(gè)穴位按壓5～10 min，每日上午1次。觀察組的干預(yù)實(shí)施時(shí)間段為術(shù)前1 d至術(shù)后第5天。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后監(jiān)測腸鳴音恢復(fù)時(shí)間：術(shù)后2 h聽診1次，每次聽診時(shí)間3 min，聽診期間出現(xiàn)3次及以上的腸鳴音即為腸鳴音恢復(fù)，記錄腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。②首次肛門排氣、排便及進(jìn)食時(shí)間：以病人手術(shù)完成時(shí)間為基準(zhǔn)，記錄首次肛門排氣、排便及進(jìn)食的時(shí)間。③住院時(shí)間：病人手術(shù)結(jié)束至出院的總天數(shù)。④病人的白蛋白及電解質(zhì)指標(biāo)：白蛋白、鉀離子、鈉離子、氯離子、鈣離子及鎂離子水平。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的臨床特征 共募集93例研究對象參加本研究，觀察組有1例未按規(guī)定用藥，影響療效判斷而剔除；另1例治療期間出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥而剔除，未發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)者。完成研究過程共91例，觀察組46例，對照組45例，兩組病人年齡、病情等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人臨床特征比較

2.2 兩組病人術(shù)后腸道功能恢復(fù)指標(biāo)及住院時(shí)間比較(見表2)

表2 兩組病人術(shù)后腸道功能恢復(fù)指標(biāo)及住院時(shí)間比較

2.3 兩組病人手術(shù)前后白蛋白、電解質(zhì)指標(biāo)比較(見表3)

表3 兩組病人手術(shù)前后白蛋白、電解質(zhì)指標(biāo)比較

3 討論

結(jié)直腸癌病人在手術(shù)治療后腸道功能的及時(shí)恢復(fù)可有效加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。胃腸外科圍術(shù)期胃腸動力評價(jià)的指標(biāo)有主觀指標(biāo)和客觀指標(biāo)兩種，主觀指標(biāo)包括腹脹、惡性、嘔吐等，客觀指標(biāo)包括腸鳴音及肛門排氣、排便情況、白蛋白及電解質(zhì)變化等[7]。本研究觀察組病人采用中藥餅穴位敷貼配合穴位按壓進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥餅穴位敷貼配合穴位按壓可有效加快腸道功能恢復(fù)，觀察組病人術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及首次進(jìn)食時(shí)間均短于對照組，與金慧英等[8]的研究結(jié)果相一致。國內(nèi)支夢偉等[9]比較了術(shù)前和術(shù)后穴位敷貼對結(jié)直腸癌病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的效果，認(rèn)為術(shù)前穴位敷貼的效果優(yōu)于術(shù)后穴位敷貼，未進(jìn)行術(shù)前術(shù)后的比較為本研究的不足之處，有待于進(jìn)一步探究。

本研究中自制中藥餅以大黃粉、火麻仁、肉蓯蓉、決明子、麥冬、枳實(shí)、厚樸為原料。其中大黃苦、寒，歸脾、胃、大腸、肝、心經(jīng)，功效為瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、活血祛瘀，故為君藥[10]?；鹇槿示邆錆櫮c通便的效果，可用于治療腸燥便秘，為臣藥[11]。肉蓯蓉具有補(bǔ)腎陽、益精血、潤腸通便作用[12]。決明子性味甘苦、微寒，入肝經(jīng)、大腸經(jīng)，具有清肝明目、潤腸通便的作用[13]。麥冬性微寒，主要功效為清心潤肺、生津養(yǎng)陰，主要用于治療肺燥干咳、津傷口渴及便秘腸燥等[14]。枳實(shí)性微寒，味苦，為理氣藥，具有破氣消積、化痰除痞效果。厚樸行氣作用強(qiáng)，意在破氣消脹，主要適用于腹部脹痛、大便不適等癥[15]，其與肉蓯蓉、決明子、麥冬、枳實(shí)、厚樸一起均為佐藥。姜汁和成藥餅可溫中止嘔，諸藥合用共奏瀉下通便、行氣消積之功，定名為八味通暢丸。以往研究認(rèn)為，外敷穴位神闕穴療效確切[16]，但因腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后神闕穴因手術(shù)原因不宜藥物外敷，而中脘穴位于人體上腹部，前正中線上，臍中上4寸，屬奇經(jīng)八脈之任脈，具有和胃健脾、補(bǔ)中益氣、降逆消滯等功能，主治腹脹、腹瀉、腹痛、腹鳴、急性梗阻、消化不良等[17]。以上原料配合穴位，藥性刺激中脘穴，促進(jìn)藥效滲入，共奏和胃健脾、調(diào)節(jié)氣機(jī)、行滯通絡(luò)、調(diào)和氣血之功，以助納運(yùn)、暢利腸腑、潤腸通便，作用緩和而持久，促進(jìn)藥效發(fā)揮。

根據(jù)中醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷可損傷臟腑氣血陰陽，影響臟腑氣機(jī)傳導(dǎo)運(yùn)化功能，導(dǎo)致腑氣淤滯，氣機(jī)運(yùn)化失常[18]，以致胃腸推動不利，腸氣不通，故加強(qiáng)理氣通腑、促進(jìn)胃腸道運(yùn)化功能，是結(jié)直腸癌病人術(shù)后恢復(fù)腸道功能的關(guān)鍵點(diǎn)。本研究中觀察組除了以中脘穴敷貼中藥餅，輔以天樞、足三里、上巨虛進(jìn)行穴位按壓，以上3個(gè)穴位均屬足陽明胃經(jīng)，其中足三里是胃的下合穴、具有健脾和胃、補(bǔ)益氣血的功能，上巨虛是大腸的下合穴，起到運(yùn)中通腑以復(fù)中焦升降之職，天樞穴為大腸之募穴，具有調(diào)理脾胃、理氣健脾、通經(jīng)活絡(luò)等功能。通過穴位按揉及敷貼處中藥吸收，可使經(jīng)氣激發(fā)，起到行氣導(dǎo)滯、調(diào)和胃腸的功能，能夠加快胃腸蠕動，增強(qiáng)疏通經(jīng)絡(luò)氣血的作用，使瘀滯的胃腸道氣機(jī)得以暢通。穴位敷貼及按壓操作基礎(chǔ)為內(nèi)臟均有相應(yīng)穴位分布于體表反應(yīng)區(qū)，對此類穴位進(jìn)行中藥外敷及按壓刺激，可促進(jìn)高級神經(jīng)中樞調(diào)節(jié)、整合功能被激發(fā)，使系列神經(jīng)體液生成，對自身抗病能力予以觸動，進(jìn)而促進(jìn)機(jī)體生理平衡恢復(fù)，使病理過程消除，最終對腸道功能恢復(fù)進(jìn)程發(fā)揮推進(jìn)作用[19]。本研究則于整個(gè)圍術(shù)期均予以中藥餅穴位敷貼中脘穴，并輔以相關(guān)穴位按壓，屬于中醫(yī)外治法的組合干預(yù)，又簡單易行、方便實(shí)施[20]。

結(jié)直腸癌病人術(shù)后腸功能恢復(fù)目前還缺乏公認(rèn)的客觀指標(biāo)。新近有研究認(rèn)為，營養(yǎng)狀態(tài)與術(shù)后腸功能恢復(fù)相關(guān)[21]。本研究中，兩組病人白蛋白水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究還利用了結(jié)直腸癌病人術(shù)前、術(shù)后完整的血電解質(zhì)數(shù)據(jù)，進(jìn)行了術(shù)前及術(shù)后兩組間的比較，結(jié)果顯示兩組病人術(shù)后鎂離子水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他電解質(zhì)指標(biāo)如鉀離子、鈣離子、鈉離子和氯離子在術(shù)前、術(shù)后兩組比較中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，電解質(zhì)指標(biāo)能否作為結(jié)直腸癌病人術(shù)后腸功能恢復(fù)的客觀指標(biāo)還需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)自制中藥餅外敷中脘穴和按壓天樞、足三里、上巨虛能夠促進(jìn)結(jié)直腸癌切除術(shù)后腸功能的恢復(fù)，并且該方法簡單易行，便于推廣，在一定程度上解決了結(jié)直腸癌術(shù)后病人腸功能早期康復(fù)護(hù)理新方法因技術(shù)難度大、專業(yè)性強(qiáng)而難于獲得大規(guī)模外部應(yīng)用的瓶頸，下一步可進(jìn)行更大規(guī)模的多中心臨床試驗(yàn)對該方法的療效加以驗(yàn)證。圍術(shù)期護(hù)理中加入該類中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理手段，將對病人身心健康產(chǎn)生積極影響，并能有效改善護(hù)患關(guān)系，為臨床結(jié)直腸癌手術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理提供循證護(hù)理新證據(jù)。