日常生活活動(dòng)能力在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營養(yǎng)與衰弱間的中介作用

鄭雨萍，高 靜，柏丁兮，鐘懿珠，江小林，廖 琴

我國現(xiàn)正處于高速老齡化階段[1]，預(yù)計(jì)到2030年60歲以上的人口將占總?cè)丝诘?5%左右[2]。老齡化的同時(shí)也引發(fā)各種慢性、退行性疾病的發(fā)生，給個(gè)人及醫(yī)療保健服務(wù)帶來嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[3]。衰弱作為目前老年醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)之一[4]，是多器官系統(tǒng)失調(diào)和生理儲備能力下降，致使機(jī)體對疾病易感性增加，出現(xiàn)抗應(yīng)激能力降低的非特異性狀態(tài)，同時(shí)限制自身維持內(nèi)環(huán)境動(dòng)態(tài)平衡的能力[5]。衰弱患病率在2003年—2018年從9.1%上升至14.4%[6]，加重了公共衛(wèi)生事業(yè)的負(fù)擔(dān)。在國外，衰弱在社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)院的患病率分別為19.6%[7]、52.3%[8]和48.8%[9]。國內(nèi)的患病率則依次是12.8%、44.3%、22.6%[6]。可見，國內(nèi)外養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱患病率最高，究其原因主要為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收治的高齡、失能、失智等老年人群，存在器官功能退化、記憶力衰退、體力活動(dòng)受限情況，更易出現(xiàn)生理和認(rèn)知衰弱[10]。因而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱老年人迫切需要得到關(guān)注。目前研究已證實(shí)，營養(yǎng)不良和日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living,ADL)低下是衰弱的重要危險(xiǎn)因素[11-12]。蛋白質(zhì)攝入量減少引起的營養(yǎng)不良導(dǎo)致肌肉蛋白合成下降，肌力受損，引發(fā)衰弱[13]。Liu等[14]研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)不良的老年人衰弱的患病率是營養(yǎng)良好者的2倍。同時(shí)ADL重度受損的高齡老年人較ADL正常高齡老年人衰弱風(fēng)險(xiǎn)可增加5.960倍[15]。既往研究還顯示，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)同樣會削弱老年人ADL[16]。營養(yǎng)不良導(dǎo)致老年人ADL下降[17-18]，并造成跌倒、認(rèn)知障礙等不良事件發(fā)生[19]，從而增加老年人衰弱風(fēng)險(xiǎn)[20]?；诖耍狙芯空J(rèn)為營養(yǎng)可能是通過影響老年人的ADL從而引發(fā)衰弱。通過查找現(xiàn)有研究，對于衰弱的中介作用主要從營養(yǎng)不良[21]、抑郁[22]等方面進(jìn)行展開，缺少探討ADL在營養(yǎng)與衰弱間發(fā)揮中介作用的研究，而營養(yǎng)、ADL、衰弱三者之間存在一定相互作用關(guān)系。因此，本研究在營養(yǎng)狀況可影響衰弱發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)上探討ADL是否可作為中介因素影響兩者，以期幫助養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理者和/或護(hù)理工作者更加全面、針對性地制定機(jī)構(gòu)老年人衰弱管理方案，為預(yù)防和改善衰弱提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 研究人員采用便利抽樣方法于2019年9月—2019年12月共選取了成都市8家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為調(diào)研點(diǎn)，選取符合標(biāo)準(zhǔn)的436名老年人進(jìn)行資料收集。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合衰弱診斷標(biāo)準(zhǔn)，得分≥1分；②年齡≥60歲；③能夠正確理解并主動(dòng)配合；④入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)長≥1個(gè)月；⑤取得知情同意后自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有視聽力障礙及認(rèn)知障礙者，或因嚴(yán)重軀體疾病無法參與者；②同時(shí)參與其他影響本研究結(jié)果的試驗(yàn)干預(yù)者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般情況評估 本研究采用研究者自行設(shè)計(jì)的一般情況調(diào)查表收集養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人人口社會學(xué)資料，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、人均月收入、入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)間、患慢性病種類。

1.2.1.2 營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評估 采用美國Rubenstein等[23]于2001年制定的微型營養(yǎng)評估量表(Mini-Nutritional Assessment Short Form,MNA-SF)進(jìn)行評估。該量表包含6項(xiàng)條目，評定內(nèi)容：①近3個(gè)月膳食攝入改變情況(2分)；②近3個(gè)月體重下降情況(3分)；③活動(dòng)能力(2分)；④近3個(gè)月心理創(chuàng)傷或急性疾病情況(2分)；⑤神經(jīng)心理問題(2分)；⑥體質(zhì)指數(shù)(3分)。總分為14分，得分越高表明營養(yǎng)狀況越好，11分以下表明可能存在營養(yǎng)不良。國內(nèi)研究證實(shí)，該量表靈敏度為85.7%，特異度為96.0%，準(zhǔn)確性為87.5%，相關(guān)系數(shù)為0.933，對老年人營養(yǎng)狀態(tài)評價(jià)具備可靠性[24]。

1.2.1.3 日常生活活動(dòng)能力評估 采用美國Lawton等[25]在1969年制定的日常生活活動(dòng)能力量表(Activity of Living Scale,ADLs)進(jìn)行評估。該量表包含軀體生活自理能力(Physical Self-maintenance Scale,PSMS)和工具性日常生活能力(Instrumental Activities of Daily Living,IADL)兩部分，共有14項(xiàng)條目，評分范圍為14～56分，評分越高，ADL受損越嚴(yán)重，得分>16分評定為功能受損。國內(nèi)研究指出，ADL量表內(nèi)部一致性信度為0.966，結(jié)構(gòu)效度中累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為85.549%，信效度較好[26]。

1.2.1.4 衰弱評估 采用美國學(xué)者Fried等[27]于2001年提出的衰弱表型(Frailty Phenotype,FP)進(jìn)行評估，共有5項(xiàng)條目，評定內(nèi)容為無意識體重降低、自訴疲憊、握力降低、步行速度減慢和低體力活動(dòng)。得分越高表明衰弱狀態(tài)越嚴(yán)重，0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，3～5分為衰弱。

1.2.2 調(diào)查方法 招募在讀護(hù)理研究生為調(diào)查人員，接受調(diào)查問卷內(nèi)容和實(shí)地調(diào)查演習(xí)的培訓(xùn)后，收集符合標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的真實(shí)信息。調(diào)查前調(diào)查人員向研究對象詳細(xì)介紹本研究的相關(guān)事項(xiàng)，制定統(tǒng)一測量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行資料收集。調(diào)查過程中向老年人耐心溝通和解釋，保證老年人正確理解問題。調(diào)查結(jié)束后核對數(shù)據(jù)，確保完整性和正確性，及時(shí)完善遺漏處。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用頻數(shù)、百分比、中位數(shù)(四分位數(shù)間距)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；采用Spearman相關(guān)分析、回歸分析、Bootstrap檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷。

2 結(jié)果

2.1 研究對象特征 本研究436名養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人年齡63～100歲，中位數(shù)85(81,89)歲，其中80歲及以上者占45.9%，多為高齡老年人；營養(yǎng)狀況得分2～19分，中位數(shù)12(11,13)分；ADL得分14～56分，中位數(shù)21.5(16,30)分；衰弱得分1～5分，中位數(shù)3(2,4)分。研究對象其他特征見表1。

表1 研究對象特征(n=436)

2.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營養(yǎng)、ADL與衰弱得分的相關(guān)性分析 采用Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營養(yǎng)得分分別與ADL、衰弱得分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.341,r=-0.335,P<0.05)，ADL得分與衰弱得分呈正相關(guān)(r=0.416,P<0.05)。結(jié)果見表2。

表2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營養(yǎng)狀態(tài)、ADL及衰弱得分的Spearman相關(guān)分析(r值)

2.3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人ADL的中介效應(yīng)分析 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的營養(yǎng)、ADL與衰弱的相關(guān)關(guān)系均顯著，符合中介效應(yīng)分析的前提。采用溫忠麟等[28]提出的中介效應(yīng)檢驗(yàn)程序，對年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、人均月收入、入住機(jī)構(gòu)時(shí)長、患慢性病種類進(jìn)行控制后，依次檢驗(yàn)回歸系數(shù)。第一步，以營養(yǎng)為自變量，衰弱為因變量建立回歸方程1，標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)(β值)為-0.266(P<0.001)，可解釋因變量22.8%的變異，表明營養(yǎng)得分可以負(fù)向預(yù)測衰弱得分。第二步，以營養(yǎng)為自變量，ADL為因變量建立回歸方程2，標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為-0.289(P<0.001)，可解釋因變量26.8%的變異，表明營養(yǎng)得分可負(fù)向預(yù)測ADL得分。第三步，以營養(yǎng)和ADL為自變量，衰弱為因變量建立回歸方程3，營養(yǎng)和ADL對衰弱的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)分別為-0.188和0.269(均P<0.001)，可聯(lián)合解釋因變量28.1%的變異，表明營養(yǎng)得分與ADL得分分別對衰弱得分的負(fù)向與正向預(yù)測作用顯著。方程3在引入ADL變量后，營養(yǎng)得分對衰弱得分的預(yù)測作用依然顯著，且對預(yù)測衰弱得分的解釋率增加了5.3%，營養(yǎng)對衰弱的回歸系數(shù)由原來的-0.266降至-0.188，說明對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人而言，ADL在營養(yǎng)與衰弱間起部分中介作用，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的29.2%(計(jì)算方法為：0.289×0.269/0.266)。結(jié)果見表3、表4、圖1。進(jìn)一步采用Bootstrap檢驗(yàn)進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)，Bootstrap法檢驗(yàn)結(jié)果顯示，總效應(yīng)(-0.176，-0.094)、直接效應(yīng)(-0.141，-0.049)、中介效應(yīng)(-0.063，-0.022)的95%置信區(qū)間均不包含0，表明營養(yǎng)不但可直接預(yù)測衰弱，而且能通過ADL的中介效應(yīng)來預(yù)測衰弱。本研究中直接效應(yīng)(-0.095)和中介效應(yīng)(-0.039)的效應(yīng)值分別占總效應(yīng)值(-0.134)的70.8%和29.2%。結(jié)果見表5。

表3 ADL的中介效應(yīng)分析

表4 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人ADL在營養(yǎng)與衰弱中的中介效應(yīng)的依次檢驗(yàn)

表5 總效應(yīng)、直接效應(yīng)及中介效應(yīng)分解表

① P<0.05。

3 討論

3.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱現(xiàn)狀 本次研究共調(diào)查436名養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人，年齡為63～100歲，平均年齡85歲，其中80歲及以上者占45.9%，多為高齡老年人，F(xiàn)P診斷結(jié)果顯示，衰弱前期老年人有183例，衰弱老年人有253例。本研究發(fā)現(xiàn)較衰弱前期老年人，衰弱老年人營養(yǎng)不良和ADL受損所占比例更高，與湯雯等[29]的研究結(jié)果相同。身體狀況越差、ADL受損的老年人發(fā)生衰弱的機(jī)會越大，與趙雅宜等[30]的研究結(jié)果一致。衰弱的程度越高，患多種慢性病的種類越多，原因可能為年齡增大，機(jī)體各個(gè)臟器功能衰退、抵抗力下降，容易遭受外界疾病因素侵襲，進(jìn)而引發(fā)多種疾病，提示醫(yī)護(hù)人員對老年人的營養(yǎng)和身體功能鍛煉應(yīng)給予更多關(guān)注。本研究結(jié)果顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營養(yǎng)、ADL與衰弱得分的相關(guān)分析結(jié)果顯示，營養(yǎng)得分與ADL、衰弱得分均呈負(fù)相關(guān)，與何艷等[31-32]的結(jié)論一致，表明當(dāng)MNA-SF得分明顯低于正常值時(shí)可能存在ADL受損和增加衰弱風(fēng)險(xiǎn)的情況。因此早期篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)可預(yù)防和改善衰弱狀況，提高ADL。ADL得分與衰弱得分呈正相關(guān)，與張?jiān)葡糩33]的研究結(jié)果一致，表明ADL障礙時(shí)活動(dòng)功能降低，更易引發(fā)衰弱。因此，應(yīng)盡可能安排老年人在日常進(jìn)行適當(dāng)體力活動(dòng)，以延緩衰弱的發(fā)生。

3.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人ADL在營養(yǎng)和衰弱間的中介作用 本研究中介效應(yīng)結(jié)果顯示，老年人營養(yǎng)是衰弱的重要預(yù)測變量，當(dāng)加入中介變量ADL后仍可顯著預(yù)測衰弱水平，在本研究中，方程3比方程1對衰弱得分解釋率增加了5.3%，表明營養(yǎng)對衰弱的影響中有部分是通過ADL產(chǎn)生的間接影響，提示醫(yī)療保健者不僅要關(guān)注老年人營養(yǎng)狀況，而且要注重提高ADL，從而延緩衰弱發(fā)生。研究證實(shí)，肌少癥是衰弱發(fā)生的核心因素[34]。兩者均存在肌肉功能受損與肌力衰退的生理特性[35]。營養(yǎng)對肌肉力量和質(zhì)量的干預(yù)，主要為蛋白質(zhì)和維生素D。有研究指出攝入蛋白質(zhì)可助于人體維持肌肉力量，預(yù)防老年人活動(dòng)障礙[36]。Park等[37]臨床研究證實(shí)每天攝入1.5 g/kg的蛋白質(zhì)可有效預(yù)防肌少癥和衰弱的發(fā)生。肌肉質(zhì)量的下降或改善與肌肉蛋白質(zhì)合成率和分解率相關(guān)，故通過補(bǔ)充蛋白質(zhì)或氨基酸，在提高肌肉蛋白質(zhì)的合成率的同時(shí)，降低蛋白質(zhì)的分解率，維持老年人的肌肉健康[38]。有研究表明維生素D作為骨骼肌重要的代謝因子，可預(yù)防骨骼肌減少癥的發(fā)生[39]。維生素D可參與鈣磷代謝和轉(zhuǎn)運(yùn)，抑制肌肉生長抑素的表達(dá)，防止肌變性，同時(shí)改善肌肉的收縮力度和保持肌力強(qiáng)度[40]。故當(dāng)老年人出現(xiàn)營養(yǎng)不良時(shí)，肌肉質(zhì)量和身體功能都會下降，危害生活質(zhì)量[41]。另外營養(yǎng)狀態(tài)較差，機(jī)體免疫功能隨之下降，疾病易感性增加。當(dāng)肌肉損害到一定程度，導(dǎo)致老年人日?；顒?dòng)量降低，而衰弱與體力活動(dòng)水平密切相關(guān)，或因多病共存共同作用下可能增加衰弱的風(fēng)險(xiǎn)，這與以往研究結(jié)論一致[42-44]。ADL作為營養(yǎng)和衰弱間的中介變量，對其積極干預(yù)尤為重要。本研究主要從以下3方面對老年人ADL進(jìn)行干預(yù)以完善對衰弱的管理：①幫助醫(yī)療保健人員正確認(rèn)識到老年人因年齡增長，器官功能逐漸衰退，致使ADL功能障礙，從而會增加衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；②指導(dǎo)老年人制訂力所能及的日?；顒?dòng)鍛煉計(jì)劃，提高自身ADL；③鼓勵(lì)老年人在營養(yǎng)補(bǔ)充的同時(shí)，長期堅(jiān)持身體鍛煉，使其明白良好的ADL對自身健康具有重要價(jià)值。最終通過提高老年人ADL，做到有效干預(yù)衰弱的發(fā)生。

3.3 本研究的創(chuàng)新性和局限性 既往研究主要探討衰弱老年人的相關(guān)影響因素，但是對于營養(yǎng)通過ADL影響衰弱的機(jī)制分析研究較少。本研究針對成都市區(qū)內(nèi)8家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)共436名老年人進(jìn)行調(diào)查，樣本量充足，能在一定程度上代表成都市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱老年人的相關(guān)特征。本研究在控制其他影響衰弱變量的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了多個(gè)方程的構(gòu)建，客觀報(bào)道各效應(yīng)間的關(guān)系。本研究存在的不足：①受納入研究變量和研究類型限制，模型決定系數(shù)較小，表明中介模型的普適性待進(jìn)一步驗(yàn)證，下一步研究可進(jìn)行縱向研究以觀察營養(yǎng)、ADL和衰弱之間的變化；②主要研究了衰弱前期和衰弱的老年人，下一步研究可以探討不同衰弱狀態(tài)老年人和正常老年人間的關(guān)系，并可加入ADL的影響因素分析，進(jìn)而提高老年人整體生存質(zhì)量。

綜上所述，ADL在營養(yǎng)和衰弱間具有中介作用，醫(yī)療保健者要注重老年人營養(yǎng)攝入，鼓勵(lì)其堅(jiān)持長期適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)鍛煉，以達(dá)到強(qiáng)健體質(zhì)的目的，從而改善衰弱狀況。