早發(fā)性卵巢功能不全促排卵用藥的研究進(jìn)展

邵娟雨，紀(jì)亞忠

1 早發(fā)性卵巢功能不全的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

早發(fā)性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency，POI)是指女性在40歲以前出現(xiàn)卵巢功能減退的臨床綜合征[1]。目前發(fā)病率國(guó)際上無(wú)明確數(shù)據(jù)，英國(guó)一項(xiàng)關(guān)于人群發(fā)病的研究顯示，POI的發(fā)病率高達(dá)7%。2016年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)年會(huì)發(fā)表的臨床指南和2017年發(fā)表的《早發(fā)性卵巢功能不全的臨床診療中國(guó)專家共識(shí)》均提出:“年齡<40歲的卵巢功能喪失，高促性腺激素性閉經(jīng)，包括原發(fā)和繼發(fā)性閉經(jīng)。月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)>4個(gè)月，間隔4周的2次卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)檢測(cè)均>25 IU/L”即可診斷為POI[2]。

相較于POI，卵巢低反應(yīng)(poor ovarian response,POR)在診斷及定義上與之相似，且許多POI患者的卵巢反應(yīng)性也會(huì)下降；但POR則更強(qiáng)調(diào)輔助生殖技術(shù)中患者卵巢對(duì)于促排卵藥物的反應(yīng)性降低[3]。歐洲人類生殖和胚胎學(xué)會(huì)于2011年提出了Bologna Criteria(博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)),這可以說(shuō)是世界范圍對(duì)于POR的第一次國(guó)際共識(shí)。博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定必須滿足以下3個(gè)條件中的兩條或以上才能被定義為POR：① 年齡≥40歲或存在POR的其他危險(xiǎn)因素；② 前次體外受精(in-virto fertilization，IVF)周期常規(guī)方案獲卵≤3個(gè)；③ 卵巢儲(chǔ)備下降：竇卵泡數(shù)(antral follicle count,AFC)<5～7個(gè)或抗苗勒氏管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)<0.5～1.1 ng/mL[4]。

2 早發(fā)性卵巢功能不全的病因?qū)W研究

POI的病因很多，包括遺傳性因素、感染或醫(yī)源性因素、自身免疫和代謝因素,后兩種也與遺傳因素相關(guān)[5]。

據(jù)目前研究，POI具有較高的家庭遺傳性，其發(fā)病呈現(xiàn)出多樣化遺傳方式的家族聚集性現(xiàn)象。Turner’s綜合征、脆性X綜合征等染色體異常的病因已經(jīng)明確，但仍有大量單基因、多基因異常等遺傳原因亟待研究。目前已經(jīng)明確的有關(guān)POI的基因包括以下幾種：與卵母細(xì)胞減數(shù)分裂與DNA損傷修復(fù)相關(guān)，如聯(lián)會(huì)復(fù)合中心組分蛋白 1(synaptonemal complex central element protein，SYCE1)、微小染色體維持蛋白8(minichromosome maintenance protein 8，MCM8)、MCM9等；與卵泡發(fā)育異常相關(guān)，如叉頭轉(zhuǎn)錄蛋白O亞族 3(forkhead box O transcription factor，F(xiàn)OXO3)、核受體亞家族5組A成員1(nuclearreceptor subfamily 5 group A member 1，NR5A1)等；與卵泡儲(chǔ)備變化相關(guān)，如叉頭盒蛋白L2(forkheadbox protein L2，F(xiàn)OXL2)、新生兒卵巢同源盒基因(newborn ovary homeobox Gene，NOBOX)、生長(zhǎng)分化因子9(growth differentiation factor 9，GDF9)等[6]。近年來(lái)，全外顯子組和全基因組測(cè)序廣泛用于臨床疾病的病因?qū)W篩查，發(fā)現(xiàn)了更多致病基因，對(duì)POI的遺傳學(xué)病因認(rèn)識(shí)也在不斷更新。一些單基因突變，包括X染色體上的基因，如骨形態(tài)發(fā)生蛋白15(mutations in bone morphogenic protein 15，BMP15)、孕酮受體膜成分1(progesterone receptor membrane component 1，PGRMC1)和脆性智力低下1號(hào)基因(fragile-X mental retardation 1，F(xiàn)MR1)；以及常染色體上的基因，如生殖系a因子基因(factor in the germline alpha，F(xiàn)IGLA)和雌激素受體1(estrogen receptor alpha，ESR1)，與POI的發(fā)病都呈正相關(guān)[7]。它們會(huì)影響卵泡發(fā)生發(fā)育的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括減少原始卵泡池?cái)?shù)量、加速卵泡閉鎖和凋亡、降低卵泡成熟速度及激素反應(yīng)程度等。 但由于POI的遺傳異質(zhì)性大，家系內(nèi)發(fā)病原因缺乏一致因素等，從而限制了病因?qū)W研究的臨床實(shí)用性。

另一類致病因素是醫(yī)源性因素，外科手術(shù)損傷會(huì)導(dǎo)致卵巢組織缺損或局部炎癥、卵巢血供下降、卵巢組織機(jī)械應(yīng)力變化；放療及化療則具有細(xì)胞毒性作用，直接損傷卵巢功能細(xì)胞DNA，誘導(dǎo)卵母細(xì)胞凋亡或破壞顆粒細(xì)胞功能[3]。感染因素包括流行性腮腺炎、水痘、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹、人類免疫缺陷病毒等病毒感染[8]。

部分POI病例與氧化應(yīng)激和自身免疫有關(guān)，目前已經(jīng)探明的Addison綜合征、自身免疫性多腺體綜合征、干燥綜合征等均有較大可能性使患者罹患POI。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)某些微量元素(Se，Zn和Cu)參與機(jī)體的激素調(diào)節(jié)和抗氧化防御機(jī)制，一旦平衡改變，就會(huì)導(dǎo)致大量活性氧(reactive oxygen species,ROS)的產(chǎn)生并影響免疫系統(tǒng)功能，自身免疫過(guò)激致使B細(xì)胞相關(guān)標(biāo)記(CD19)的高表達(dá)，從而增加自身免疫疾病患者POI的發(fā)病率[9]。

3 早發(fā)性卵巢功能不全既往傳統(tǒng)用藥

對(duì)于POI患者，臨床診治上最關(guān)鍵的是對(duì)其進(jìn)行早發(fā)現(xiàn)和早診斷，并做到早期干預(yù)。POI的治療主要包括激素替代治療(hormone replacement therapy，HRT)和輔助生殖治療。目前臨床上現(xiàn)使用較多的輔助用藥有生長(zhǎng)激素(growth hormone,GH)、雄激素，同時(shí)中西醫(yī)聯(lián)合用藥也逐漸成為優(yōu)先選擇。

3.1 生長(zhǎng)激素

GH是垂體前葉分泌的蛋白激素，在卵泡生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中協(xié)同其他甾體激素促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟。研究表明，GH可以通過(guò)增加卵泡刺激素受體(follicle stimulating hormone receptor,FSH-R)和黃體生成素受體(luteinizing hormone receptor,LH-R)的表達(dá)，提高顆粒細(xì)胞對(duì)促性腺激素刺激的反應(yīng)來(lái)促進(jìn)卵泡發(fā)育[10]。

Weall BM等[11]研究證實(shí)POI患者在接受GH治療后，體內(nèi)卵母細(xì)胞內(nèi)所含功能性線粒體有明顯增加，證實(shí)了GH能夠通過(guò)上調(diào)其自身受體和增強(qiáng)卵母細(xì)胞中線粒體活性，直接作用于卵母細(xì)胞從而提高女性的卵母細(xì)胞質(zhì)量。Tesarik J等[12]在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究中，評(píng)估接受卵巢刺激治療的高齡女性(>40歲)GH用藥的有效性，發(fā)現(xiàn)與安慰劑組相比，GH治療組雖然在獲得的卵母細(xì)胞數(shù)上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但其成熟卵泡中的卵泡液血清雌二醇濃度更高；結(jié)局證實(shí)GH治療組患者相對(duì)于安慰劑組有著較低的流產(chǎn)率和較高的分娩率和活產(chǎn)率。王雪梅等[13]在一項(xiàng)臨床研究中發(fā)現(xiàn)，在卵巢功能減退婦女的促排卵方案中全程添加GH，其臨床妊娠率(45.1% vs 30.4%)及胚胎種植率(26.8% vs 16.9%)均顯著高于對(duì)照組，提示促排卵過(guò)程中添加GH可以改善POI婦女的IVF-胚胎移植(embryo transfer，ET)結(jié)局。

如今，GH的臨床應(yīng)用已被大家普遍接受，臨床多從促排卵周期第1 d開(kāi)始予GH 4 IU/d注射至人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrop,hCG)日以改善卵巢反應(yīng)，但是多次注射GH給患者帶來(lái)了很多生理上的痛苦。為此，Choe S等[14]進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，用以評(píng)估持續(xù)釋放的GH用藥是否與分次用藥具有同樣的療效，研究結(jié)果證明兩者在結(jié)局上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上所述，GH對(duì)于POI患者的促排卵結(jié)局有益，持續(xù)性GH用藥在最低限度降低患者生理痛苦的同時(shí)，增加了妊娠成功率。故臨床建議在促排卵周期前的黃體中期、晚期及月經(jīng)期第2 d分別予20 mg GH緩釋劑治療以提高卵母細(xì)胞質(zhì)量,改善卵泡的募集和成熟。

3.2 弱雄激素制劑

另一類重要的藥物是雄激素,脫氫表雄酮(dehydroepiandrosterone，DHEA)是其中的代表性用藥。研究發(fā)現(xiàn)雄激素通過(guò)兩種機(jī)制促進(jìn)卵泡發(fā)育：① 通過(guò)誘導(dǎo)抗細(xì)胞凋亡微小RNA——miR-125b的表達(dá)來(lái)預(yù)防卵泡閉鎖；② 通過(guò)以轉(zhuǎn)錄非依賴性方式增加FSH-R水平來(lái)促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)[15]。近期一項(xiàng)Meta分析將POI女性組的雄激素水平與對(duì)照組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)POI女性的DHEA濃度、雄烯二酮水平較低；提示POI的婦女存在較高的低硫酸脫氫表雄酮和雄烯二酮濃度風(fēng)險(xiǎn)[16]。Barad D等[17]通過(guò)300多例卵巢功能減退女性的病例對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用DHEA補(bǔ)充劑預(yù)處理可提高卵泡的數(shù)量、質(zhì)量，增加受孕率。然而，Kara M等[18]在一項(xiàng)針對(duì)208例卵巢儲(chǔ)備減退女性的前瞻性對(duì)照實(shí)驗(yàn)中指出,DHEA補(bǔ)充劑不能提高卵巢功能減退女性的IVF成功率。

目前針對(duì)雄激素預(yù)處理的研究受限于樣本量小等客觀因素，現(xiàn)有證據(jù)尚且不能將其列為臨床常規(guī)用藥。但是由于DHEA治療的經(jīng)濟(jì)、便捷，且臨床使用無(wú)明顯不良反應(yīng)，其在POI女性的促排卵預(yù)處理中仍推薦應(yīng)用[19]。根據(jù)卵巢生理學(xué)和雄激素藥代動(dòng)力學(xué)，雄激素主要作用于卵泡發(fā)育的早期，因此最新臨床建議用量是在促排卵之前口服至少4月的DHEA(推薦用量為25 mg，3次/d)，以改善POI女性的卵泡成長(zhǎng)環(huán)境[20]。

3.3 中醫(yī)藥治療

臨床上半數(shù)以上的POI患者都接受過(guò)中醫(yī)藥治療，隨著近年來(lái)國(guó)家大力振興中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展,卵巢功能減退相關(guān)的中醫(yī)學(xué)研究有了長(zhǎng)足進(jìn)展，POI的中醫(yī)藥治療也得到了更多人的青睞。

中醫(yī)學(xué)早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)就已提出“早衰”一詞，至今已形成多類病因?qū)W說(shuō)，主要有“沖任學(xué)說(shuō)”、“天癸學(xué)說(shuō)”、“心-腎-子宮學(xué)說(shuō)”和“腎-天癸-沖任-胞宮軸學(xué)說(shuō)”，其中為大家普遍接受的觀點(diǎn)是因“腎精虛虧”、“脾虛肝郁”引起的腎-天癸-沖任-胞宮功能失調(diào)，這與西醫(yī)學(xué)“下丘腦-垂體-卵巢軸”的內(nèi)分泌理論不謀而合[21]。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特色，因POI病因涉及腎、肝、脾諸臟，不同醫(yī)家對(duì)證治分型雖各有見(jiàn)解，但大多認(rèn)為以腎虛為主，治療原則主要以補(bǔ)腎滋陰、溫陽(yáng)助腎、因勢(shì)利導(dǎo)、調(diào)理陰陽(yáng)為主；補(bǔ)腎活血方(基礎(chǔ)方:炙黃芪、菟絲子、黃精、山茱萸、熟地黃、山藥、白芍、益母草、當(dāng)歸、三七、香附、續(xù)斷)在臨床中應(yīng)用較多，研究提示補(bǔ)腎活血方藥對(duì)卵巢早衰有較好的治療效用，可以提升卵巢早衰患者的雌激素、FSH的水平,若聯(lián)合針灸則效用更佳[22-23]。王丹[24]在觀察滋腎活血方(熟地、枸杞、杜仲、山藥、山茱萸、當(dāng)歸、淫羊藿、丹參各、紫河車、桃仁、紅花、香附、甘草)聯(lián)合HRT治療卵巢早衰患者的研究中發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于單純中藥或西藥，中西醫(yī)聯(lián)合用藥可以進(jìn)一步改善卵巢微環(huán)境，提升激素水平，從而提高治療有效率。除中藥方劑之外，針灸、埋線、膏方、中藥保留灌腸等傳統(tǒng)治療也在逐步推廣中。

中醫(yī)講究“治未病”，“治未病”包括“未病先防”“既病防變”和“瘥后防復(fù)”3部分，重點(diǎn)皆在于“防”[25]。POI是卵巢功能逐漸衰退的過(guò)程，也是腎中精氣逐漸耗損的過(guò)程，腎中精氣損耗，則天癸無(wú)以養(yǎng)，胞宮失去溫煦，最終導(dǎo)致卵巢功能損害。因此，中醫(yī)提倡不但要在出現(xiàn)病癥時(shí)積極治療，更應(yīng)“防患于未然”。POI的防治關(guān)鍵在于在未病時(shí)注重卵巢功能的保養(yǎng)，一旦出現(xiàn)早衰征兆，應(yīng)行早期干預(yù)。

4 新發(fā)展用藥

4.1 抗氧化劑

抗氧化劑是一類重要輔助用藥，隨著藥物研究進(jìn)展，抗氧化劑的種類日益繁多，目前常用的抗氧化藥物包括輔酶Q10(coenzyme Q10，CoQ10)、維生素C、維生素E等。近年來(lái)，CoQ10作為主要的細(xì)胞內(nèi)抗氧化劑，在生殖領(lǐng)域的應(yīng)用越來(lái)越受到關(guān)注，它是一種內(nèi)源性抗氧化劑，在生物膜中普遍存在，主要作為線粒體內(nèi)膜中的質(zhì)子和電子載體發(fā)揮生物學(xué)功能[26]。2015年New SE等[27]研究發(fā)現(xiàn)隨著人和小鼠卵巢功能細(xì)胞的老化，多種CoQ合成酶的表達(dá)降低；而在老年小鼠模型中補(bǔ)充CoQ10能夠延遲其卵巢功能的衰老，并增加卵泡內(nèi)線粒體的活性度，最終獲得更多有發(fā)育潛力的卵母細(xì)胞。另有研究表明，人類卵母細(xì)胞受精的能力與卵丘細(xì)胞DNA斷裂有關(guān)。 Ben-Meir A[28]在一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)老年小鼠中卵母細(xì)胞的卵丘細(xì)胞數(shù)量較年輕小鼠明顯減少，且伴隨卵丘細(xì)胞內(nèi)線粒體呼吸池減少和葡萄糖攝取減少；而CoQ10補(bǔ)充劑能夠減輕這些衰老相關(guān)的表型。

在動(dòng)物研究上取得一定研究效果的還有褪黑素、白藜蘆醇、腐胺、生長(zhǎng)因子家族等。但是小鼠和女性之間存在預(yù)期壽命的數(shù)量級(jí)差異是一個(gè)不可忽視的問(wèn)題；相比較而言，在小鼠中使用CoQ10 12～16周的量相當(dāng)于在人類身上使用10年的量。因此，人體內(nèi)單獨(dú)的CoQ10等線粒體營(yíng)養(yǎng)素應(yīng)用是否能夠逆轉(zhuǎn)人類卵母細(xì)胞數(shù)十年環(huán)境暴露帶來(lái)的影響尚不明確[29]。這些新型抗氧化藥物從原理和機(jī)制上推測(cè)可能有效，但并無(wú)臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的證據(jù)支持；因此很難作為臨床常規(guī)用藥進(jìn)行推廣，只能作為營(yíng)養(yǎng)輔助品使用，一般建議可使用2～4個(gè)月以上[30]。

4.2 干細(xì)胞治療

近年來(lái)，間充質(zhì)干細(xì)胞應(yīng)用于POI婦女以促進(jìn)卵巢功能改善多有報(bào)道，國(guó)際上也有不少臨床研究的案例。干細(xì)胞通過(guò)其獨(dú)特的外泌體效應(yīng)，對(duì)卵巢和全身的免疫及氧化還原系統(tǒng)均有調(diào)節(jié)[31]。同時(shí)，間充質(zhì)干細(xì)胞移植作為一種新的治療卵巢損傷和卵巢衰老的方式，在動(dòng)物模型和卵巢早衰患者中都被證明是有效和安全的[32]。Takehara等[33]通過(guò)對(duì)環(huán)磷酰胺誘導(dǎo)的卵巢早衰大鼠動(dòng)物模型進(jìn)行脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞(adipose mesenchymal stem cells，ADMSCs)移植，證實(shí)了ADMSCs參與受損卵巢修復(fù)、誘導(dǎo)血管生成，同時(shí)增加卵巢中卵泡生長(zhǎng)數(shù)量。試驗(yàn)中大鼠中未出現(xiàn)畸形、腫瘤和死亡，證實(shí)局部ADMSCs移植具有一定修復(fù)作用和安全性。雖然干細(xì)胞治療的研究前景廣大，但由于其治療費(fèi)用昂貴，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，目前尚未應(yīng)用于臨床治療中。

5 總結(jié)與展望

POI是一種病因復(fù)雜、診治困難的疾病。我們需要對(duì)此類患者進(jìn)行早期診斷，并早期合理使用IVF-ET等輔助生殖技術(shù)，聯(lián)合西醫(yī)激素治療及中醫(yī)藥治療等多種手段，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的綜合治療，最大化地利用患者的生育能力，改善患者的生殖治療預(yù)后。同時(shí)，生育力保存、卵巢組織體外激活及干細(xì)胞療法等手段已經(jīng)試驗(yàn)性運(yùn)用并取得了一定的效果。相信在生殖醫(yī)學(xué)、遺傳學(xué)、免疫學(xué)等多學(xué)科的共同努力下，針對(duì)POI患者的生殖治療手段和綜合治療策略將會(huì)取得更多突破。