新冠疫情防控形勢(shì)下兩例輸入性瘧疾篩查與確診

王小梅 何戰(zhàn)英 吳文婷 梁志超 李 旭 任海林 王全意

(北京市疾病預(yù)防控制中心，北京市預(yù)防醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100013)

瘧疾是一種能夠嚴(yán)重危害人類健康的寄生蟲病，根據(jù)世界衛(wèi)生組織《2019年度瘧疾消除報(bào)告》，截至2018年底，全球受瘧疾威脅的人口仍達(dá)2.28億(WHO，2019)。2017年我國(guó)首次實(shí)現(xiàn)瘧疾無(wú)本地感染病例(豐俊等，2019；張麗等，2019)，北京市自2011年恢復(fù)瘧疾監(jiān)測(cè)工作以來(lái)，建立了規(guī)范完整的瘧疾監(jiān)測(cè)體系和實(shí)驗(yàn)室診斷流程，病例均來(lái)源于境外輸入，2018—2019年本實(shí)驗(yàn)室收到北京各醫(yī)療機(jī)構(gòu)送檢可疑樣本超過(guò)200例。瘧疾防控已是外防輸入階段，與當(dāng)前新冠肺炎疫情以境外輸入病例為主的情況疊加，加上兩種疾病均以發(fā)熱為前驅(qū)癥狀，在新冠肺炎疫情“外防輸入”形勢(shì)嚴(yán)峻的情況下，北京市瘧疾防控工作面臨很大挑戰(zhàn)，應(yīng)根據(jù)形勢(shì)對(duì)現(xiàn)有監(jiān)測(cè)和實(shí)驗(yàn)室診斷流程進(jìn)行調(diào)整。事實(shí)上，瘧疾的早期診斷不但對(duì)于疾病的預(yù)后非常關(guān)鍵，瘧疾(尤其是惡性瘧)患者漏檢或者延遲診斷可能對(duì)病例產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，后果不堪設(shè)想(吳凱等，2020)。另一方面，防護(hù)和處置不當(dāng)也可能造成瘧疾患者在就診的過(guò)程中感染新型冠狀病毒，醫(yī)務(wù)人員同樣也面臨很大的風(fēng)險(xiǎn)(鄒洋等，2020)。本文通過(guò)對(duì)新冠肺炎疫情防控期間2例瘧疾病例的確診延遲分析，提出在新冠肺炎疫情期間不能忽略瘧疾這一重要輸入性傳染病的防治。

1 材料與方法

1.1 病例資料

病例1，男，2019年入職后在非洲馬拉維從事基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)工作，在當(dāng)?shù)赜形孟x叮咬史。2020年2月22日出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、頭痛癥狀，2月24日出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，體溫39 ℃，診斷瘧疾。給予青蒿素治療5日，自覺(jué)癥狀明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)工后再次出現(xiàn)癥狀，口服藥效果不佳。3月11日乘機(jī)經(jīng)埃塞俄比亞轉(zhuǎn)機(jī)回北京，直接入北京傳染病?？漆t(yī)院就診，查血常規(guī)白細(xì)胞10.23×109/L,單核細(xì)胞0.85×109/L,紅細(xì)胞1.24×109/L,血紅蛋白44 g/L，血小板468×109/L，PCT 0.41 ng，CK 744 U/L，CRP 38.2 mg/L，重度貧血。入院檢測(cè)新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性，IgM、IgG抗體陽(yáng)性。給予輸血并進(jìn)行抗瘧藥物治療4 d。3月16日轉(zhuǎn)入普通傳染病房，查血未見(jiàn)瘧原蟲。3月20日北京市疾病預(yù)防控制中心寄生蟲病實(shí)驗(yàn)室收到全血樣本，血樣采集時(shí)間3月12日，已溶血。鏡檢涂片復(fù)核發(fā)現(xiàn)瘧原蟲，核酸檢測(cè)為惡性瘧陽(yáng)性，當(dāng)天即確定為瘧疾。

病例2，男，近2年長(zhǎng)期居住在尼日利亞，為境外返京人員。2020年10月31日到達(dá)北京后進(jìn)行集中隔離。11月2日2：00出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高40 ℃，11月3日在專業(yè)人員陪同下到達(dá)區(qū)二級(jí)醫(yī)院發(fā)熱門診就診，予退熱、補(bǔ)液治療后體溫下降。11月5日體溫38 ℃，無(wú)寒戰(zhàn)、大汗，再次發(fā)熱門診就診。6日體溫在37 ℃波動(dòng)，7日體溫最高40.5 ℃，8日體溫正常，9日2:00體溫40.2 ℃。多次新冠肺炎血清抗體檢測(cè)IgG、IgM陰性，多次采集咽拭子、鼻拭子和痰，新冠肺炎核酸檢測(cè)均為陰性。11月9日、10日外周血涂片發(fā)現(xiàn)疑似瘧原蟲，10日紅細(xì)胞2.94×109/L，血紅蛋白84 g/L，胸部CT示雙肺各葉多發(fā)索條影，腹部CT及彩超提示脾大。11月11日采血送北京市疾病預(yù)防控制中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行瘧疾復(fù)核，結(jié)果顯示血涂片鏡檢檢出瘧原蟲、瘧原蟲核酸檢測(cè)陽(yáng)性，當(dāng)日確定為惡性瘧。

1.2 血涂片鏡檢及熒光定量PCR檢測(cè)

瘧原蟲檢測(cè)方法依據(jù)《瘧疾的診斷(WS 259-2015)》及《瘧原蟲檢測(cè) 血涂片鏡檢法(WS/T 569-2017)》(中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，2015，2017)進(jìn)行，在樣本檢測(cè)過(guò)程中按照新冠肺炎樣本生物安全要求，有效避免樣本生物安全風(fēng)險(xiǎn)(李美等，2020)。

使用Qiagen公司的QIAamp DNA Blood Mini Kit試劑盒，按照說(shuō)明書操作步驟提取核酸，-80 ℃保存?zhèn)溆?。使用上海之江公司生產(chǎn)的惡性/間日/三日/卵型瘧原蟲核酸測(cè)定試劑盒(熒光定量PCR法)，擴(kuò)增條件：37 ℃ 2 min；94 ℃ 2 min；93 ℃ 15 s，60 ℃ 60 s，循環(huán)40次。單點(diǎn)熒光檢測(cè)在60 ℃。反應(yīng)體系為40 μL。

2 結(jié)果

2.1 病例診斷時(shí)限

病例1回京時(shí)正值北京市疫情防控早期，在國(guó)外已經(jīng)明確診斷為瘧疾且經(jīng)過(guò)青蒿素等藥物治療，但此病例血清新冠病毒抗體IgM和IgG陽(yáng)性，抗瘧治療4 d后經(jīng)專家會(huì)診排除新冠肺炎，從入院至實(shí)驗(yàn)室復(fù)核這一過(guò)程共計(jì)9 d，其中血涂片和核酸檢測(cè)僅用時(shí)1 d。

病例2則是在常態(tài)化防控期間抵京，集中隔離2 d后出現(xiàn)比較典型的間歇性發(fā)熱過(guò)程，9 d后出現(xiàn)貧血、脾大，血涂片出現(xiàn)瘧原蟲疑似陽(yáng)性。第10 d得到血涂片和核酸復(fù)核結(jié)果并確診為惡性瘧，從發(fā)病到確診用時(shí)9 d。

圖1 病例血涂片F(xiàn)ig.1 Case blood smear1.病例1厚血膜; 2.病例2厚血膜；3. 病例2薄血膜. ↑白細(xì)胞↑瘧原蟲.1. Thick film of case 1; 2. Thick film of case 2; 3.Thin film of case 2. ↑White blood cells; ↑Plasmodium.

2.2 病例治療

病例1在國(guó)外已經(jīng)確診瘧疾，入院時(shí)自述經(jīng)過(guò)治療，因其出現(xiàn)新冠病毒抗體陽(yáng)性無(wú)法立即排除新冠肺炎，加上疫情早期無(wú)法及時(shí)復(fù)核，臨床工作者根據(jù)患者自述、重度貧血、脾大、肝腎、心肌損害等癥狀及時(shí)治療，包括輸血和抗瘧治療，并未受到新冠肺炎疫情的影響。4 d后轉(zhuǎn)入瘧疾病區(qū)后繼續(xù)規(guī)范治療，預(yù)后良好。

病例2因反復(fù)高熱進(jìn)行退熱治療，又因與新冠肺炎臨床癥狀有相似之處，多次做了新冠病毒相關(guān)檢測(cè)，因北京為非瘧疾流行區(qū)忽略了瘧疾的可能性。直到開始懷疑瘧疾7 d后才開始診斷和治療，但此時(shí)患者已出現(xiàn)脾大、貧血等癥狀。專家會(huì)診并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室診斷確定瘧疾感染，同時(shí)建議繼續(xù)依據(jù)我國(guó)新冠肺炎診療方案中高風(fēng)險(xiǎn)國(guó)家歸國(guó)人員的要求，隔離觀察。病人于當(dāng)日轉(zhuǎn)至北京市傳染病?？漆t(yī)院進(jìn)行瘧疾治療。11月24日出院，預(yù)后良好。

圖2 病例熒光定量PCR擴(kuò)增曲線Fig.2 Fluorescence intensity of case 1 and case 21. 病例1擴(kuò)增曲線；2. 病例2擴(kuò)增曲線.1. Fluorescence intensity of case 1;2. Fluorescence intensity of case 2.

2.3 實(shí)驗(yàn)室診斷

瘧原蟲檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)為顯微鏡檢，可在半小時(shí)內(nèi)出具明確診斷，尤其厚、薄血膜檢測(cè)法的應(yīng)用是瘧疾診斷最快且有效的手段。

病例1收治入院后，進(jìn)行了血常規(guī)檢測(cè)和新冠病毒核酸、抗體檢測(cè)?？贵w結(jié)果陽(yáng)性使得患者入院采集到的全血樣本具有潛在危險(xiǎn)性，樣本送檢復(fù)核延遲，且醫(yī)院的初篩結(jié)果為陰性。從市疾病預(yù)防控制中心實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果中可以看出，入院采集樣本溶血比較嚴(yán)重，復(fù)核檢測(cè)鏡檢僅能依據(jù)厚血膜判斷瘧原蟲陽(yáng)性，無(wú)法確定型別，核酸檢測(cè)明確顯示為惡性瘧，Ct值為29.0。

病例2在考慮瘧疾后，醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行血涂片檢測(cè)(圖1)，發(fā)現(xiàn)疑似瘧原蟲。在復(fù)核檢測(cè)中，血涂片鏡檢瘧原蟲蟲密度較高，為15.7萬(wàn)個(gè)/μL；熒光定量PCR結(jié)果(圖2)為惡性瘧原蟲核酸陽(yáng)性，Ct值23.4。

3 討論

瘧疾嚴(yán)重危害人類健康，特別是惡性瘧發(fā)展非常迅速，極易引起昏迷、休克乃至死亡。新冠肺炎疫情期間，境外入境后閉環(huán)隔離管理14 d，與瘧疾潛伏期重合，期間出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，需要先按照新冠肺炎進(jìn)行排除診斷。北京市這2例輸入性瘧疾病例，就是在隔離期間發(fā)現(xiàn)和確診的，存在明確診斷時(shí)間延誤的問(wèn)題(中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，2017)。

日常瘧疾管理中，從確診到網(wǎng)報(bào)、完成流調(diào)應(yīng)在3 d內(nèi)完成。但對(duì)于病例從發(fā)病到確診的時(shí)限，由于多種因素影響，并沒(méi)有嚴(yán)格規(guī)定，確診時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)于病例來(lái)說(shuō)越兇險(xiǎn)。在多年的瘧疾防控工作中，北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)可疑瘧疾病例樣本的送檢最快當(dāng)天，最遲不超過(guò)7 d，因此確診時(shí)間可以控制在7 d以內(nèi)。但此次兩例瘧疾病例發(fā)生在新冠疫情防控期間，由于新冠病毒檢測(cè)樣本送檢不及時(shí)，從而導(dǎo)致確診延遲。

新冠肺炎的感染與發(fā)病，存在著復(fù)雜的感染—免疫學(xué)機(jī)理，瘧原蟲的感染與發(fā)病，也一直存在著“帶蟲免疫”機(jī)制。原蟲血癥出現(xiàn)后，血清中IgG、IGM、IgA水平明顯增高，這次出現(xiàn)的瘧疾病例1 2019-nCov Ig M、Ig G陽(yáng)性，如同類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等變態(tài)反應(yīng)病，其免疫學(xué)指標(biāo)假陽(yáng)性給確診增加了難度，因該病例按照新冠肺炎的疑似病例管理，其新冠肺炎的排除需要多種檢測(cè)方法數(shù)據(jù)支持。出于生物安全考慮(中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，2015)，樣本從生物安全等級(jí)高的區(qū)域轉(zhuǎn)運(yùn)到生物安全等級(jí)低的區(qū)域需要嚴(yán)格的消毒操作，樣本的保存條件不能有效保證，而樣本轉(zhuǎn)運(yùn)所需要的時(shí)間也已經(jīng)對(duì)樣本質(zhì)量造成影響。在疫情仍然緊張的階段，人員不足也是造成樣本送檢不及時(shí)的重要原因，綜上所述，該病例的血樣本送檢延遲，血涂片及PCR檢測(cè)推遲，最終導(dǎo)致病例一瘧疾的確診時(shí)限有所延誤。

病例2從瘧疾流行區(qū)回國(guó)，發(fā)熱呈周期性，中度貧血，影像學(xué)顯示脾大，為典型瘧疾癥狀。但發(fā)熱前期，貧血癥狀不明顯，且白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞正?；蛳陆?，與新冠肺炎第八版診療方案的臨床表現(xiàn)相似。由于國(guó)際范圍新冠肺炎疫情的蔓延，潛伏期超過(guò)14 d以及癥狀表現(xiàn)不明顯的新冠肺炎病例時(shí)有發(fā)現(xiàn)，病例2隔離觀察期間經(jīng)歷多次血常規(guī)檢測(cè)，咽拭子、鼻拭子、痰的新型冠狀病毒核酸檢測(cè)。在其發(fā)熱7 d后才進(jìn)行外周血涂片的檢測(cè)，是確診延遲的重要原因。確診前，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)主要是為了尋找發(fā)熱原因，對(duì)多種樣本進(jìn)行了多次新冠病毒核酸和抗體檢測(cè)，反映出檢測(cè)期間未考慮瘧疾，對(duì)瘧疾認(rèn)識(shí)不足。

傳染病有共同的發(fā)病機(jī)理和臨床表現(xiàn)，容易誤診。但也有其各自特異的病原學(xué)診斷，新冠肺炎是核酸檢測(cè)，瘧疾是顯微鏡檢。兩例瘧疾的確診和新冠肺炎的排除，就是依據(jù)病原學(xué)診斷。尤其是瘧原蟲顯微鏡檢，特別是目前推薦的厚薄血膜顯微鏡檢，操作簡(jiǎn)便費(fèi)用低廉，結(jié)果直觀可靠，檢出率高，可以有效避免延誤診斷，充分展示了病原學(xué)檢測(cè)在傳染病防控和治療中的卓越效能。

2017年我國(guó)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)本地“零感染”(豐俊等，2019)，對(duì)于北京這個(gè)非瘧疾流行省份的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如何加強(qiáng)臨床人員對(duì)于古老疾病的認(rèn)識(shí)是一個(gè)新的課題。在“發(fā)熱”條件下，瘧疾不會(huì)是醫(yī)生考慮的第一類疾病，是造成瘧疾診斷延誤的原因之一。既往工作中，曾有過(guò)瘧疾病例被當(dāng)做出血熱診療超過(guò)一個(gè)月的情況(另文發(fā)表)；也有非洲回國(guó)人員因發(fā)熱同時(shí)篩查寨卡、基孔肯雅熱、埃博拉、黃熱病等(李仁清等，2019)新發(fā)重大傳染病，最后診斷結(jié)果為瘧疾的情況。同為輸入性傳染病，新發(fā)突發(fā)疾病更容易引起重視(孫玉蘭等，2020)，而對(duì)于瘧疾，往往沒(méi)有足夠重視。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)血涂片制作及檢測(cè)多采用自動(dòng)化儀器，醫(yī)務(wù)人員對(duì)于顯微鏡檢這項(xiàng)同樣比較“古老”的技術(shù)有些生疏，不能準(zhǔn)確判斷顯微鏡下瘧原蟲的形態(tài)，尤其厚、薄血膜檢測(cè)法并未應(yīng)用到臨床檢測(cè)當(dāng)中，也是造成瘧疾診斷延誤的原因之一。每年的“4.26瘧疾宣傳日”并不足以提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)于瘧疾的認(rèn)識(shí)，國(guó)家疾控自2010年開展“全國(guó)寄生蟲病知識(shí)競(jìng)賽”，旨在提高對(duì)包括瘧疾在內(nèi)的寄生蟲病的認(rèn)識(shí)并保有相關(guān)疾病的檢測(cè)能力。開展教育宣傳及提高診療水平，是避免誤診的有效手段。

新冠肺炎疫情可能仍要持續(xù)一段時(shí)間，如何在新冠肺炎疫情常態(tài)化防控狀態(tài)中，加強(qiáng)瘧疾以及其他急性傳染病的早期診斷和治療，需要進(jìn)一步關(guān)注(朱國(guó)鼎等，2020)。因此，我們建議在新冠疫情防控形勢(shì)下，增加對(duì)于從瘧疾流行區(qū)入境的人群瘧疾篩查。