基于Neuman理論的護(hù)理干預(yù)在鼻咽癌放療患者中的應(yīng)用

張麗丹 陳梅蘭

鼻咽癌屬于頭頸部常見的惡性腫瘤，患者生理解剖位置特殊，常規(guī)放療治療效果并不理想，放療是目前治療鼻咽癌的常用手段，但放療會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種副反應(yīng)，如放射性皮炎、鼻黏膜及口腔黏膜潰瘍等，不僅加重患者軀體癥狀，而且會(huì)增加患者心理負(fù)擔(dān)及疾病不確定感，影響患者治療信心，降低患者生活質(zhì)量[1-2]。近年研究指出[3]，放療期間對(duì)患者實(shí)施有效的心理干預(yù)能有效緩解患者負(fù)性情緒，增強(qiáng)患者放療治療信心，促進(jìn)患者身心健康。傳統(tǒng)心理護(hù)理干預(yù)由責(zé)任護(hù)士采用口頭宣教，缺乏針對(duì)性，導(dǎo)致心理干預(yù)效果并不顯著[4]。Neuman理論認(rèn)為人屬于多維、整體的開放系統(tǒng)，不斷與外界應(yīng)激源產(chǎn)生互動(dòng)，并在互動(dòng)過程中建立自身防御體系，而這種防御體系難以維持自身系統(tǒng)平衡時(shí)則會(huì)產(chǎn)生一系列心理反應(yīng)[5]。因此，針對(duì)影響個(gè)體應(yīng)激源實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)能有效維持患者心理防御體系，從而提高患者心理應(yīng)對(duì)能力，減輕患者負(fù)性情緒。本研究探討基于Neuman理論的護(hù)理干預(yù)在鼻咽癌放療患者中的應(yīng)用效果，旨在減輕患者負(fù)性情緒，促使患者以積極的方式面對(duì)疾病，提高其生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年5月—2020年5月醫(yī)院收治的鼻咽癌放療患者96例，納入條件：患者經(jīng)病理組織學(xué)確診為鼻咽癌；符合放療治療指征；具備良好的溝通及認(rèn)知能力；對(duì)本次研究內(nèi)容知曉，并愿意配合。排除條件：合并其他惡性腫瘤；放療前接受過其他治療；入組前受過重大精神創(chuàng)傷，有過吸毒史或藥物濫用史。按照組間基本特征匹配的原則分為觀察組與對(duì)照組，每組48例。觀察組中男24例，女24例；年齡28～70歲，平均38.96±4.02歲；臨床病理分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期20例，Ⅲ期10例；學(xué)歷：初中及以下18例，高中/中專20例，大專及以上10例。對(duì)照組中男23例，女25例；年齡27～70歲，平均39.02±3.78歲；臨床病理分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期16例，Ⅲ期12例；學(xué)歷：初中及以下20例，高中/中專16例，大專及以上12例。兩組患者基線資料的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 放療期間行常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)，包括放療前告知患者放療治療原理，放射期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及相關(guān)不良反應(yīng)處理措施、放療期間飲食指導(dǎo)等。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于 Neuman 理論的護(hù)理，具體措施如下：

（1）確定基于Neuman 理論的護(hù)理干預(yù)模式：劃分為一級(jí)評(píng)估、二級(jí)預(yù)防、三級(jí)護(hù)理3個(gè)層次。①一級(jí)評(píng)估：通過查閱一般資料與患者及家屬溝通等方式，了解患者的受教育水平、當(dāng)前的生理狀態(tài)、心理健康程度、精神狀態(tài)等基本情況，并結(jié)合患者的實(shí)際表現(xiàn)與癥狀，將患者的情況劃分為適應(yīng)性及無效性反應(yīng)兩種。②二級(jí)預(yù)防：將患者的刺激反應(yīng)按照主要刺激反應(yīng)、固有刺激反應(yīng)和相關(guān)刺激反應(yīng)的分類進(jìn)行劃分并羅列出來，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。危害患者生命健康的生理性因素即為主要刺激反應(yīng)；放療所產(chǎn)生的疼痛感以及心理因素即為固有刺激反應(yīng)；患者的個(gè)人生活習(xí)慣與行為因素即為相關(guān)刺激反應(yīng)。③三級(jí)護(hù)理：以評(píng)估及預(yù)防分析結(jié)果為基礎(chǔ)，生成相應(yīng)的護(hù)理措施及方案，促進(jìn)無效性反應(yīng)向適應(yīng)性反應(yīng)的轉(zhuǎn)變。

（2）制訂基于Neuman 理論的護(hù)理內(nèi)容：①組織患者參加鼻咽癌相關(guān)的健康知識(shí)講座：在講座中，護(hù)士以圖文并茂的方式講解鼻咽癌放療的流程、方案，說明放療疼痛產(chǎn)生的機(jī)制，使患者對(duì)放療后產(chǎn)生的不良反應(yīng)提前做好心理準(zhǔn)備。②評(píng)估患者的心理狀態(tài) ：若焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估結(jié)果顯示患者存在焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，需要對(duì)其實(shí)施針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，使患者的情緒整體上保持一個(gè)平穩(wěn)的狀態(tài)。加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通，幫助患者建立正確的認(rèn)知及治療態(tài)度。③疼痛管理：放療會(huì)引起放射性皮炎，而皮膚破損會(huì)引起患者出現(xiàn)疼痛，輕度疼痛可使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥物治療；耐受能力較差或嚴(yán)重疼痛者，需要適量使用哌替啶或地佐辛等鎮(zhèn)痛藥物。④吞咽功能練習(xí)：指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練，包括對(duì)咽喉部、面部、舌部等部位進(jìn)行訓(xùn)練，以改善患者吞咽功能，避免患者由于吞咽障礙而拒絕飲食。⑤口腔護(hù)理：責(zé)任護(hù)士向患者講解口腔護(hù)理的目的及意義，囑咐患者每天選擇含氟牙膏清潔口腔，對(duì)于出現(xiàn)牙齦出血、口腔潰瘍患者給予消炎噴劑以促進(jìn)黏膜愈合。⑥營養(yǎng)指導(dǎo)：對(duì)于吞咽困難的患者指導(dǎo)其每餐額外口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑，每天3餐，以改善患者營養(yǎng)狀況。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）負(fù)性情緒：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）[6]、抑郁自評(píng)量表（SDS）[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)，SAS、SDS量表各有20個(gè)條目，每個(gè)條目按1～4分4級(jí)評(píng)分法評(píng)分，將20個(gè)條目評(píng)分相加即得總粗分，將總粗分乘以1.25后取整數(shù)部分即為標(biāo)準(zhǔn)分，滿分100分。SAS量表評(píng)分＞50分為焦慮 ；SDS量表評(píng)分＞53分為抑郁。分?jǐn)?shù)越高，表明焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。

（2）疾病不確定感：采用Mishel疾病不確定感量表[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括復(fù)雜性、疾病不明確性、疾病預(yù)后不可預(yù)測(cè)性、與疾病相關(guān)信息不一致性等4個(gè)維度共33個(gè)條目，每個(gè)條目按1～4分4級(jí)評(píng)分法評(píng)分，總分33～132分，分值越高提示患者疾病不確定感越明顯。

（3）應(yīng)對(duì)方式:采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問卷（MCMQ）[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，問卷包括屈服、回避、面對(duì)3個(gè)維度，維度評(píng)分越高提示患者越傾向采取該維度生活應(yīng)對(duì)方式。

（4）生活質(zhì)量：采用歐洲癌癥研究與治療組織癌癥患者生活質(zhì)量量表（EORTC QLQ- 30）[9]評(píng)估鼻咽癌放療患者生活質(zhì)量，量表包括角色認(rèn)同、軀體癥狀、情感體驗(yàn)、個(gè)人認(rèn)知、社交功能等5個(gè)維度，每個(gè)維度賦值0～100分，評(píng)分越高提示患者生活質(zhì)量越好。

1.4 評(píng)價(jià)方法

由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的兩名護(hù)士分別在患者入組當(dāng)天及干預(yù)3個(gè)月結(jié)束時(shí)，以現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查的方式獲取相關(guān)數(shù)據(jù)。調(diào)查前，由責(zé)任護(hù)士向患者講解本次調(diào)查目的及相關(guān)量表填寫方法，在患者完全明了后，向患者發(fā)出SAS量表、SDS量表、Mishel疾病不確定感量表、MCMQ問卷、EORTC QLQ- 30量表。本次共發(fā)放問卷100份，回收有效問卷96份。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05， 以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS、應(yīng)對(duì)方式評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS、回避、屈服及面對(duì)評(píng)分的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組患者SAS、SDS、回避、屈服評(píng)分低于對(duì)照組，面對(duì)評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS、應(yīng)對(duì)方式評(píng)分的比較（分）

2.2 兩組患者干預(yù)前后疾病不確定感評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者疾病不確定感評(píng)分的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組疾病不確定感總評(píng)分及相關(guān)維度（包括括復(fù)雜性、疾病不明確性、疾病預(yù)后不可預(yù)測(cè)性、與疾病相關(guān)信息不一致性）評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后疾病不確定感評(píng)分的比較（分）

2.3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組角色認(rèn)同、軀體癥狀、情感體驗(yàn)、個(gè)人認(rèn)知、社交功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分的比較（分）

3 討論

3.1 基于Neuman理論的護(hù)理干預(yù)對(duì)鼻咽癌放療患者負(fù)性情緒及應(yīng)對(duì)方式的影響

放療會(huì)導(dǎo)致鼻咽癌患者出現(xiàn)并發(fā)癥，增加患者心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁負(fù)性情緒[10]。負(fù)性情緒會(huì)導(dǎo)致患者治療信心下降，影響治療依從性。大部分鼻咽癌患者由于缺少對(duì)疾病的正確認(rèn)知，在治療期間會(huì)盲目的猜測(cè)自己的病情容易加重患者焦慮、抑郁情緒，影響患者身心健康[11]。近年研究指出[12]，提高護(hù)士對(duì)鼻咽癌放療患者心理健康的重視程度，有助于護(hù)士對(duì)患者采取針對(duì)性干預(yù)措施，從而改善患者負(fù)性情緒?；贜euman理論的護(hù)理干預(yù)以開放式系統(tǒng)模式為框架，由個(gè)體、壓力源、壓力反應(yīng)三個(gè)部分組成，這一模式可加強(qiáng)患者心理應(yīng)激防御能力，從而有助于患者以積極的方式應(yīng)對(duì)疾病[13]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者SAS、SDS、回避、屈服評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），面對(duì)評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），說明基于Neuman理論的護(hù)理干預(yù)可減輕鼻咽癌放療患者的負(fù)性情緒，促使患者以積極的方式應(yīng)對(duì)疾病。這是因?yàn)榛贜euman理論的護(hù)理干預(yù)能夠?yàn)榛颊呓?duì)疾病治療的正確認(rèn)知與態(tài)度，使患者不再盲目猜測(cè)病情，緩解抑郁和焦慮的情緒，增強(qiáng)患者治療信心，促使患者以積極的方式應(yīng)對(duì)疾病[14]。

3.2 基于Neuman理論的護(hù)理干預(yù)對(duì)鼻咽癌放療患者疾病不確定感的影響

由于大部分鼻咽癌患者對(duì)放療缺乏認(rèn)知，加之患者對(duì)癌癥普遍存在恐懼的情緒，導(dǎo)致患者治療信心不足，從而增加患者疾病不確定感[15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組疾病不確定感總評(píng)分及相關(guān)維度評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），說明基于Neuman理論的護(hù)理干預(yù)能有效減輕鼻咽癌放療患者疾病不確定感。究其原因，基于Neuman理論的護(hù)理干預(yù)關(guān)注患者內(nèi)心真實(shí)想法，分析引起鼻咽癌放療患者疾病不確定感的相關(guān)因素，并針對(duì)這些因素對(duì)患者實(shí)施心理健康指導(dǎo)，從而提高患者對(duì)放療的認(rèn)知，有助于緩解患者負(fù)性情緒，增加患者康復(fù)信心，減輕了患者的疾病不確定感[16]。

3.3 基于Neuman理論的護(hù)理干預(yù)對(duì)鼻咽癌放療患者生活質(zhì)量的影響

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者生活質(zhì)量總均分及相關(guān)維度評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），說明基于Neuman理論的護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)鼻咽癌放療患者身心健康。這是因?yàn)榛贜euman理論的護(hù)理干預(yù)從外在、特定、暫時(shí)多角度對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，使患者有足夠的能力應(yīng)對(duì)應(yīng)激事件，轉(zhuǎn)變患者對(duì)應(yīng)激事件的看法，更好地應(yīng)對(duì)疾病，促進(jìn)患者身心健康，提高其生活質(zhì)量[17]。

4 小結(jié)

基于Neuman理論的護(hù)理干預(yù)能有效減輕鼻咽癌放療患者負(fù)性情緒及疾病不確定感，促使患者以積極的方式面對(duì)疾病，促進(jìn)患者身心健康，改善患者生活質(zhì)量。但本研究隨訪時(shí)間較短，關(guān)于基于Neuman理論的護(hù)理干預(yù)對(duì)鼻咽癌放療患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響在日后研究中還需要進(jìn)一步探討。