時(shí)機(jī)性敘事護(hù)理在首次確診原發(fā)性肝癌患者中的應(yīng)用

王培培 王雪梅

全球惡性腫瘤狀況報(bào)告（Globocan 2018）[1]指出，2018年全球范圍內(nèi)肝癌新發(fā)病例高達(dá)84.1萬(wàn)例，位居惡性腫瘤發(fā)病譜第6位，并且約46.6%的肝癌新發(fā)病例來(lái)自中國(guó)。國(guó)內(nèi)最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[2]表明，目前肝癌已成為我國(guó)第四位常見(jiàn)惡性腫瘤，以及第二位腫瘤致死病因，極大地危害著國(guó)民的身體健康。同時(shí)，原發(fā)性肝癌作為一種應(yīng)激性創(chuàng)傷事件，所引發(fā)的焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性情緒給患者尤其是首次確診患者帶來(lái)巨大心理危機(jī)，不利于疾病的預(yù)后，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，改善原發(fā)性肝癌患者的心理狀態(tài)成為醫(yī)學(xué)人文的關(guān)注熱點(diǎn)。敘事護(hù)理作為一種新型的護(hù)理干預(yù)方法，黃輝等[3]將其定義為：護(hù)理人員以幫助患者實(shí)現(xiàn)生活、疾病故事意義重構(gòu)為目的，通過(guò)對(duì)患者故事的傾聽(tīng)、吸收，找尋護(hù)理干預(yù)要點(diǎn)，進(jìn)而對(duì)患者采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施的臨床護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)。李爽[4]、龍緒星[5]的研究均表明，敘事護(hù)理在緩解患者負(fù)性情緒方面有著顯著成效。敘事護(hù)理的基礎(chǔ)是引導(dǎo)患者敘說(shuō)心中故事，選擇恰當(dāng)?shù)那腥霑r(shí)機(jī)有助于患者主動(dòng)敞開(kāi)心扉，充分宣泄內(nèi)心情感，同時(shí)，合適的時(shí)機(jī)也有助于患者訴說(shuō)內(nèi)容的真切細(xì)致。本文將時(shí)機(jī)性與敘事護(hù)理相結(jié)合，運(yùn)用到首次確診原發(fā)性肝癌患者的護(hù)理中，取得滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020年4—12月就診于醫(yī)院肝膽胰外科的首次確診為原發(fā)性肝癌的84例患者為研究對(duì)象。納入條件 ：首次確診為原發(fā)性肝癌；年齡18～65歲；溝通和表達(dá)無(wú)障礙；自愿參與并簽署知情同意書(shū)。排除條件：有精神障礙病史；有意識(shí)障礙；病情危重隨時(shí)危及生命。按照組間基本特征匹配的原則分為觀(guān)察組和對(duì)照組，各42例。觀(guān)察組中男22例，女20例；年齡29～64歲，平均54.67±5.62歲；臨床分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期14例，Ⅲ期18例。對(duì)照組中男21例，女21例；年齡30～65歲，平均52.49±5.17歲；臨床分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期16例，Ⅲ期17例。兩組患者性別、年齡、臨床分期的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組實(shí)施肝膽胰外科常規(guī)護(hù)理措施，內(nèi)容涵蓋疾病專(zhuān)科護(hù)理、心理指導(dǎo)、健康宣教及用藥護(hù)理等，觀(guān)察組在常規(guī)護(hù)理的前提下實(shí)施時(shí)機(jī)性敘事護(hù)理，主要內(nèi)容包括：

1.2.1 成立多學(xué)科協(xié)作的時(shí)機(jī)性敘事護(hù)理團(tuán)隊(duì) 以護(hù)士為主導(dǎo)的時(shí)機(jī)性敘事護(hù)理團(tuán)隊(duì)共13名成員，團(tuán)隊(duì)成員分工合作，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)事務(wù)的協(xié)調(diào)和管理，2名精神心理科醫(yī)師對(duì)敘事護(hù)理的概念、意義、方法、技巧等進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)；2名肝膽胰外科醫(yī)師分管患者的治療方案；持有心理咨詢(xún)師證書(shū)的3名護(hù)理人員實(shí)施時(shí)機(jī)性敘事護(hù)理；4名護(hù)理骨干收集整理患者一般人口學(xué)資料，并建立個(gè)人敘事護(hù)理檔案；1名護(hù)理研究生進(jìn)行數(shù)據(jù)收集及分析整理。

1.2.2 確定敘事護(hù)理的時(shí)機(jī)性關(guān)鍵詞 通過(guò)查閱大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，團(tuán)隊(duì)成員圍繞原發(fā)性肝癌患者確診后的心理變化階段及治療方案，概括出以下幾個(gè)時(shí)機(jī)性關(guān)鍵詞：癌癥首次確診尚未接受期；圍手術(shù)期；疼痛發(fā)作后緩解期；情緒波動(dòng)期；病情變化后生命體征平穩(wěn)期；放化療期；治療費(fèi)用不足期等。

1.2.3 制訂時(shí)機(jī)性敘事護(hù)理計(jì)劃 依據(jù)癌癥患者確診后的心理變化階段和原發(fā)性肝癌的治療時(shí)間，制訂時(shí)機(jī)性敘事護(hù)理的實(shí)施時(shí)間為4周，根據(jù)時(shí)機(jī)性關(guān)鍵詞的出現(xiàn)頻率和時(shí)機(jī)，每周至少開(kāi)展敘事護(hù)理干預(yù)3次，每次持續(xù)30～40 min。對(duì)于出院的患者采用電話(huà)回訪(fǎng)或視頻聊天的途徑開(kāi)展院外延伸敘事護(hù)理。

1.2.4 開(kāi)展時(shí)機(jī)性敘事護(hù)理 時(shí)機(jī)性敘事護(hù)理的實(shí)施過(guò)程包括：

（1）引導(dǎo)敘事，外化問(wèn)題：敘事護(hù)理的起步是引導(dǎo)患者敘說(shuō)故事，團(tuán)隊(duì)成員以時(shí)機(jī)性關(guān)鍵詞為突破點(diǎn)來(lái)引導(dǎo)患者敘事，患者在敘事中重點(diǎn)訴說(shuō)事件的發(fā)生經(jīng)過(guò)，事件對(duì)自身的影響，有無(wú)負(fù)性情緒的出現(xiàn)，負(fù)性情緒的由來(lái)，患者自己對(duì)事件及負(fù)性情緒的看法和應(yīng)對(duì)方法等。護(hù)理人員通過(guò)傾聽(tīng)知曉事件和負(fù)性情緒的發(fā)生、發(fā)展歷程，并將與負(fù)性情緒相關(guān)的事件進(jìn)行形象命名，如將確診癌癥命名為“驚雷事件”，將反復(fù)發(fā)作的疼痛癥狀命名為“磨人的小妖精”，從而將注意力集中到如何應(yīng)對(duì)“驚雷事件”，以及如何制服“磨人的小妖精”上，將人與問(wèn)題分離，使問(wèn)題變得更加形象化、具體化。

（2）評(píng)價(jià)解構(gòu)敘事內(nèi)容：圍繞總結(jié)概括的外化問(wèn)題，根據(jù)患者的敘事材料，發(fā)掘相關(guān)的積極事件或者消極事件中的積極元素，如：面對(duì)1例首次確診的處于憤怒階段的癌癥患者，護(hù)士進(jìn)行引導(dǎo)：“發(fā)生驚雷事件后，哪些人給予了你幫助？”“你認(rèn)為什么事件比驚雷事件更讓人畏懼？”等。與此同時(shí)，在整理敘事內(nèi)容時(shí)，和患者共同探討消極事件和由消極事件引發(fā)的消極情緒形成的深層原因。

（3）敘事改寫(xiě)，正向反饋：護(hù)士將敘事事件進(jìn)行梳理后，篩選出積極事件及消極事件中的積極元素并運(yùn)用見(jiàn)證、遷移及聯(lián)結(jié)等方法給予強(qiáng)化，結(jié)合音樂(lè)、視頻、書(shū)籍等治療文件對(duì)患者進(jìn)行正向反饋，幫助患者重新構(gòu)建原有的敘事事件，認(rèn)知到一個(gè)更加積極完整的人生事件。如：劉叔叔因反復(fù)發(fā)作的疼痛出現(xiàn)極度的焦慮、煩躁，在對(duì)其開(kāi)展敘事護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士將敘事進(jìn)行梳理后，篩選出積極事件及消極事件中的積極元素并加以強(qiáng)化，如提問(wèn)：“你與磨人的小妖精斗爭(zhēng)時(shí)，你老伴一直緊緊握著你的手陪伴你鼓勵(lì)你，是不是很心疼你？”“你為什么會(huì)經(jīng)常將你的斗爭(zhēng)經(jīng)驗(yàn)與病友分享？”等。同時(shí)，護(hù)士還將劉叔叔兒子發(fā)布在網(wǎng)絡(luò)上贊揚(yáng)父親堅(jiān)強(qiáng)、勇敢地與病魔作斗爭(zhēng)的短視頻反復(fù)播放給他看。隨著敘事護(hù)理的不斷實(shí)施，劉叔叔對(duì)待疼痛的態(tài)度逐漸發(fā)生了改變。

（4）主題訪(fǎng)談，深化干預(yù)：敘事護(hù)理實(shí)施到第4周后，護(hù)士結(jié)合敘事過(guò)程中收集到的文件，進(jìn)一步運(yùn)用各種敘事技巧，把工作的重心放在引導(dǎo)患者自我表達(dá)、自我反思和借鑒經(jīng)驗(yàn)上，不斷修正患者的認(rèn)知行為，從而達(dá)到深化敘事護(hù)理效果的目的。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

（1）Zung焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分[6]： SAS是用于評(píng)定焦慮患者主觀(guān)癥狀的自評(píng)工具，SDS是用于評(píng)定抑郁患者主觀(guān)感受的自評(píng)工具，兩個(gè)量表在臨床上應(yīng)用范圍較廣泛。SAS、SDS量表均由20個(gè)條目組成，每個(gè)條目采用1～4分4級(jí)評(píng)分法，各條目評(píng)分相加可得到總粗分，總粗分乘以1.25后取整數(shù)部分可得到標(biāo)準(zhǔn)分，量表滿(mǎn)分為100分，評(píng)分越高，代表患者的焦慮或抑郁癥狀越明顯。兩組患者于確診癌癥當(dāng)天和敘事護(hù)理完成4周后分別填寫(xiě)SAS和SDS量表。

（2） 創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)定量表（PTGI）評(píng)分： 該量表由 Tedeschi[7]編制而成，用于測(cè)評(píng)經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件的個(gè)體發(fā)生的正性心理成長(zhǎng)，量表包括21個(gè)條目，共5個(gè)維度，分別是人際關(guān)系、新可能性、個(gè)人力量、精神改變和欣賞生活，每個(gè)條目采用Likert 6級(jí)評(píng)分法，總分越高，表明患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高。量表具有良好的信效度，在本研究中量表的 Cronbach’s α系數(shù)為0.843，各分量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.752～0.849。

（3）中文版癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表（EORTCQLQ-C30）評(píng)分：該量表由萬(wàn)崇華等[8]編譯而成，共30個(gè)條目，其中1～28條目為4級(jí)評(píng)分制，29～30條目為7級(jí)評(píng)分制。該量表涵蓋15個(gè)領(lǐng)域，分別為5個(gè)功能領(lǐng)域（軀體功能、情緒功能、角色功能、認(rèn)知功能及社會(huì)功能）、9個(gè)癥狀領(lǐng)域（疲勞、食欲喪失、疼痛、便秘、失眠、氣促、惡心與嘔吐、腹瀉及經(jīng)濟(jì)困難），以及1個(gè)總體健康狀況領(lǐng)域。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SAS和SDS評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS評(píng)分的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀(guān)察組患者SAS 、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS 和SDS評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患者干預(yù)前后PTGl評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者PTGI總評(píng)分及5個(gè)維度評(píng)分的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀(guān)察組患者PTGI總評(píng)分及5個(gè)維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后PTGI評(píng)分比較 （分）

2.3 兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)后，觀(guān)察組功能領(lǐng)域中軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；癥狀領(lǐng)域中氣促、疼痛、疲憊及便秘評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；總體健康狀況評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分）

續(xù)表

3 討論

3.1 敘事護(hù)理能夠緩解患者的焦慮和抑郁等負(fù)性情緒

中共中央、國(guó)務(wù)院于2016年發(fā)布的“健康中國(guó)2030”將促進(jìn)心理健康納入規(guī)劃綱要，指出要強(qiáng)化對(duì)焦慮、抑郁等常見(jiàn)精神疾病和心理行為問(wèn)題的治療力度，爭(zhēng)取到2030年，焦慮癥和抑郁癥的識(shí)別和干預(yù)水平得到顯著提升。焦慮、抑郁情緒在各種癌癥患者中發(fā)生率較高，但絕大多數(shù)臨床科室對(duì)焦慮、抑郁的干預(yù)方法，往往是站在高處以專(zhuān)家的身份“說(shuō)教式”的要求患者應(yīng)該這樣做，不應(yīng)該那樣做。這種干預(yù)方法只注重“填塞式”的宣教，忽視了患者的切身感受和與患者的溝通交流，很難發(fā)揮作用。敘事護(hù)理是通過(guò)敘事和患者一起摒棄以往的生活故事情節(jié)，重新?tīng)I(yíng)造嶄新的、有正性意義的事件的一種臨床護(hù)理措施。敘事護(hù)理是情感宣泄的出口，患者通過(guò)敘說(shuō)創(chuàng)傷事件，把過(guò)去、現(xiàn)在和將來(lái)銜接在一起，不僅能夠揭示患者身體層面的痛苦，更能顯示患者心理層面的困擾，從中表露出“身體-心理-社會(huì)-精神”4個(gè)層次的需求[9]。引導(dǎo)患者敘事是敘事護(hù)理的起點(diǎn)，也是敘事護(hù)理能否開(kāi)展的重要前提[3]。臨床上很多患者由于確診癌癥而產(chǎn)生抑郁、焦慮、自卑等負(fù)性情緒，他們往往壓抑自己內(nèi)心的真實(shí)情感，不愿向他人傾訴，或者想要傾訴卻找不到合適的時(shí)機(jī)和適合傾訴的對(duì)象。因此，敘事護(hù)理的實(shí)施選擇合適的時(shí)機(jī)至關(guān)重要。在大量查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，團(tuán)隊(duì)成員概括出：癌癥確診后尚未接受期；圍手術(shù)期；疼痛發(fā)作后緩解期；情緒波動(dòng)期；病情變化后生命體征平穩(wěn)期；放化療期；治療費(fèi)用不足等時(shí)機(jī)性關(guān)鍵詞，這些時(shí)機(jī)性關(guān)鍵詞不僅能夠起到“拋磚引玉”的效果，還能更真切細(xì)致的體會(huì)到患者內(nèi)心的波動(dòng)，挖掘深層次的閃光點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀(guān)察組患者SAS和SDS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與曾倩姣等[10]對(duì)食管癌化療患者實(shí)施敘事護(hù)理的研究結(jié)果一致。

3.2 敘事護(hù)理能夠提高肝癌患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平

創(chuàng)傷后成長(zhǎng)（PTG）主要是個(gè)體與創(chuàng)傷性事件對(duì)抗后所獲得的心理層面的正性成長(zhǎng)，其不僅指?jìng)€(gè)體心理狀態(tài)恢復(fù)甚至較好于創(chuàng)傷前，是個(gè)體于經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后重新建立的利于生存的積極信念[11]，其與焦慮、抑郁、內(nèi)心痛苦程度呈負(fù)相關(guān)[12]，與生活質(zhì)量呈正相關(guān)[13]。PTG的提出使學(xué)者們意識(shí)到，經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件的個(gè)體在承受創(chuàng)傷事件帶來(lái)的身心痛楚的同時(shí)，也在積極主動(dòng)發(fā)掘自我成長(zhǎng)的潛力，這種潛力有助于正性心理的發(fā)展。敘事護(hù)理強(qiáng)調(diào)的是患者敘事背后的積極體驗(yàn)，護(hù)理人員將敘事進(jìn)行梳理后，篩選出積極事件及消極事件中的積極元素給予患者正向反饋，幫助患者重新構(gòu)建原有的認(rèn)知事件，強(qiáng)調(diào)引導(dǎo)患者樹(shù)立正確積極樂(lè)觀(guān)的疾病觀(guān)、生活觀(guān)，充分激發(fā)患者自我成長(zhǎng)和自我恢復(fù)的潛力。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者PTGI總分及各維度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明時(shí)機(jī)性敘事護(hù)理能夠從人際關(guān)系、新可能性、個(gè)人力量、精神改變和欣賞生活層面顯著提高原發(fā)性肝癌患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平。

3.3 敘事護(hù)理能夠改善患者的生活質(zhì)量

本研究結(jié)果表明，干預(yù)后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較，觀(guān)察組功能領(lǐng)域中各項(xiàng)指標(biāo)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀(guān)察組癥狀領(lǐng)域中疲憊、疼痛、氣促、便秘指標(biāo)評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀(guān)察組總體健康狀況評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。癌癥患者因機(jī)體功能發(fā)生變化，可能會(huì)引起一系列的情感功能、角色功能、社交能力及認(rèn)知功能發(fā)生紊亂，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[14]。敘事護(hù)理通過(guò)敘事后的正向反饋，引導(dǎo)患者發(fā)掘自己工作生活中的價(jià)值和意義，肯定了自我的成就與重要性，并鼓勵(lì)患者展現(xiàn)自我價(jià)值，可通過(guò)幫助他人而獲得自信和滿(mǎn)足，重新樹(shù)立對(duì)抗疾病的信念，提高了其角色功能和社會(huì)功能。原發(fā)性肝癌患者由于疾病本身癥狀和治療的副作用產(chǎn)生的軀體癥狀及其引發(fā)的焦慮和抑郁情緒，會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，同時(shí)，低水平的生活質(zhì)量很大程度上也會(huì)增加患者的軀體癥狀及焦慮抑郁情緒，進(jìn)而形成惡性循環(huán)，使患者飽受身體和心理的雙重煎熬。Ferdousi等[15]研究發(fā)現(xiàn)，患者的焦慮、抑郁情緒往往會(huì)與疼痛共存，并增加疼痛的敏感性。研究表明，焦慮、抑郁情緒是引起癌癥患者生活質(zhì)量下降的重要因素之一[16]。李小梅等[17]指出，癌癥引發(fā)的疼痛在降低患者生活質(zhì)量的同時(shí)，也是導(dǎo)致患者焦慮和抑郁的主因。在對(duì)原發(fā)性肝癌患者實(shí)施時(shí)機(jī)性敘事護(hù)理的過(guò)程中，患者自身的積極特質(zhì)與潛力得到調(diào)動(dòng)，可以通過(guò)改善能夠緩解疼痛的心理因素來(lái)減輕患者的焦慮和抑郁情緒，同時(shí)結(jié)合能夠緩解患者焦慮和抑郁情緒的干預(yù)措施來(lái)降低患者對(duì)疼痛的敏感性，從而提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，時(shí)機(jī)性敘事護(hù)理作為一種全新理念的護(hù)理干預(yù)方法，能夠有效改善患者的焦慮、抑郁情緒，提高患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平，改善患者的生活質(zhì)量。但目前敘事護(hù)理在我國(guó)的理論研究和臨床實(shí)踐尚處于起步階段，缺乏具體可操作的敘事技巧和規(guī)范成熟的敘事護(hù)理管理模式，如何將敘事護(hù)理在護(hù)理領(lǐng)域中發(fā)展成為一項(xiàng)完善的技術(shù)，尚需不斷地探索和改進(jìn)。