剪切波彈性成像預測乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價值

陳思思 于粒粒 黃薪儒 譚雪艷 岳文勝

近年來，乳腺癌發(fā)病率呈上升趨勢，占女性癌癥患者的30%［1-2］。前哨淋巴結(jié)是癌細胞在淋巴引流中遇到的第一個或一組淋巴結(jié)，腫瘤通過前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至其他淋巴結(jié)，前哨淋巴結(jié)對乳腺癌的分期、治療及預后均有重要的影響。已有研究［3］證實經(jīng)皮超聲造影可作為定位前哨淋巴結(jié)并初步判定其性質(zhì)的方法，但超聲造影的灌注模式存在部分轉(zhuǎn)移性與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)征象重疊。剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）通過實時定量獲取組織硬度信息［4］，從而鑒別淋巴結(jié)的良惡性［5］。目前關(guān)于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)SWE聲像圖特征的研究較少，本研究旨在探討SWE預測乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2020年4～10月我院經(jīng)病理證實的乳腺癌女性患者70例，年齡27～87歲，平均（50.97±11.12）歲。均為初診，共計前哨淋巴結(jié)70枚，乳腺癌病灶多位于外上象限。分為轉(zhuǎn)移組33例和未轉(zhuǎn)移組37例。均為單側(cè)發(fā)病、單一病灶。排除標準：①資料不完整、超聲圖像質(zhì)量差；②既往有乳腺腫瘤病史；③入院前行放療和（或）化療；④患有其他可能導致腋窩淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)異常的疾?。ㄈ缌馨土?、結(jié)核）；⑤對超聲造影劑過敏。兩組年齡、病灶位置比較差異均無統(tǒng)計學意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器與試劑：使用法國聲科Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，SL10-4探頭，頻率4～10 MHz；SL15-4探頭，頻率4～15 MHz。造影劑使用SonVue（意大利博萊科公司），使用前加入生理鹽水5.0 ml充分振蕩混勻制成微泡混懸液備用。

2.方法：患者取仰臥位，患側(cè)手臂上舉置于頭側(cè)且外旋外展充分暴露腋窩，應(yīng)用SL10-4探頭對患者行經(jīng)皮前哨淋巴結(jié)超聲造影。于患側(cè)3、6、9、12點鐘方向乳暈旁皮下分別注入0.6 ml制備好的微泡混懸液，輔以輕微按摩幫助造影劑沿淋巴管流動，雙幅圖像對比觀察顯影情況，標記淋巴管引流方向和前哨淋巴結(jié)體表投影位置。然后將SL15-4探頭輕放于前哨淋巴結(jié)體表投影位置，選擇淋巴結(jié)最大縱切面，保持探頭靜止，切換至SWE模式，囑患者屏氣數(shù)秒，待取樣框內(nèi)顏色充填良好獲取穩(wěn)定的彈性圖像后凍結(jié)圖像。然后進行SWE視覺模式分類，選擇Q-BOX trace手動描記前哨淋巴結(jié)得到彈性模量參數(shù)，包括：彈性模量最大值（Emax）、最小值（Emin）、平均值（Emin）及彌散度（SD）。評估完畢后對前哨淋巴結(jié)行超聲引導下粗針穿刺活檢，以病理結(jié)果為標準，分析乳腺癌轉(zhuǎn)移性前哨淋巴結(jié)的聲像圖特點。所有操作均由同一經(jīng)驗豐富且長期從事淺表超聲診斷與介入穿刺的醫(yī)師完成，聲像圖由兩名醫(yī)師進行盲法判定，若有異議則由第三名高年資醫(yī)師參與評估。

3.分型標準：本研究結(jié)合文獻［6-8］，根據(jù)前哨淋巴結(jié)的SWE成像特點分為4種類型：Ⅰ型，淋巴結(jié)內(nèi)可見綠色條紋圖案或病變周圍顏色與病灶邊緣或內(nèi)部無明顯差異，呈均勻藍色；Ⅱ型，淋巴結(jié)周邊可見彩色區(qū)域，類似乳腺癌“硬環(huán)征”；Ⅲ型，淋巴結(jié)內(nèi)呈不同的彩色區(qū)域，周圍組織和病變本身硬度增加，即“多彩征”；Ⅳ型，淋巴結(jié)內(nèi)可見“充盈缺損”。Ⅳ型不進行QBOX trace手動描記法測量彈性模量參數(shù)。

三、統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS 23.0和Med Clac 19.1統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例或%表示，行χ2檢驗。以病理結(jié)果為金標準，繪制彈性模量值及SWE成像模式特點評估前哨淋巴結(jié)性質(zhì)的受試者工作特征（ROC）曲線，確定其截斷值，并計算診斷敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及曲線下面積。超聲指標與病理結(jié)果的一致性行Kappa檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、兩組前哨淋巴結(jié)定量參數(shù)比較

轉(zhuǎn)移組Emax、Emean、SD均大于非轉(zhuǎn)移組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），Emin小于非轉(zhuǎn)移組，但差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組前哨淋巴結(jié)彈性模量值比較（±s）

表1 兩組前哨淋巴結(jié)彈性模量值比較（±s）

Emax：彈性模量最大值；Emin：彈性模量最小值；Emean：彈性模量平均值；SD：彌散度

SD 9.98±6.43 4.62±5.91-3.487 0.001組別轉(zhuǎn)移組非轉(zhuǎn)移組t值P值Emean（kPa）19.53±12.55 12.06±6.96-2.835 0.007 Emin（kPa）3.74±4.65 5.24±4.07 1.388 0.170 Emax（kPa）57.86±35.41 26.78±27.43-3.852<0.001

二、兩組前哨淋巴結(jié)定性分型比較

轉(zhuǎn)移組前哨淋巴結(jié)彈性分型以Ⅱ型為主（13/33），非轉(zhuǎn)移組以Ⅰ型為主（36/37），兩組SWE彈性分型比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見圖1和表2。

表2 兩組前哨淋巴結(jié)彈性定性分型比較 例

圖1 轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組患者前哨淋巴結(jié)SWE圖像

三、ROC曲線分析

前哨淋巴結(jié)硬度定量測值Emax、Emin、SD的風險截斷值分別為>31.5 kPa、>9.6 kPa、>5.6，提示腫瘤轉(zhuǎn)移性前哨淋巴結(jié)的硬度較高；SWE定性分型的風險截斷值>1，考慮Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，其診斷敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、曲線下面積分別為81.8%、97.3%、96.4%、85.7%和0.902，均高于硬度定量測值的診斷效能，但僅與Emean的曲線下面積比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見圖2和表3。

表3 SWE對前哨淋巴結(jié)的診斷效能

圖2 SWE指標預測乳腺癌同側(cè)腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線圖

四、一致性檢驗

SWE定性分型、Emax、Emean、SD診斷前哨淋巴結(jié)與病理結(jié)果的一致性均較好（Ka ppa=0.798、0.647、0.344、0.617）。

討 論

腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是傳統(tǒng)乳腺癌治療的重要組成部分，但易發(fā)生麻木、疼痛、肩關(guān)節(jié)活動受限、上肢淋巴水腫等術(shù)后并發(fā)癥，導致患者生活質(zhì)量下降。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)是目前國內(nèi)外乳腺外科醫(yī)師探索的腋窩淋巴結(jié)手術(shù)管理辦法。靶向腋窩淋巴結(jié)清掃逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的手術(shù)方式，已成為乳腺癌外科治療的發(fā)展方向。其中精準定位前哨淋巴結(jié)并準確判斷其是否存在腫瘤轉(zhuǎn)移是實施并決定該手術(shù)成敗的關(guān)鍵。超聲引導下經(jīng)皮超聲造影對腋窩前哨淋巴結(jié)定位準確率可達94.67［9］，且通過其灌注模式可輔助初步判斷部分前哨淋巴結(jié)的良惡性。但由于解剖因素、疾病發(fā)展致淋巴管阻塞或破壞、淋巴功能減退、淋巴結(jié)炎性反應(yīng)、造影劑量不當?shù)仍颍瑢е虑吧诹馨徒Y(jié)造影劑不能充填或充填不佳，亟待新的方法提高判斷前哨淋巴結(jié)性質(zhì)的準確性。

SWE可以評估組織力學的改變，敏感地反映組織纖維化、炎癥和新生血管等疾病進程，克服了既往彈性成像技術(shù)重復性差、操作依賴性強等不足，能更為準確地評估靶器官硬度特性。本研究采用Q-BOX trace勾畫定量測量淋巴結(jié)硬度以真實反映整個前哨淋巴結(jié)的平均硬度，同時納入SD以反映前哨淋巴結(jié)的異質(zhì)程度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移組Emean、Emax、SD均明顯大于非轉(zhuǎn)移組（均P<0.05），表明發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)硬度較高，與既往研究［10］結(jié)果一致。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，Emax、Emean、SD分別為>31.5 kPa、>9.6 kPa、>5.6時，前哨淋巴結(jié)腫瘤轉(zhuǎn)移的風險較高，其對應(yīng)的ROC曲線下面積分別為0.842、0.713、0.827。

“硬環(huán)征”、“馬蹄征”、“多彩征”、“中央缺失”等SWE圖像特征對乳腺惡性病灶具有重要的預測價值［11-12］，但目前缺乏對乳腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)SWE圖像特征的研究。本研究采用SWE視覺模式定性分型，以期能夠簡單、直觀地預測前哨淋巴結(jié)的良惡性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)邊緣可觀察到特征性的局部彩色區(qū)域，呈“硬環(huán)征”。分析其機制可能為腫瘤細胞密度增加導致其硬度改變，癌細胞通常在早期通過輸入淋巴管侵襲前哨淋巴結(jié)的邊緣，浸潤間質(zhì)組織，促纖維結(jié)締組織增生導致間質(zhì)組織致密化，從而表現(xiàn)為“硬環(huán)征”。此后癌細胞擴散到髓質(zhì)竇和整個淋巴結(jié)，控制淋巴結(jié)并使包膜增厚，使之變形、組織硬度增加、應(yīng)變下降，故受侵淋巴結(jié)超聲造影表現(xiàn)為“多彩征”。當剪切波到達惡性病灶邊緣時可能發(fā)生能量衰減，同時癌細胞的生長特性如異質(zhì)性、壞死、炎癥也可能會阻礙剪切波在病變淋巴結(jié)的傳播，因此淋巴結(jié)內(nèi)可出現(xiàn)類似“充盈缺損”表現(xiàn)［11，13］。本研究中轉(zhuǎn)移性與非轉(zhuǎn)移性前哨淋巴結(jié)的SWE定性分型比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。其中非轉(zhuǎn)移性前哨淋巴結(jié)多表現(xiàn)為Ⅰ型，以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型擬診為轉(zhuǎn)移性前哨淋巴結(jié)，其診斷結(jié)果與病理結(jié)果的一致性較好（Kap pa=0.798），對應(yīng)的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、曲線下面積分別為81.8%、97.3%、96.4%、85.7%、0.902，均有較高的診斷效能。

本研究轉(zhuǎn)移組出現(xiàn)6例假陰性（定性分型均為Ⅰ型），分析原因可能是轉(zhuǎn)移灶并未使聲像圖發(fā)生肉眼可見的改變，加之均為中老年女性，體型偏胖、腋窩脂肪層厚、前哨淋巴結(jié)較小且位置深等，這些因素均可影響剪切波的傳播。

綜上所述，應(yīng)用SWE可以實時、便捷、無創(chuàng)地定性分析乳腺癌患者腋窩前哨淋巴結(jié)的圖像特點，定量獲取硬度信息，為前哨淋巴結(jié)性質(zhì)的鑒別提供新的檢測方法。但本研究樣本量較少，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的SWE聲像圖特征有待今后進一步歸納總結(jié)。