睪丸扭轉(zhuǎn)的術(shù)中逐步復(fù)位及患睪去留選擇

劉 杰，姜 博，寧 剛

(天津市第三中心醫(yī)院分院泌尿外科，天津 300250)

睪丸扭轉(zhuǎn)確切名稱為精索扭轉(zhuǎn)，是青少年陰囊急癥的常見原因之一，延誤診治或處理不當(dāng)將給青少年帶來較大的身心健康影響，盡早診斷、準(zhǔn)確和及時的治療十分重要。但在臨床診治過程中需要特別注意復(fù)位后缺血再灌注損傷和扭轉(zhuǎn)對健側(cè)睪丸的影響，以及對是否切除睪丸做出準(zhǔn)確的評估。我科自2002年11月至2017年12月共收治睪丸扭轉(zhuǎn)患者17例，報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料本組17例，就診時間為2002年11月至2017年12月，我院首診12例，由外院轉(zhuǎn)診至我院5例。年齡10～23歲，平均16歲，左側(cè)15例，右側(cè)2例，發(fā)病至確診時間6 h以內(nèi)2例，6～12 h 3例，12～24 h 2例，24～48 h 3例，48～72 h 4例，72 h以上3例。首診醫(yī)院(包括我院)誤診為急性睪丸炎3例，輸尿管結(jié)石2例，急性闌尾炎1例。彩色多普勒血流動態(tài)顯像檢查(color Doppler flow imaging，CDFI)除6 h以內(nèi)的2例，其余15例均顯示血流明顯減少或消失，其中10例提示睪丸腫大，內(nèi)部回聲不均。尿檢無重要陽性提示。血白細(xì)胞10例升高，5例正常。癥狀多為突然發(fā)生的一側(cè)睪丸持續(xù)性脹痛、陣發(fā)性加重，并可向腹股溝和下腹部放射，而有些患者則主訴腹痛、腰痛向陰囊放射，多數(shù)伴有惡心、嘔吐，2例在發(fā)病24 h后有低熱。體格檢查患側(cè)陰囊紅腫、壓痛，陰囊抬高試驗(yàn)(Prehn征)陰性，透光試驗(yàn)陰性。

1.2 手術(shù)方法17例患者均未試行手法復(fù)位而是在明確診斷或高度懷疑后直接手術(shù)探查。術(shù)中證實(shí)均為鞘膜內(nèi)型扭轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)180°～270° 4例，271°～360° 6例，361°～540° 5例，超過540° 2例。術(shù)中對于沒有明顯缺血壞死的睪丸予以逐步復(fù)位，方法是：≤360°的扭轉(zhuǎn)，先復(fù)位1/2，20 min后完全復(fù)位；>360°的，則先復(fù)位1/3，10 min后再復(fù)位1/3，再等待10 min后完全復(fù)位。復(fù)位后行睪丸固定術(shù)。對于是否切除睪丸很難把握者，則按照ARDA等[1]報道的方法，切開睪丸白膜至實(shí)質(zhì)，觀察滲血的時間，立即出現(xiàn)為Ⅰ級，10 min內(nèi)出現(xiàn)為Ⅱ級，10 min內(nèi)不出現(xiàn)為Ⅲ級。Ⅰ、Ⅱ級可考慮保留，Ⅲ級則切除。

1.3 隨訪及觀察指標(biāo)對所有患者均在術(shù)前紀(jì)錄扭轉(zhuǎn)時間，術(shù)中紀(jì)錄扭轉(zhuǎn)度數(shù)和睪丸缺血程度。出院后采用門診預(yù)約復(fù)查、家訪或電話方式隨訪，時間在術(shù)后1個月、3個月和1年，此后每年至少1次。只要不失訪，隨訪就一直進(jìn)行。隨訪項(xiàng)目包括患側(cè)睪丸是否萎縮及萎縮程度、有無再次扭轉(zhuǎn)、晨勃情況等。對于術(shù)后超過1年且年滿18歲的患者留取1～2次精液(間隔3～6個月)行常規(guī)檢查，以了解有無精液異常及程度。

2 結(jié) 果

本組17例，8例行睪丸切除術(shù)和健側(cè)睪丸固定術(shù)，9例行患側(cè)睪丸復(fù)位固定術(shù)和健側(cè)睪丸固定術(shù)，術(shù)后2例失訪，15例獲得1～15年隨訪。保留的9例患睪中萎縮5例，萎縮率與病程的關(guān)系：病程≤12 h，25%(1/4)；12～24 h，66.7%(2/3)；≥24 h，100%(2/2)。萎縮率與扭轉(zhuǎn)程度的關(guān)系：扭轉(zhuǎn)180°～270°，萎縮率為25%(1/4)；271°～360°為50%(1/2)，>360°為100%(3/3)，見表1。7例18歲以上患者獲得精液常規(guī)檢查結(jié)果，切除組3例，弱精子癥(a+b級精子<50%或a級精子<25%)1例(33.3%)，保留組4例，異常3例(75%)，其中少精子癥(平均精子密度<20×106個/mL或總數(shù)<40×106個/mL)2例，少精子癥+弱精子癥1例。

表1 保留患睪病例的相關(guān)資料和萎縮情況

3 討 論

睪丸扭轉(zhuǎn)是指精索扭轉(zhuǎn)后睪丸、附睪出現(xiàn)血運(yùn)障礙并發(fā)生一系列病生理改變的器質(zhì)性病變。好發(fā)于新生兒期和圍青春期。其發(fā)病原因?yàn)榍誓け趯釉诰鞯闹裹c(diǎn)過高、睪丸系膜過長、睪丸或附睪在鞘膜壁層內(nèi)完全游離，形成鐘擺畸形等。目前普遍認(rèn)為睪丸固有鞘膜囊的高位附著為主要因素[2]。睪丸扭轉(zhuǎn)好發(fā)于春冬季節(jié)，晝夜溫差大是重要的誘發(fā)因素[3]。潘峰等[4]統(tǒng)計(jì)國內(nèi)因睪丸扭轉(zhuǎn)引發(fā)的訴訟案中，首診誤診率高達(dá)85%。究其原因可能為非專科醫(yī)師對此病認(rèn)識不足，早期缺乏典型癥狀和體征，不少患者以惡心、嘔吐或腰腹痛就診，CDFI要么未做陰囊檢查，要么結(jié)論模棱兩可。特別是在經(jīng)過消炎、止痛、解痙等治療后癥狀有所減輕的情況下更容易造成病情好轉(zhuǎn)的假象，最終導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

本組病例術(shù)前均未試行手法復(fù)位，因?yàn)榕まD(zhuǎn)發(fā)生后，會不同程度地存在鞘膜積液和局部腫脹，操作上存在困難，而且手法復(fù)位有很大的盲目性，同時成功與否也與操作者的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。陳曉峰等[5]統(tǒng)計(jì)了38例鞘內(nèi)扭轉(zhuǎn)，發(fā)現(xiàn)扭轉(zhuǎn)的方向并不一致而且復(fù)位前無法判定。如果反方向復(fù)位，既增加損傷程度又延誤時間，并且即使復(fù)位成功也不能從根本上解決解剖學(xué)異常。故手法復(fù)位應(yīng)慎重選擇，除非發(fā)病時間短、能在超聲精索血管形態(tài)學(xué)監(jiān)視下進(jìn)行[6]，復(fù)位把握較大。

是否需要同時行對側(cè)睪丸固定，目前仍有不同看法，李驥等[7]研究認(rèn)為如果①健側(cè)睪丸鞘膜囊高位附著導(dǎo)致鞘膜囊內(nèi)精索較長，囊內(nèi)精索長度大于睪丸的長軸；②睪丸附著寬度小于睪丸長軸2/3時，滿足其中1項(xiàng)則必須行睪丸固定術(shù)，而在探查健側(cè)睪丸時，對于睪丸與鞘膜囊附著正常的則不需行睪丸固定術(shù)。但在臨床實(shí)踐中，仍傾向于預(yù)防性健側(cè)睪丸固定術(shù)。

大量研究表明睪丸扭轉(zhuǎn)后復(fù)位是一種典型的缺血再灌注損傷(ischemia-reperfusion injury,IRI)，2008年KUTIKOV等[8]提出睪丸扭轉(zhuǎn)復(fù)位后，對缺血時間較長的病例再灌注會導(dǎo)致水腫發(fā)生，而睪丸被缺乏彈性的白膜包圍，水腫在密閉空間會引起“睪丸內(nèi)隔室”壓力增加，從而使睪丸內(nèi)血流減少，出現(xiàn)再次缺血損傷。IRI可引起睪丸生殖細(xì)胞凋亡增加，導(dǎo)致睪丸萎縮和生殖功能低下，目前尚無有效的治療辦法。MORITOKI等[9]通過動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)睪丸復(fù)位后切開白膜并用睪丸鞘膜進(jìn)行修補(bǔ)的方法可降低水腫所致的睪丸內(nèi)壓力，但目前還沒有大樣本的臨床研究結(jié)論。王富軍等[10]報道右旋糖酐、罌粟堿、低分子肝素鈉聯(lián)合應(yīng)用可促進(jìn)扭轉(zhuǎn)后的血運(yùn)恢復(fù)，孫杰等[11]報告別嘌呤醇對改善睪丸扭轉(zhuǎn)損傷有治療意義。但到目前為止，尚無相關(guān)藥物應(yīng)用到患者身上的臨床試驗(yàn)。此外，睪丸扭轉(zhuǎn)還可導(dǎo)致健側(cè)睪丸和雙側(cè)附睪、輸精管功能障礙[12]。NGUYEN等[13]報告睪丸扭轉(zhuǎn)后健側(cè)睪丸血流降低，復(fù)位后雙側(cè)睪丸血流增加，認(rèn)為健側(cè)睪丸受損是由再灌注而非缺血所致。AK?ORA等[14]將大鼠睪丸扭轉(zhuǎn)720°，2 h后復(fù)位360°，20 min后再完全復(fù)位。這種逐步復(fù)位的方法，已證實(shí)可逐漸增加睪丸血流，減少自由基的產(chǎn)生，從而減輕睪丸受損程度，也就是“逐步再灌注”的概念。本組保留睪丸的9例均為2010年以后病例，術(shù)中均沒有立即完全復(fù)位，而是逐步復(fù)位，這樣操作能否減輕IRI所造成的損傷尚缺乏大樣本的臨床研究結(jié)果支持。睪丸萎縮是IRI引發(fā)的一系列不良反應(yīng)之一。朱再生等[15]報告病程>24 h或扭轉(zhuǎn)>540°，所有保留睪丸都會萎縮。李驥等[7]在一項(xiàng)回顧性研究中隨訪了11例保留睪丸的患者，有6例萎縮，萎縮率為54.5%。本組術(shù)后萎縮率為55.5%(5/9)，但因樣本量較小，相關(guān)文獻(xiàn)較少，尚未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和對比，故逐步復(fù)位和瞬間復(fù)位尚無比較性的研究結(jié)論。但可以肯定的是，有關(guān)這個問題的深入研究具有一定的臨床價值。

為了保留健側(cè)睪丸的功能和生育能力，應(yīng)復(fù)位和保留還是切除壞死的睪丸，至今仍存在爭議[16]。ZHU等[17]提出睪丸扭轉(zhuǎn)得以保留的關(guān)鍵因素包括睪丸扭轉(zhuǎn)的度數(shù)及搶救手術(shù)的早晚。張明艷等[18]提出扭轉(zhuǎn)<360°且<10 h的患者均應(yīng)行睪丸扭轉(zhuǎn)復(fù)位固定術(shù)；扭轉(zhuǎn)10～24 h或超過360°的睪丸復(fù)位存活的可能性尚存；扭轉(zhuǎn)>24 h者幾乎無存活可能，同時影響生精功能，應(yīng)行手術(shù)切除，不宜保留。而張志宏等[19]研究后認(rèn)為對睪丸扭轉(zhuǎn)時間超過24 h的患者進(jìn)行救治，仍可使部分患者的患側(cè)睪丸得以保留。不同于其他臟器，僅根據(jù)術(shù)中復(fù)位后睪丸的大體顏色和血運(yùn)情況決定取舍，常常會出現(xiàn)患睪日后萎縮并導(dǎo)致雙側(cè)睪丸功能異常。HENDERSON等[20]報道，青春發(fā)育期前的患者，保留睪丸并固定后，由于其缺乏成熟精子抗原產(chǎn)生的免疫反應(yīng)，成年后，仍有發(fā)育良好的對側(cè)睪丸和正常的生精功能，因此，對于已發(fā)育的患者，應(yīng)放寬切除的指征。而對于未發(fā)育的患者，由于保留的睪丸即使日后出現(xiàn)萎縮，外分泌功能喪失，也對健側(cè)睪丸影響較小，并且還可能保存部分分泌激素的功能，術(shù)中應(yīng)根據(jù)受損及血運(yùn)情況決定取舍，能保留的盡量保留。本組保留組3例精液異常均為患睪明顯萎縮且手術(shù)時已發(fā)育的青春期患者。

綜上所述，睪丸扭轉(zhuǎn)后能否保留，主要取決于扭轉(zhuǎn)程度和扭轉(zhuǎn)持續(xù)時間，手法復(fù)位可在發(fā)病早期謹(jǐn)慎選擇，同時在治療過程中應(yīng)充分考慮IRI對雙側(cè)睪丸功能的影響，已有學(xué)者通過動物試驗(yàn)提出睪丸復(fù)位采用緩慢復(fù)位較為適宜。但這一觀點(diǎn)仍需高質(zhì)量的臨床和實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行證實(shí)。對于青春發(fā)育期前的患者，盡可能保留患睪，對于已經(jīng)發(fā)育的，扭轉(zhuǎn)>24 h和/或扭轉(zhuǎn)度>360°，保留睪丸則應(yīng)特別慎重。