改良經(jīng)腹腔入路腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)的操作技巧

任選義，周云飛，于栓寶，陶 金，李騰飛，張雪培

(1.開封市中心醫(yī)院泌尿外科，河南開封 475000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州 450052)

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)是腎臟積水的常見原因之一，UPJO治療的金標(biāo)準(zhǔn)是Anderson-Hynes離斷式腎盂成形術(shù)[1]。近年來，腹腔鏡腎盂成形術(shù)(laparoscopic pyeloplasty,LP)的臨床應(yīng)用逐漸普及[2]。經(jīng)腹腔入路LP的解剖標(biāo)志多，操作空間大[3]，但存在縫合較困難和術(shù)后滲液不易局限的缺點。為進一步探討LP手術(shù)中腎盂游離、裁剪和縫合等手術(shù)步驟的操作技巧，現(xiàn)總結(jié)2015年9月至2019年12月實施的39例改良經(jīng)腹腔入路離斷式LP的患者資料，分析其安全性和可行性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料納入2015年9月至2019年12月在開封市中心醫(yī)院住院并實施LP手術(shù)的39例UPJO患者資料。男性22例，女性17例；年齡12～46歲，中位數(shù)為27歲。均為首次就診，16例伴有患側(cè)腰部疼痛或酸脹不適等，其余為無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎臟中-重度積水。完善血、尿常規(guī)化驗及心電圖等，專科檢查包括泌尿器官超聲、靜脈腎盂造影(intravenous pyelography,IVP)、腎臟計算機斷層掃描(computed tomography,CT)平掃等。對IVP顯影不良者，行輸尿管逆行插管腎盂造影23例，99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像21例，磁共振水成像(magnetic resonance hydrography,MRH)5例，以明確UPJ的狹窄程度和分側(cè)腎功能等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腎及輸尿管結(jié)石或腫瘤，繼發(fā)性輸尿管狹窄；②伴其他先天畸形如馬蹄腎、異位腎等；③難以糾正的凝血功能障礙；④有經(jīng)腹腔大手術(shù)史；⑤既往UPJO外科治療失敗者。

37例診斷為單側(cè)UPJO，左側(cè)單發(fā)20例、右側(cè)17例；2例為雙側(cè)UPJO，首次手術(shù)針對梗阻嚴(yán)重的一側(cè)，3個月以后再處理對側(cè)。39例41側(cè)UPJO中包括5側(cè)輕度、24側(cè)中度、12側(cè)重度腎積水。腎動態(tài)顯像提示患側(cè)腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)為20.3～35.8 mL/(min·1.73 m2)，平均為(29.4±6.7)mL/(min·1.73 m2)。術(shù)前控制存在的尿路感染，清潔腸道。留置尿管，切皮前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1顯露腎臟腹側(cè)面 全身麻醉，健側(cè)70°斜臥位。第1切口取臍上腹直肌旁，Veress針建立氣腹，壓力設(shè)定12～14 mmHg，放置10 mm套管；于腋前線肋緣下三橫指、腹直肌外緣分別放置第2、3套管。切開結(jié)腸旁側(cè)腹膜，沿Gerota筋膜和結(jié)腸融合筋膜間隙分離，右側(cè)從肝曲翻折結(jié)腸居中，左側(cè)自脾曲游離至乙狀結(jié)腸，暴露腎臟腹側(cè)面。

1.2.2以生殖靜脈為標(biāo)志定位輸尿管，游離出腎盂“頂”和“底”部 切開腎下極內(nèi)緣Gerota筋膜，以生殖靜脈為解剖標(biāo)志，識別輸尿管并向尾側(cè)游離至其與生殖靜脈交叉點，繼之向頭側(cè)充分松解腎盂的腹、背側(cè)面，顯露擴張腎盂的“頂”和“底”部(圖1)；觀察腎盂輸尿管連接部(ureteropelvic junction,UPJ)形態(tài)及其周圍結(jié)構(gòu)，如有無異位血管等。

1.2.3前、后壁不對稱的裁剪腎盂，使后壁寬于前壁 右側(cè)手術(shù)(術(shù)者右利手)在腎盂頂部剪開并清除積液，自頂部斜向下弧形劈開腎盂前壁至其底部，前瓣寬度15～20 mm；參照前瓣形態(tài)裁剪腎盂后壁，使后瓣寬度多出前壁2～3 mm，腎盂瓣上、下角與腎竇邊緣的距離10～15 mm(圖1)。左側(cè)手術(shù)在UPJ梗阻段后上方的腎盂底部剪開，斜向上劈開腎盂前壁至頂部，同前法裁剪腎盂后壁。沿擬廢棄的腎盂組織斜斷面向尾側(cè)縱剖開輸尿管，至越過UPJ狹窄段15～20 mm。此時可切除UPJ及多余腎盂壁，或待腎盂前壁縫合完畢再剪去病變組織。

1.2.4先縫合腎盂前壁，后縫合腎盂后壁 取帶有1/2弧針4-0可吸收線，正手持針。右側(cè)手術(shù)第1針經(jīng)腎盂瓣下角自外穿入、經(jīng)輸尿管切口底部向外出針，打結(jié)后向頭側(cè)連續(xù)全層縫合腎盂瓣和輸尿管切口前壁，針邊距1.0～1.5 mm、針間距1.5～2.5 mm，直至輸尿管近端斷緣沒入時打結(jié)，順行置入F4.8雙J管；反手持針，經(jīng)右腎盂瓣下角偏后上1 mm處自外進針、經(jīng)輸尿管后壁對稱穿出并打結(jié)，正手持針連續(xù)縫合腎盂和輸尿管后壁并關(guān)閉剩余切口(圖1)。左側(cè)手術(shù)第1針經(jīng)輸尿管切口底部自外穿入、經(jīng)腎盂瓣下角向外出針，正向連續(xù)全層縫合腎盂前壁并留置雙J管；反手持針經(jīng)輸尿管切口底部偏上1 mm處進針、經(jīng)左腎盂瓣后壁穿出并打結(jié)后，正手持針連續(xù)縫合關(guān)閉腎盂后壁切口。靜脈推注呋塞米20 mg，檢查腎盂輸尿管吻合口有無滲漏。創(chuàng)面止血，復(fù)位腎周脂肪囊，留置腹腔引流管。記錄技術(shù)應(yīng)用情況、手術(shù)時間、估計出血量和術(shù)中并發(fā)癥等。

A:以生殖靜脈為標(biāo)志，識別輸尿管并游離、顯露腎盂“頂”和“底”部；B:不對稱裁剪腎盂前、后壁，使后瓣寬度多出前瓣2～3 mm；C:先連續(xù)縫合腎盂前壁；D:連續(xù)縫合腎盂瓣后壁。圖1 改良經(jīng)腹腔入路腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)的步驟(右側(cè)手術(shù)為例)

1.2.5術(shù)后處理 記錄尿量、腹腔引流量及其顏色變化，在引流液<20 mL/d、超聲無明顯腹腔積液時拔除引流管，隨后1～2 d拔除尿管。術(shù)后3 d行泌尿系X線片了解雙J管位置。出院后門診隨診，詢問患者癥狀，復(fù)查尿常規(guī)；術(shù)后第3、6個月行泌尿系超聲，第6個月IVP檢查，必要時腎動態(tài)顯像掃描。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：腰痛等癥狀消退；尿路造影UPJ解剖恢復(fù)或接近正常，腎積水減輕；腎功能恢復(fù)、好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定于術(shù)前水平[2-3]。

2 結(jié) 果

39例患者順利完成41側(cè)改良經(jīng)腹腔入路離斷式LP，無中轉(zhuǎn)開放，無肝、脾或腸管等臟器副損傷。手術(shù)時間45～70 min，平均為(55.3±11.2)min。術(shù)中估計出血量10～130 mL，平均為(48.4±16.3)mL，無輸血病例。術(shù)后1～2 d胃腸道功能恢復(fù)，未見腹腔感染、腸麻痹或腸梗阻等并發(fā)癥。腹腔引流管留置3～6 d，平均(4.3±0.7)d；術(shù)后引流量20～340 mL，平均(120.6±86.4)mL，無持續(xù)性漏尿或尿性囊腫形成。尿管保留5～7 d，平均(6.2±1.3)d。術(shù)后住院6～9 d，平均(7.6±1.4)d，未發(fā)生切口感染等。輸尿管雙J管保留8～12周，平均(8.6±2.4)周，未見支架管脫落或移位。

隨訪12～48個月，患者腰痛不適等癥狀消退，復(fù)查尿常規(guī)未見明顯異常，術(shù)后超聲和IVP提示患側(cè)腎積水減輕，IVP顯示UPJ通暢(圖2)；2側(cè)術(shù)后IVP腎盂顯影減緩，延遲攝片造影劑通過輸尿管順利，這2例患者術(shù)前的患腎GFR分別為23.4、28.6 mL/(min·1.73 m2)，術(shù)后升高至29.8、34.2 mL/(min·1.73 m2)，仍在隨訪中。

A:術(shù)前IVP示UPJ梗阻(2019.11.5)，如白色箭頭所示；B:術(shù)后IVP示UPJ通暢(2020.5.19)，如箭頭所示。圖2 術(shù)前、術(shù)后患者IVP結(jié)果對比(右側(cè)為例)

3 討 論

UPJO病因中以先天性狹窄最常見，臨床表現(xiàn)為腎盂積水和進行性腎功能損害[4-5]。離斷式腎盂成形術(shù)對UPJO的療效最佳[1,6]，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下手術(shù)可獲得相似效果[2-3]。LP同樣可切除UPJO病變，重建腎盂并恢復(fù)正常輸尿管蠕動，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少[7-8]。但是LP對腔鏡下裁剪、縫合等技術(shù)細節(jié)的要求較高，長時間操作對術(shù)者體能也是一種考驗，首次LP失敗者往往需要再次外科處理[9-10]。達芬奇機器人可增強LP手術(shù)的精細性和穩(wěn)定性，拓展了手術(shù)指征[10,12]，但費用高昂，不易推廣?，F(xiàn)階段通過改進普通腹腔鏡腎盂成形術(shù)的操作方法以提高療效并減少并發(fā)癥，仍有較大的實用價值。

經(jīng)腹膜后LP能較快的抵達UPJ手術(shù)部位[2,11]，不足之處在于通道位置受限，且術(shù)者站于患者背側(cè)要在腎下極水平完成較多的逆手勢操作，腕關(guān)節(jié)容易疲勞和動作變形。反之，經(jīng)腹腔入路LP可供選擇的通道位點較多[3]，且面向患者腹側(cè)操作，較為符合人體工程學(xué)。本組共為39例UPJO患者實施41側(cè)改良經(jīng)腹腔入路離斷式LP，平均手術(shù)時間55 min左右，出血量48 mL左右，未發(fā)生嚴(yán)重感染或胃腸道并發(fā)癥；術(shù)后隨訪患側(cè)腎積水減輕、腎功能得以恢復(fù)或改善；這些結(jié)果初步表明：本術(shù)式安全可行，通過對UPJ游離、裁剪和縫合等操作方法的技術(shù)改良，更為符合人體工程力學(xué)原理，且能獲得較好的臨床療效。

總結(jié)39例患者的臨床資料，改良經(jīng)腹腔入路離斷式LP的操作技巧和手術(shù)經(jīng)驗主要體現(xiàn)在以下幾方面：①充分游離腎盂并識別其“頂”和“底”部：患者側(cè)臥位經(jīng)腹腔入路手術(shù)的空間大，視野好，術(shù)中以生殖靜脈為標(biāo)志分離輸尿管和腎盂，定位準(zhǔn)確，可減少無效操作[13]；在充分游離腎盂以后，無論集合系統(tǒng)的擴張程度和UPJ形態(tài)，以及有無腎臟旋轉(zhuǎn)不良或異位血管壓迫現(xiàn)象，都容易辨認腎盂的“頂”和“底”部；下一步，術(shù)者即可順手勢自腎盂頂(或底)部劈開至其底(或頂)部。②腎盂前、后壁的不對稱裁剪：術(shù)中以腎盂的頂、底部為標(biāo)志，根據(jù)手術(shù)側(cè)別的不同，術(shù)者順其手勢裁除多余的腎盂前壁，再參照前瓣形態(tài)修剪腎盂后壁，并使腎盂后瓣寬于前瓣；隨后，沿著UPJ斜斷面向遠側(cè)順行劈開輸尿管，這樣連續(xù)性的操作可保證輸尿管遠端豁口與腎盂瓣最低點的解剖對位，利于重建正位的漏斗狀腎盂。國內(nèi)學(xué)者習(xí)慣于在LP手術(shù)裁剪腎盂時保留其內(nèi)側(cè)部分暫不離斷，以此作為參照也是為了防止輸尿管發(fā)生扭轉(zhuǎn)[3,14]，但這些視野內(nèi)的殘留組織潛在影響后續(xù)縫合操作的可能。③采用優(yōu)先吻合腎盂前壁、其次后壁的連續(xù)縫合技術(shù)：第一步先縫合腎盂前壁，因為前瓣在經(jīng)腹腔入路視野的前下方，易于顯露，無需大幅牽引或翻轉(zhuǎn)即可完成前壁的縫合[10]，操作難度低；針對腎盂后壁較難暴露的特點，本術(shù)式在腎盂裁剪時已使其后瓣寬出前瓣2～3 mm，這樣在第一步吻合前壁后仍容易顯露后瓣的邊緣，有利于插入輸尿管支架，且雙J管的支撐使輸尿管切口和腎盂后壁之間有了一個辨識度較高的空隙，此時僅需在切口底部反手縫合1針，即可正手完成剩余操作；采用連續(xù)縫合的方式能夠大大減少打結(jié)次數(shù)，在加快手術(shù)進度的同時，線結(jié)越少對組織的刺激越輕，最大程度減少了異物炎性反應(yīng)和瘢痕增生的機會。既往研究多采用先縫合腎盂后壁的方法[2-3,11,14]，這在技術(shù)熟練或機器人輔助的情況下雖可行，但學(xué)習(xí)曲線較長，對初學(xué)者尤其具有挑戰(zhàn)性；因為若第一步即行吻合不易暴露的腎盂后壁，由于前壁游離組織對縫合區(qū)域的遮擋，無論正、反手都將面臨進、出針困難的情況，并且需要逆手勢操作的次數(shù)會增加，不甚符合人體力學(xué)，有可能降低縫合的精準(zhǔn)度并延長手術(shù)時間。④手術(shù)療效優(yōu)于前期同類研究：針對作者前期報道的18例經(jīng)腹腔入路離斷式LP的手術(shù)經(jīng)驗，當(dāng)時采用了優(yōu)先縫合腎盂后壁的傳統(tǒng)方法，平均手術(shù)時間120 min，術(shù)中1例雙J管置入困難，術(shù)后3例持續(xù)性漏尿、1例急診行腎造瘺后漏尿方消失，1例術(shù)后腎積水加重[8]；通過技術(shù)改良，本組39例41側(cè)LP手術(shù)耗時低于前期研究，且術(shù)后未見雙J管移位或頑固性尿漏，隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)繼發(fā)性吻合口狹窄等并發(fā)癥，顯示出了一定的技術(shù)優(yōu)越性。

綜上所述，經(jīng)腹腔入路腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)充分利用了操作空間大和解剖標(biāo)志多的優(yōu)勢，通過對UPJ解剖定位、腎盂的游離、裁剪和縫合等技術(shù)細節(jié)的改良，以正手動作來完成大多數(shù)的關(guān)鍵步驟，進一步優(yōu)化了LP的操作過程，有望縮短手術(shù)時間、減少并發(fā)癥并保證療效。今后，有必要設(shè)立對照組，并擴大適用范圍，以進一步驗證本術(shù)式的效果并規(guī)范其操作流程。