顯微鏡輔助頸前路減壓術(shù)對(duì)脊髓型頸椎病的治療效果*

陳昆， 陳培基， 周章南， 蔡惠民， 陳旭義

(解放軍第910醫(yī)院 骨科, 福建 泉州 362000)

頸椎病患者的神經(jīng)根出現(xiàn)變性、或水腫的癥狀時(shí)[1-2]，需要從頸椎的前部切口實(shí)施傳統(tǒng)頸前路減壓術(shù)以摘除整個(gè)突出的椎間盤，從而達(dá)到治療的目的[3]。頸椎前路減壓固定融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion, ACDF)是治療頸椎病的經(jīng)典術(shù)式，但因其手術(shù)切口小、視野小、部位深，所以手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大；而顯微鏡頸前路減壓術(shù)手術(shù)時(shí)間比傳統(tǒng)頸前路開放術(shù)式治療短，但2種術(shù)式對(duì)組織和周圍氣管損傷以及并發(fā)癥的比較研究尚少，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用，因此本研究旨在分析顯微鏡頸前路減壓術(shù)相比傳統(tǒng)頸前路開放術(shù)式治療脊髓型頸椎病的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年6月—2020年6月收治的脊髓型頸椎病患者120例，按照數(shù)字隨機(jī)法均分為顯微鏡頸前路減壓術(shù)組(顯微組)和傳統(tǒng)頸前路開放術(shù)式組(對(duì)照組)。對(duì)照組男29例、女31例，平均年齡(59.35±7.20)歲，平均病史(165.79±13.51)月，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17.8～27.6 kg/m2、平均(23.15±1.41) kg/m2，手術(shù)節(jié)段C3-5有8例、C4-6有25例、C5-7有42例，合并高血壓20例、糖尿病25例、血脂異常15例。顯微組男30例、女30例，平均年齡(58.23±10.17)歲，平均病史(169.65±13.16)月，BMI 17.9～27.9 kg/m2、平均(23.14 ±1.43) kg/m2，手術(shù)節(jié)段C3-5有10例、C4-6有31例、C5-7有52例，合并高血壓30例、糖尿病10例、血脂異常20例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可對(duì)比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)頸椎功能受限，頸椎活動(dòng)度受限，感覺障礙，手臂麻木，胸、或腹束帶感，腹壁反射增強(qiáng)等脊髓型頸椎病患者；(2)采取的手術(shù)方式為顯微鏡輔助下，或開放手術(shù)下前路減壓術(shù)；(3)臨床資料完整準(zhǔn)確，且無其他疾?。?4)所有研究對(duì)象均已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有頸椎手術(shù)治療史的頸椎強(qiáng)直性患者;(2)合并有心臟、肝臟及腎臟等器官疾病的患者。

1.2 治療方法

1.2.1顯微組 患者均在全麻下仰臥位手術(shù)，在相應(yīng)的頸椎間隙做一個(gè)橫向切口以暴露椎間筋膜，打開椎間筋膜。顯微鏡下進(jìn)行減壓融合[4]，采用高頻電外科切除術(shù)切除，超聲截骨切除上椎體前、下緣骨，刮除上、下軟骨椎間盤及終板；在小心移除后纖維環(huán)以暴露后縱韌帶(posterior longitudinal ligament，PLL)之后，使用高頻電刀(Covidien Force FX電外科發(fā)生器，COAG模式，功率8 W)對(duì)整個(gè)深部PLL進(jìn)行精細(xì)燒灼，在PLL的深層進(jìn)行精細(xì)燒灼切除。如果發(fā)現(xiàn)PLL鈣化，則使用超聲波骨刀或高速研磨鉆去除鈣化部分；隨后分離并暴露透明表面PLL，并觀察銀白色硬腦膜；使用神經(jīng)剝離器提起淺層PLL，并使用高頻電刀切斷，直到脊髓完全減壓。對(duì)于神經(jīng)根型頸椎病患者，應(yīng)注意外側(cè)神經(jīng)根孔，在椎間隙內(nèi)植入1個(gè)零輪廓植入物和4個(gè)內(nèi)固定螺釘(美國(guó)強(qiáng)生公司)；雙極電凝后縱韌帶及硬腦膜表面的微小出血點(diǎn)，減壓后取出顯微鏡；在引流管內(nèi)放置負(fù)壓，縫合切口，C臂X線透視確認(rèn)無誤，放置引流管關(guān)閉傷口。術(shù)后用軟性圍領(lǐng)4周，術(shù)后24～72 h拔除引流管，注意觀察呼吸情況，常規(guī)預(yù)防感染、止血脫水藥物治療，行頸椎X線片檢查滿意后出院。

1.2.2對(duì)照組 使用傳統(tǒng)的頸椎顯微神經(jīng)剝離器，在中線旁開1個(gè)4～5 mm的切口定位PLL的深側(cè)弱點(diǎn)后，將PLL與硬膜間隙分離；逐層切開顯露椎體前緣，使用撐開器撐開椎間隙后肉眼直視下切除椎間盤及椎體前緣、后緣、增生骨贅，確認(rèn)脊髓減壓后放置Cage、接骨板、螺釘，術(shù)中透視見內(nèi)植物位置良好后清洗切口，放置引流，逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1治療效果 手術(shù)后1個(gè)月時(shí)評(píng)估術(shù)后治療效果，包括有效、顯效和無效，有效是指患者的臨床癥狀完全消失，顯效是指患者的臨床癥狀得到了明顯的改善，無效則是指患者的臨床癥狀并未得到改善、有加重的現(xiàn)象；同時(shí)計(jì)算總有效率=(有效數(shù)+顯效數(shù))/總數(shù)×100%[5]。

1.3.2頸椎功能評(píng)分、頸椎活動(dòng)度和生活質(zhì)量評(píng)分 (1)采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分(japanese orthopaedic association，JOA)評(píng)價(jià)2組患者治療后3個(gè)月時(shí)頸椎功能評(píng)分，包括上肢運(yùn)動(dòng)功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能、感覺功能、軀干和下肢評(píng)分、膀胱功能情況，總分17分，其分?jǐn)?shù)越高代表治療效果越好;(2)頸部運(yùn)動(dòng)幅度判斷頸椎活動(dòng)度、頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度(rang of motion，ROM)，測(cè)量患者治療前及治療后3個(gè)月時(shí)頸椎過伸及過屈時(shí)側(cè)位X線片，過屈位C2、C7椎體后緣連線的夾角為α1，過伸位夾角為α2(若過伸位頸椎反曲，則α2為負(fù)值)，ROM為α1與α2之和，其度數(shù)越大表示活動(dòng)度越好;(3)應(yīng)用生存質(zhì)量測(cè)定量表(QOL-100)對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，其分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越好。

1.3.3神經(jīng)功能缺失程度評(píng)分 觀察2組患者治療前及治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、12個(gè)月終訪時(shí)神經(jīng)功能恢復(fù)情況，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)定神經(jīng)功能缺失程度，NIHSS評(píng)分量表包括上肢運(yùn)動(dòng)功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能、上下肢及軀干感覺及膀胱括約肌功能4個(gè)部分組成，總分共計(jì)17分，得分越高，表明神經(jīng)功能缺失越嚴(yán)重[6]?；€評(píng)估>16分的患者很有可能死亡，而<6分的很有可能恢復(fù)良好，每增加1分，預(yù)后良好的可能性降低17%。評(píng)分范圍為0～42分，分?jǐn)?shù)越高，表示神經(jīng)受損越嚴(yán)重。

1.3.4全頸椎生理曲度變化 觀察2組患者治療前、治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、12個(gè)月終訪時(shí)全頸椎生理曲度變化值(曲度升高代表頸椎生理彎曲更佳)，頸椎曲度采用C2～7Cobb角評(píng)價(jià)，分別自C2椎體下緣和C7椎體下緣做切線，對(duì)此兩切線各做一垂線，兩垂線之間的夾角即為Cobb角[7]。

1.3.5治療前后疼痛程度 采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分評(píng)估2組患者治療前及治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、12個(gè)月終訪時(shí)的疼痛程度，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無痛為0分，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛但患者尚可忍受，7～10分為劇烈疼痛且患者難以忍受，得分越高，表明患者疼痛越嚴(yán)重[8]。

1.3.6并發(fā)癥發(fā)生率 于治療后3個(gè)月時(shí)觀察2組患者術(shù)后并發(fā)癥(硬膜損傷、神經(jīng)根損傷、脊髓損傷、喉返神經(jīng)損傷、傷口內(nèi)血腫、內(nèi)固定松動(dòng))的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 治療效果

治療1月時(shí)2組患者的治療效果比較，顯微組有效、顯效和無效的人數(shù)分別為20、38和2例，總有效率為96.67%；對(duì)照組有效、顯效和無效的人數(shù)分別為15、35和10例，總有效率為66.67%；療效比較，顯微組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 頸椎功能評(píng)分、頸椎活動(dòng)度和生活質(zhì)量

2組患者在治療前頸椎功能評(píng)分、頸椎活動(dòng)度和生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)(P<0.05)；手術(shù)后3個(gè)月時(shí)，2組頸椎功能評(píng)分、頸椎活動(dòng)度和生活質(zhì)量評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；顯微組頸椎功能評(píng)分、頸椎活動(dòng)度和生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后頸椎功能評(píng)分、頸椎活動(dòng)度和生活質(zhì)量評(píng)分Tab.1 Scores of cervical functional scores, cervical range of motion, and quality of life between both groups before and after

2.3 NIHSS評(píng)分

2組患者在治療前NIHSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者在治療后1周、治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月、12個(gè)月終訪時(shí)的NIHSS評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；顯微組NIHSS評(píng)分在治療后1周、治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月時(shí)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后 NIHSS評(píng)分比較Tab.2 Comparison of NIHSS scores

2.4 全頸椎生理曲度變化值

2組患者在治療前全頸椎生理曲度變化值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者在治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月及12個(gè)月終訪時(shí)全頸椎生理曲度均高于治療前，且顯微組全頸椎生理曲度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后 Cobb角比較Tab.3 Comparison of Cobb angle between

2.5 VAS評(píng)分

兩組患者在治療前VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者在治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月及12個(gè)月終訪時(shí)VAS評(píng)分低于治療前，且顯微組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者 VAS評(píng)分比較Tab.4 Comparison of VAS scores

2.6 并發(fā)癥發(fā)生率

兩組患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)硬膜損傷、血腫、內(nèi)固定松動(dòng)及總發(fā)生率等并發(fā)癥發(fā)生率比較，顯微組均低于低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 Tab.5 Comparison of incidence rate of complications after treatment between both groups

3 討論

在手術(shù)的過程中，通過顯微鏡能夠清晰地觀察到頸椎椎體的前緣，能將氣管和食管拉向一側(cè)，從而明確患病部位，給與針對(duì)性的治療方案[9-11]。本研究結(jié)果表明，顯微組療效總有效率為96.67%；對(duì)照組有總有效率為66.67%；2組患者治療后療效比較，顯微組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。2組患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)硬膜損傷、血腫、內(nèi)固定松動(dòng)及總發(fā)生率等并發(fā)癥發(fā)生率比較，顯微組均低于低于對(duì)照組(P<0.05)。因此，全程超分割調(diào)強(qiáng)放療同步放療尼妥單珠單抗治療中晚期鼻咽癌的臨床效果較僅采用單純的全程超分割放療的臨床效果更好，且顯微鏡頸前路減壓術(shù)治療脊髓型頸椎病的臨床效果較傳統(tǒng)頸前路開放術(shù)的臨床效果更好。

本研究還發(fā)現(xiàn)，2組患者在治療后1周、治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月、終訪時(shí)的神經(jīng)功能恢復(fù)情況評(píng)分均低于治療前；且顯微組神經(jīng)功能恢復(fù)情況評(píng)分在治療后1周、治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月、終訪時(shí)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而且顯微鏡頸前路減壓術(shù)患者治療在全頸椎生理曲度、疼痛程度評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，患者神經(jīng)功能、全頸椎生理曲度及疼痛程度均得到了較大的改善。頸前路減壓術(shù)是治療脊髓型頸椎病最常用手術(shù)方式，但也不可避免在手術(shù)過程中帶來較大的創(chuàng)傷和并發(fā)癥[12-14]。隨著近年來顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，顯微鏡頸前路減壓術(shù)逐漸應(yīng)用于頸椎病的治療[15-16]。顯微鏡頸前路減壓術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有組織損傷輕、傷口小以及周圍氣管損傷并發(fā)癥低等優(yōu)勢(shì)[16-17]；而且由于顯微鏡下的視野能夠進(jìn)行放大，因此其還能夠清晰的分辨出患病的組織結(jié)構(gòu)[18-19]。

綜上所述，顯微鏡頸前路減壓術(shù)治療脊髓型頸椎病的精確性、安全性和有效性均較傳統(tǒng)手術(shù)高，該研究為更科學(xué)的掌握該種病癥，進(jìn)行康復(fù)治療，研究其發(fā)病機(jī)制及規(guī)律等有助于患者的康復(fù)以及為日后研究奠定理論基礎(chǔ)并提供相應(yīng)的技術(shù)支持。