妊娠中期闊韌帶妊娠1例

李萌,楊春燕,任悅

闊韌帶妊娠是一種罕見的異位妊娠，以往此類病例報道較少，且多為早期妊娠，罕有妊娠至中晚期的報道?，F(xiàn)將近期我院成功救治的1例妊娠中期闊韌帶妊娠報道如下。

1 病例資料

患者郭某，女，34歲，已婚，無業(yè)人員，因“停經4+個月，腹痛45天，腰骶部墜脹感10天”于2020-05-13入邢臺市人民醫(yī)院。G3P2，第一胎為順產，第二胎為剖宮產雙胎，2年前第三次妊娠為異位妊娠行開腹右側輸卵管切除術。平素月經規(guī)則，周期30天，末次月經2020-01-01。停經40天出現(xiàn)輕微早孕反應，自測尿妊娠試驗陽性，因疫情未常規(guī)孕檢。45天前出現(xiàn)下腹部疼痛，呈陣發(fā)性，右側臥位減輕，無陰道出血。10天前出現(xiàn)腰骶部墜脹，伴左臀部及左下肢疼痛不適，左側足背部麻木感，排尿、排便困難。查體：腹部膨隆，如孕5個月大小，下腹部張力大，于臍下一橫指可觸及子宮及胎兒組織上界，邊界清楚，質中，無明顯宮縮。陰道檢查：外陰發(fā)育正常，已婚經產型，陰道通暢，于左后穹隆可觸及腫物下界，飽滿，質韌，表面光滑，固定，宮頸被擠壓至陰道右上方，宮口未開。B超檢查(見圖1)：盆腔偏右側宮體增大伴宮腔積液，盆腔左后方胎兒回聲——殘角子宮妊娠？腹腔妊娠？(胎兒存活，相當于21+2周)。盆腔磁共振檢查(見圖2)：腹腔妊娠可能性大，羊膜囊與子宮后壁分界不清，胎盤位于左后方與鄰近腸管分界不清，雙側輸尿管上段輕度積水。診斷：腹腔妊娠？

圖1 腹部超聲圖

圖2 盆腔磁共振圖

全院進行多學科會診，制定了詳細的手術方案，術前行雙側髂內動脈選擇性介入栓塞術，膀胱鏡下雙側輸尿管導管置入術。術中探查大網膜與前腹壁粘連，子宮體增大如孕2個月大小，羊膜囊、胎兒及胎盤位于子宮體左側闊韌帶，向后明顯突出增大，直徑約25 cm，張力大，表面血管怒張呈網狀，后壁與腸管粘連，前壁與膀胱粘連，胎盤附著并植入左附件區(qū)及左側闊韌帶，左側達盆腔壁，下緣深達骶凹，左側附件區(qū)組織充血明顯，糟脆，左側卵巢及左側輸卵管失去正常形態(tài)。術中多個學科醫(yī)師共同上臺手術，出血約4 500 mL。娩出胎兒及胎盤，切除左附件，胎兒死亡。術后病理：左附件見胎盤絨毛組織，胎盤中胎盤絨毛組織，見少許卵巢及輸卵管組織。

2 討論

闊韌帶妊娠又稱腹膜外妊娠，臨床極少見，臨床多發(fā)生于年齡較大及不孕癥女性，是指妊娠囊在闊韌帶兩葉之間生長發(fā)育，實際上是妊娠囊在腹膜后生長發(fā)育的腹腔妊娠。闊韌帶妊娠臨床處理棘手，手術前很少能確診，產婦死亡率高。該疾病臨床報道極少，在外文文獻中報道的病例總數(shù)不超過20例[1-2]。闊韌帶妊娠目前發(fā)病機制不明，綜合文獻報道，可能是由于受精卵在闊韌帶上的一次植入，也可能是由于輸卵管、卵巢或其他腹膜表面的二次植入[3-4]。闊韌帶妊娠的臨床表現(xiàn)與腹腔妊娠相似，表現(xiàn)為早期腹部隱痛，隨著胎兒長大，腹膜張力增加，疼痛加重。闊韌帶妊娠術前很少能確診，超聲及X線檢查有助于診斷[5]。闊韌帶妊娠的治療包括手術治療、保守治療、介入治療等[6-7]。在大多數(shù)腹腔妊娠的病例中，由于術中大量出血的風險高，通常選擇剖腹手術[8-9]。

結合本病例特點，首選開腹手術治療，腹膜后妊娠病灶往往鄰近大血管及輸尿管，隨時可能出現(xiàn)大出血及損傷輸尿管，手術極為棘手，應注意兩點：① 妊娠病灶位于闊韌帶，與輸尿管關系密切，為避免術中損傷輸尿管，可于術前置入輸尿管導管，方便術中查探輸尿管走形，避免損傷；② 胎盤位置特殊，血運豐富，術前可行介入選擇性栓塞雙側髂內動脈，即使這樣手術時也必須做好大量輸血準備，必要時結扎卵巢動脈。總結本病例的經驗體會：闊韌帶妊娠一旦確診，應緊急終止妊娠，手術越早越好，妊娠越晚手術越困難，越容易出現(xiàn)不可預料的大出血。闊韌帶妊娠的治療需要個體化，手術較為復雜，需要經驗豐富的主刀醫(yī)生，應組成專家小組在一個設備齊全的三級醫(yī)院完成治療[7]。術中一旦出血往往異常兇猛，術前應充分討論，評估手術風險，做好應急預案，對患者家屬充分的病情告知，術前還需要大量的輸血儲備。