急慢性炎癥患者全身麻醉腹腔鏡手術(shù)期間乳酸林格氏液體容量效應(yīng)特征分析

于佳卉 何銳 朱燁柯 單躍 易聲華 李玉紅*

70%患者由于禁食水、腸道準(zhǔn)備、合并癥等原因，術(shù)前存在絕對(duì)容量不足［1］；麻醉誘導(dǎo)期間，由于全身麻醉藥或局部麻醉藥的擴(kuò)血管作用，造成相對(duì)容量不足［2］，因此外科手術(shù)患者在麻醉誘導(dǎo)前均需要輸注一定劑量的液體。乳酸林格氏液體（RL）是主要的輸注液體。急性闌尾手術(shù)患者手術(shù)前常伴隨全身急性炎癥反應(yīng)，存在毛細(xì)血管通透性增加，晶體液輸注后的擴(kuò)容作用，目前尚未明確。本文探討急性炎癥對(duì)RL 輸注后擴(kuò)容作用以及血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015 年3 月至2017 年4 月紹興市人民醫(yī)院手術(shù)患者40 例，其中慢性膽囊炎，實(shí)驗(yàn)室檢查炎癥指標(biāo)正常，實(shí)施擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者為對(duì)照組（n=20）；急性闌尾炎，實(shí)驗(yàn)室檢查炎癥指標(biāo)高于正常值，實(shí)施急診腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者為觀察組（n=20）；年齡18～60 歲，體質(zhì)指數(shù)（BMI）18～25，美國(guó)麻醉醫(yī)師分級(jí)（ASA）I～ II 級(jí)。排除心肺、肝腎和內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以及嚴(yán)重貧血（Hb<65 g/L）和手術(shù)麻醉期間血壓波動(dòng)需要升壓藥維持或術(shù)中出血量>200 mL 者，中途改變手術(shù)方案；術(shù)前認(rèn)知功能障礙、肥胖患者（BMI>25）以及妊娠或哺乳期婦女。兩組患者一般情況、輸液量和尿量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。本項(xiàng)目經(jīng)紹興市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或監(jiān)護(hù)人知情并簽署同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料和出入量比較

1.2 方法 患者術(shù)前禁食8 h，無(wú)術(shù)前用藥，入手術(shù)室后面罩吸氧（2～4 L/h），左側(cè)正中靜脈穿刺置管用于輸注液體和麻醉給藥；左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管，用于血壓監(jiān)測(cè)和采集血標(biāo)本，用于動(dòng)脈血?dú)夥治?。局部涂抹利多卡因，置留置?dǎo)尿管，排除膀胱存尿。采用靜脈輸液泵（IEC 601-1，美國(guó)）恒速輸RL，15 mL/kg，35 min 內(nèi)輸畢，輸液結(jié)束后除靜脈給藥和沖洗動(dòng)脈管稀釋肝素液體之外無(wú)其它液體輸注。液體輸注期間同時(shí)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚（英國(guó)阿斯利康有限公司）3～4 μg/mL 靶控輸注，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）2～5 μg/kg，苯磺酸阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.2 mg/kg 緩慢靜脈注射，誘導(dǎo)時(shí)間5 min，放置氣管導(dǎo)管。機(jī)控呼吸參數(shù)：潮氣量6～8 mL/kg、呼吸末正壓（PEEP）3 cm H2O，呼吸頻率12 次/min，I ∶E 比1 ∶2，維持呼氣末期二氧化碳?jí)海≒ETCO2）在36～44 mmHg。麻醉維持以1%～2%七氟烷（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司），丙泊酚3～4 μg/mL 靶控輸注，根據(jù)麻醉深度間斷注射舒芬太尼1～2 μg/kg 以及根據(jù)手術(shù)需要間斷注射苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg，麻醉深度控制以維持雙頻譜腦電指數(shù)（BIS）值于40～60，維持體溫>35.5℃。試驗(yàn)期間收縮壓<65 mmHg，予以靜脈注射麻黃堿5～10 mg；心率（HR）<50 次/min，予以靜脈注射阿托品0.5 mg。手術(shù)結(jié)束后入麻醉后監(jiān)護(hù)室（PACU）復(fù)蘇。

1.3 觀察指標(biāo)和指標(biāo)計(jì)算 采用多功能監(jiān)護(hù)儀（Datex-Ohmeda 公司，荷蘭）持續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、HR、脈搏氧飽和度（SpO2）、有創(chuàng)血壓（IBP）和PETCO2；通過(guò)連續(xù)監(jiān)測(cè)BIS 值控制麻醉在合適深度。從開(kāi)始輸注RL 后60 min 內(nèi)每隔5 min、60 min 到120 min 期間每隔10 min 采集動(dòng)脈血2 mL，血?dú)夥治鰞x器（GEM Premier 3000，美國(guó)伊利諾兒Lexington 設(shè)備實(shí)驗(yàn)室）測(cè)定血紅蛋白濃度（Hb）和紅細(xì)胞壓積（Hct），液體輸注前的基礎(chǔ)值重復(fù)測(cè)定2 次，以均數(shù)作為基礎(chǔ)值，并計(jì)算儀器的檢測(cè)變異系數(shù)為1.5%。血?dú)夥治鐾瑫r(shí)記錄收縮壓（SBP），舒張壓（DBP），平均動(dòng)脈壓（MAP）和HR。實(shí)驗(yàn)結(jié)束記錄患者的尿量，計(jì)算每公斤體重尿量及尿液生存率（即每分鐘尿量），同時(shí)記錄術(shù)中失血量。血漿容量基礎(chǔ)值（PV0）基于體重和身高估算［3］，血漿稀釋程度（PD）通過(guò)血紅蛋白濃度基礎(chǔ)值以及液體輸注后任一時(shí)間值計(jì)算；任一時(shí)間的血漿容量（PVt）通過(guò)血漿容量基礎(chǔ)值以及Hb 基礎(chǔ)值和任一時(shí)間Hb 計(jì)算；輸注液體后任一時(shí)間血漿容量擴(kuò)充量（VE）等于任一時(shí)間血漿容量與血漿基礎(chǔ)容量的差值；輸注液體后滯留于組織間隙的液體量（EVV）等于輸液量減去容量擴(kuò)充量，再減去尿量；容量擴(kuò)充效率（VEE）等于容量擴(kuò)充量除以輸液量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料用（）表示；兩組比較用t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布采用M（Q1，Q3）表示，用Mann Whitney U 檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)期間液體治療PD、EV、EEV 和EVV的比較 見(jiàn)圖1、見(jiàn)表2。

圖1 兩組患者輸入LR后血漿稀釋時(shí)間（D-T）曲線

表2 兩組患者PD、VE和VEE比較（）

表2 兩組患者PD、VE和VEE比較（）

注：與清醒比較，*P<0.01；與輸液期間（0～35 min）比較，#P<0.01

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較 見(jiàn)表3。

表3 試驗(yàn)期間平均動(dòng)脈壓和心率的變化（）

表3 試驗(yàn)期間平均動(dòng)脈壓和心率的變化（）

注：與清醒比較，*P<0.01；與輸液期間（0～ 35 min）比較，#P<0.05，##P<0.01

3 討論

液體輸注機(jī)體后，主要有三條去路：（1）留在血管內(nèi)，發(fā)揮擴(kuò)容作用；（2）分布至血管外組織間隙，組織間隙的水也以一定的速率返回到血管內(nèi)，如液體返回到血管內(nèi)的速率比分布到組織間隙的速度慢，液體可能在組織間隙積聚，引起組織水腫；（3）液體通過(guò)腎臟排到體外，即液體清除。本研究顯示，患者手術(shù)期間補(bǔ)液后，血液稀釋最大值出現(xiàn)在輸液結(jié)束（35 min），隨之血漿擴(kuò)充量（VE）也達(dá)到峰值，而容量擴(kuò)充效率（VEE）卻呈現(xiàn)不同趨勢(shì)，表現(xiàn)為輸液開(kāi)始到達(dá)高峰，之后下降。輸液過(guò)程中兩組稀釋度、VE 和VEE 無(wú)差異，但輸液結(jié)束后，觀察組三種容量效應(yīng)指標(biāo)均高于對(duì)照組。

二室液體動(dòng)力學(xué)模型研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者液體分布至組織間隙的速率常數(shù)（k12）與對(duì)照組患者無(wú)差異，但液體從組織間隙返回到血管的速率常數(shù)（k21）顯著減慢，表明急性闌尾炎輸注液體后可能出現(xiàn)液體積聚在組織間隙［4］。DROBIN 等［5］發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前子癇患者輸注晶體液后，液體擴(kuò)容作用降低，血管外積聚和清除增加。既往研究顯示無(wú)論是麻醉誘導(dǎo)［6］時(shí)還是清醒狀態(tài)下進(jìn)行液體治療［7］，開(kāi)始輸液后5 min 的VEE 均超過(guò)100%，本研究中輸液5 min 后所有患者均處于清醒狀態(tài)，VEE 超過(guò)100%，此現(xiàn)象稱(chēng)作“組織間液自體輸血”，L?NNE 等［8］報(bào)道當(dāng)毛細(xì)血管靜水壓降低可發(fā)生此現(xiàn)象；本研究中液體輸注后120 min 的VEE 仍然>20%，表明未達(dá)到晶體液輸注分布平衡狀態(tài)。

研究發(fā)現(xiàn)全身麻醉對(duì)液體的容量效應(yīng)較硬膜外麻醉顯著［6］。本研究結(jié)果顯示，麻醉狀態(tài)下PD、VE 均高于清醒狀態(tài)，而對(duì)VEE 無(wú)影響。麻醉狀態(tài)下，觀察組VE 和VEE 高于對(duì)照組，而對(duì)PD 無(wú)影響。液體動(dòng)力學(xué)研究顯示麻醉狀態(tài)下液體清除速率是清醒狀態(tài)的1/10，表明輸注液體通過(guò)腎臟清除減少，可能留在血管內(nèi)起擴(kuò)容作用或者分布到組織間隙，引起術(shù)后組織水腫。

本研究顯示，整個(gè)試驗(yàn)期間、輸液期間/輸液后、麻醉/清醒狀態(tài)MAP 和DBP 對(duì)照組患者均高于觀察組；HR 則相反，觀察組高于對(duì)照組。急性炎癥表現(xiàn)心率加快，外周阻力下降。急性闌尾炎患者，體溫升高，并伴有惡心嘔吐等消化道癥狀；因此，患者在術(shù)前機(jī)體的脫水較擇期患者更明顯。本研究顯示，液體輸注后，觀察組PD、VE 和VEE 均高于對(duì)照組。液體治療和麻醉干預(yù)下均未能改變兩組患者血流動(dòng)力學(xué)特征關(guān)系，可能本研究根據(jù)體重進(jìn)行液體治療，未根據(jù)心排量（CO）或SVV 等指標(biāo)進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療（GDFT），觀察組患者可能存在容量不足；或無(wú)論麻醉藥物和輸注液體也難以緩解急性炎癥患者低外周阻力。觀察組容量不足，因此出現(xiàn)液體輸注后者麻醉狀態(tài)下DBP 低于對(duì)照組，而HR 高于對(duì)照組。

綜上所述，對(duì)于急性炎癥患者液體治療時(shí)，需要根據(jù)血容量狀態(tài)進(jìn)行GDFT，且適當(dāng)使用縮血管藥物，防止輸入液體積聚外周組織間隙，導(dǎo)致術(shù)后組織水腫，影響外科手術(shù)預(yù)后。