雙眼視覺訓練治療間歇性外斜視對患者生活質(zhì)量及立體視覺的影響

宋峰偉 孫元強 孫朝暉*

間歇性外斜視（IXT）是臨床最常見的外斜視，起病年齡小，發(fā)病率高［1］，病因和發(fā)病機制尚不明確，可能與雙眼融合功能相關的大腦皮層功能異常等有關［2］。多數(shù)患者早期表現(xiàn)僅為疲勞、注意力不集中等情況下出現(xiàn)外斜，以及偶有室外或強光下喜閉單眼的情況，治療不及時從而會引起外觀不佳、視功能異常，易導致患者出現(xiàn)心理異常［3-4］，從而影響生活質(zhì)量［5］。手術為間歇性外斜視最常用的治療方法，但較高的術后殘余性和復發(fā)性外斜發(fā)生率［6-7］，及全麻手術風險是間歇性外斜視患兒家長是否接受手術的重要阻礙。既往研究認為，雙眼視覺訓練有助于斜視術后雙眼視功能恢復及眼位的改善［8-9］。本研究針對不愿接受手術治療及未到手術時機的間歇性外斜視患者行雙眼視覺訓練，評估訓練前后的患者生活質(zhì)量及立體視覺變化。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017 年7 月至2019 年9 月湖州師范學院附屬第一醫(yī)院間歇性外斜視且接受雙眼視覺訓練患者的42 例，其中男20 例，女22 例；年齡8～17 歲，平均年齡（10.5±2.6）歲。納入標準：①符合間歇性外斜視診斷，且未接受過斜視相關的手術治療及非手術治療，無影響雙眼視覺的各種功能性和器質(zhì)性眼??；②生長發(fā)育及智力正常，無遺傳性疾病，單眼矯正視力≥0.8；③愿意且能夠配合雙眼視覺訓練及各項檢查。排除標準：①恒定性外斜視；②合并顯性或隱性眼球震顫，A 或V 征，麻痹性和限制性因素，及垂直分離性斜視。③中度、重度弱視。本項目經(jīng)湖州師范學院附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準患者家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法（1）采用標準對數(shù)視力表評估視力水平。所有患者訓練前均接受視力檢查、主覺驗光、客觀電腦驗光、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼球運動、斜視度（遮蓋單眼1 h）、近立體視等檢查。斜視度測量采用三棱鏡+交替遮蓋法，測量33 cm 及5 m 的近遠斜視度，均由同一檢查者進行測量。（2）生活質(zhì)量評估：IXT 患兒評估采用CIXTQ 量表［10］兒童版（8～17 歲版本），用于兒童評估其自身生活質(zhì)量的影響，包括12 項條目，計分采用李克特5 級量表式計分法，即每個條目包含“總是”“經(jīng)常”“有時候”“偶爾”和“從來沒有”5 個選項，分別記為0、25、50、75 和100 分。量表評分為所有條目得分均值，最高分為100 分（即最佳生活質(zhì)量），最低分為0 分（即最低生活質(zhì)量）。每位患者于雙眼視覺訓練開始前1 周、訓練3、6 個月進行CIXTQ 量表評估。量表以調(diào)查問卷形式進行，由同一技師在閱讀解釋條目內(nèi)容后，由患者獨立完成填寫。（3）近立體視覺評估：采用Titmus 立體圖評估患者的近立體視銳度，包含定量評估的動物、圓圈及定性篩查的蒼蠅圖片，每幅圖均有對應的視差值。檢查時患者采用坐位，配戴偏振眼鏡觀察前方40 cm 處的檢測圖片，記錄能區(qū)分的最小視差圖并確定其不同的近立體視覺程度，包括中心凹立體視（≤60″）、黃斑立體視（70～200″）、周邊立體視（300″～800″）及無立體視。（4）雙眼視覺訓練方法：雙眼視覺訓練包含視光師指導的訓練及家庭訓練。每位患者接受為期6 個月，1 次/周，持續(xù)60 min 的視光師引導訓練和5 次/周，20 min/次的家庭訓練。陪伴訓練和家庭訓練具體細節(jié)參照文獻［11］，視光師指導的訓練主要包括聚散球訓練，紅綠閱讀單位，紅綠可變矢量圖訓練，裂隙尺訓練器，單側傾斜實體鏡及立體視鏡訓練。家庭訓練包括聚散球以及多寶視網(wǎng)絡雙眼融合訓練。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)性分布計量資料以（）表示，多組比較用方差分析，組間兩兩比較用LSD 檢驗，計數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用卡方檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 IXT 患者雙眼視覺訓練前、后不同時間點CIXTQ量表評分比較 見表1。

表1 IXT患者雙眼視覺訓練前、后不同時間CIXTQ量表評分比較［分，（）］

表1 IXT患者雙眼視覺訓練前、后不同時間CIXTQ量表評分比較［分，（）］

注：與訓練前1 周比較，*P<0.001

2.2 IXT 患者雙眼視覺訓練前、后不同時間點立體視銳度比較 見表1。

表2 IXT患者雙眼視覺訓練前、近立體視銳度比較［n（%）］

3 討論

雙眼視覺是人類最高級視功能，包括同時視、融合功能、立體視。同時視是雙眼視功能的基礎，眼位異常、單眼或雙眼視力低下均可影響雙眼同時視。融合功能是雙眼視功能維持的關鍵，是人腦將雙眼視網(wǎng)膜成像整合為一的功能，由后天逐步訓練形成［12-13］。人類立體視功能是分辨物體的三維空間能力，是精細工作重要基礎，既往研究提示1～3 歲為立體視發(fā)育的敏感期，隨著外界視覺環(huán)境不斷刺激雙眼黃斑中心凹，逐漸發(fā)育成熟。

IXT 患者外斜時間頻率主要與其融合性集合狀態(tài)有關［14］，因間歇性外斜視患者早期具有良好的控制力，眼位多數(shù)時間處于正位狀態(tài)，故而能夠存在不同程度的立體視覺。間歇性外斜視患者視物過程中為保持雙眼融像單視，調(diào)節(jié)系統(tǒng)會對應產(chǎn)生調(diào)節(jié)性集合，集合與調(diào)節(jié)是一個聯(lián)動過程，增加的集合也會伴隨調(diào)節(jié)而變化。調(diào)節(jié)反應降低導致注視不佳，集合系統(tǒng)不恰當?shù)男盘枙е氯谙癞惓＃?5］，這可能是間歇性外斜視患者控制力下降的因素。但隨著控制力的逐步下降，患者外斜視的頻率及持續(xù)時間逐步增加，會明顯感覺到外界的偏見，從而導致患者出現(xiàn)社交恐懼，自卑，焦慮等異常情緒［16］，同時也會影響患者家屬的心理狀態(tài)及生活質(zhì)量。既往研究顯示，在亞洲地區(qū)斜視患者及家長受到的心理及生活質(zhì)量的影響比歐美地區(qū)更嚴重［17］。流行病學調(diào)查顯示，中國兒童間歇性外斜視患病率在3.24%～3.9%水平［18］。

本資料結果顯示，雙眼視覺訓練治療可以提高患者的生活質(zhì)量，這與宋德勝及肖涵等研究一致［8-9］。生活質(zhì)量改善的可能原因：（1）雙眼視覺訓練后患者有立體視覺的提高，可直接提高視覺功能相關的評分。（2）患者雙眼視覺訓練后畏光及喜閉單眼的癥狀有所好轉，從而改善其相應的癥狀評分。（3）雙眼視覺訓練后外斜視出現(xiàn)的頻率及持續(xù)時間均有不同程度的改善，相對正常的眼部癥狀表現(xiàn)可以避免周圍人群的關注、嘲笑及焦慮情緒，從而減輕患者心理狀態(tài)異常，提高相應的心理狀態(tài)相關評分。

本資料結果顯示，雙眼視覺訓練3 個月后立體視銳度明顯提高，黃斑立體視及以上患者比例從38.1%提升至73.8%，訓練6 個月后提高至83.3%，而無立體視患者從7.10%降低至4.80%。分析其原因，可能與間歇性外斜視在立體視發(fā)育的關鍵時期能夠使用調(diào)節(jié)性和融合性輻輳保持眼位相對正位狀態(tài)相關。間歇性外斜視患者常存在部分雙眼單視功能，通過雙眼視覺訓練后融合功能及斜視程度得到可以不同程度的緩解，故認為對于立體視的恢復而言，雙眼視覺訓練是有效的，訓練3 個月后訓練時間適當延長也是有益的，但對于間歇性外斜視患者長時間的雙眼視覺訓練的變化仍需進一步驗證。

綜上所述，雙眼視覺訓練能夠有效的提高間歇性外斜視患者的生活質(zhì)量，改善患者的立體視覺。對于暫時不具備手術條件的間歇性外斜視患者，在臨床醫(yī)師指導下可以考慮進行規(guī)范的雙眼視覺訓練。