老年與中青年急性腸梗阻臨床特征分析

葉曉芬 馬曉青 黃賢 譚濤

腸梗阻是臨床上常見的急癥之一，隨著社會人口老齡化，各種原因導致的腸梗阻患者也日益增多。本文回顧性分析近10 年本院腸梗阻患者的臨床資料，旨在探討不同年齡人群腸梗阻患者的病因、臨床特點、療效及轉歸。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010 年1 月至2020 年3 月本院急性腸梗阻患者320 例，所有患者均經(jīng)腹部CT 或平片證實。其中男241 例，女79 例；年齡14～99 歲，平均年齡（55.47±19.52）歲。按年齡分為老年組（年齡≥60歲）148 例和中青年組（年齡<60 歲）172 例。

1.2 方法 收集患者年齡、性別、病因、臨床癥狀、發(fā)病至就診時間、住院時間、療效及轉歸等資料進行分析。療效評定標準（1）顯效：臨床癥狀及體征消失，或有顯著改善，影像學檢查正常。（2）有效：臨床癥狀及體征有所減輕。影像學檢查梗阻情況改善。（3）無效：治療后臨床癥狀及體征未改善，甚至加重或死亡?？傆行?顯效率+有效率。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，采用獨立樣本t 檢驗，等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 老年組148 例，男107 例，女41 例；平均年齡（72.37±9.07）歲；中青年組172 例，男134 例，女38 例；平均年齡（40.91±13.38）歲。320 例患者中男女比例3.05 ∶1。老年組起病至就診時間（18.37±14.89）h，長于中青年組（10.24±10.43）h，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。老年組平均住院時間（8.97±6.12）d，長于中青年組（6.84±6.82）d（t=2.928，P=0.004）。中青年組有效率高于老年組（Z=-3.638，P<0.001）。

2.2 臨床癥狀比較 見表1。

表1 兩組患者臨床癥狀比較［n（%）］

2.3 病因比較 320 例患者中，機械性腸梗阻306 例；血運性腸梗阻5 例；動力性腸梗阻1 例；病因不明8例。306 例機械性腸梗阻中，腸粘連178 例（老年組71例，中青年組107 例，中青年組多于老年組，χ2=7.268，P=0.007）；腫瘤91 例（老年組51 例，中青年組40 例，老年組多于中青年組，χ2=4.838，P=0.028）；糞塊堵塞23 例（老年組20 例，中青年組3 例，老年組多于中青年組，χ2=16.443，P<0.001）；其它14 例（其中疝氣8 例、炎癥性腸病4 例、腸套疊2 例）。腸粘連178例中，有腹部手術史171 例，手術部位分布見表2。以胃、十二指腸手術、闌尾手術、小腸及結直腸手術、婦科手術最常見。無手術史7 例。腫瘤性腸梗阻91 例中，結直腸腫瘤35 例；小腸腫瘤5 例；腫瘤腹腔種植轉移51 例，其中轉移性腫瘤老年組（38 例）多于中青年組（13 例）（χ2=16.06，P<0.001）。5 例血運性腸梗阻中，4 例缺血性腸病，1 例腸系膜硬化性血管炎，均見于老年組。

表2 兩組手術史情況比較［n（%）］

2.4 治療方法 所有患者均給予禁食、持續(xù)鼻胃管胃腸減壓、灌腸、補液、維持水電酸堿平衡、預防性抗感染、抑制消化液分泌等綜合治療。其中18 例粘連性腸梗阻鼻胃管胃腸減壓48～72 h后無效改成腸梗阻導管引流。40 例腸道原發(fā)性腫瘤中36 例行腫瘤根治術，4 例腸道淋巴瘤行放化療。51 例轉移性或腹腔種植患者中22 例行姑息性手術或聯(lián)合化療，11 例保守治療加口服靶向藥物，18 例行單純保守治療無效死亡。23 例糞石性腸梗阻患者加用清潔灌腸治療，其中2 例行結腸鏡下甘油+生理鹽水灌洗治療。

2.5 腸梗阻導管置管方法 經(jīng)鼻將導管置入胃內，在胃鏡直視下將導管送入十二指腸降段以下，緩慢退出導絲，前水囊注入20 mL 蒸餾水，將導管尾端纏繞成圈固定在耳旁，18 例粘連性腸梗阻置管后均緩解。

3 討論

急性腸梗阻是臨床常見急癥，其病因復雜，不同年齡段病因分布也存在差異。既往報道嵌頓疝是我國腸梗阻的最主要原因。近年來報道顯示，腸粘連及腸道腫瘤已躍居腸梗阻病因的前列［1-3］，較多結直腸腫瘤以腸梗阻為首發(fā)表現(xiàn)就診［4-5］，本資料顯示腸梗阻的病因中排在前3 位分別是粘連、腫瘤和糞石，與文獻報道相符，其中粘連性腸梗阻中>96%有腹部手術史，表明腹部手術依然是造成粘連性腸梗阻的最主要原因。老年組以胃十二指腸手術后誘發(fā)粘連多見，而中青年組則以闌尾手術后多見，除與不同年齡段疾病譜不同有關以外，也可能與質子泵抑制劑的廣泛應用及消化內鏡技術的快速發(fā)展有關，以往需要手術治療的胃十二指腸疾病如今大多數(shù)可以采用內鏡或結合藥物治愈，因此中青年組患者中胃十二指腸手術史較少。另外，隨著胃腸道腫瘤檢出率增高，各種治療技術的應用使腫瘤患者的存活期延長，這也是晚期腫瘤伴發(fā)腸梗阻發(fā)病率高的主要病因之一。本資料顯示糞石性腸梗阻發(fā)病率較高，占機械性腸梗阻的7.5%，且多見于老年組，考慮與老年人胃腸動力減弱、多病共存，聯(lián)合用藥等因素易導致便秘進而誘發(fā)糞石性腸梗阻的發(fā)生有關。近年來缺血性腸病發(fā)病率增高，其臨床表現(xiàn)除腹痛、便血之外，部分患者則以便秘或腸梗阻就診，本組5 例均見于老年組，可能與老年人動脈硬化的基礎疾病相關。

腸梗阻最主要的臨床表現(xiàn)是腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排便排氣，本資料顯示中青年組癥狀更為突出，就診更及時，入院時白細胞總數(shù)和中性粒細胞比例升高也更為明顯，而老年組缺乏典型臨床癥狀的患者較多，考慮與老年人感覺功能減退、普遍存在便秘或排便次數(shù)不規(guī)律，對腹痛、肛門停止排便排氣等癥狀不夠敏感以及老年人的應激反應較弱有關。老年組因為對癥狀不夠敏感，大多發(fā)病>6 h 就診，入院時hs-CRP 水平普遍升高，而中青年組因就診及時入院時大多hs-CRP 仍在正常范圍。

急性腸梗阻的治療方法取決于發(fā)病原因，分為保守治療和手術治療。不管何種原因引起腸梗阻其病理機制均是由于梗阻近端腸管大量內容物潴留，腸管擴張，進而引起水電解質大量丟失、腸內細菌增殖移位及感染，甚至缺血壞死，因此發(fā)生腸梗阻時及時進行有效的胃腸減壓是關鍵，同時均應給予禁食、補液、維持水電酸堿平衡、預防性抗感染、抑制消化液分泌等綜合治療。對于高位梗阻鼻胃管引流減壓能取得較好的效果，但對于低位小腸梗阻鼻胃管療效較差，近年來隨著減壓技術的改進，腸梗阻治療技術也取得較多新的進展［6-7］，腸梗阻導管越來越多應用于臨床，應用其導管前端氣囊里液體的重力和腸蠕動作用，使導管前端在腸道內前行直至梗阻部位，同時不斷吸引腸道內容物，有效減輕腸腔內壓力，減少毒素的吸收，特別對于頑固性粘連性腸梗阻或低位梗阻有較好治療效果［8］，對于結直腸癌患者又可作為急診手術至限期手術的橋梁，相比于結腸支架，腸梗阻導管具有操作便捷、花費少，成功率高，可以隨時調整位置或取出等優(yōu)點［9］。本組18 例粘連性腸梗阻患者因為梗阻部位較低，鼻胃管引流減壓48～72 h 后療效欠佳，改成腸梗阻導管引流3～6 天后均得到緩解。有研究報道對于結腸梗阻可以采用經(jīng)肛腸梗阻導管解除梗阻［10］。

本組患者糞石性腸梗阻發(fā)病率較高，考慮與高齡患者占比高有關。糞石性腸梗阻多見于年老體弱，臥床、便秘的患者，大多采用反復清潔灌腸等保守治療能緩解，但對于部分頑固性便秘引起特別是高位結腸梗阻療效欠佳，文獻報道［11］對于此類患者采用結腸鏡直視下反復灌注開塞露治療取得較好的效果，本組2 例患者常規(guī)灌腸無效通過此方法解除梗阻。本組保守治療262例，手術治療58 例，手術率18.1%。治療總有效率達94.7%，中青年組住院時間較短，有效率明顯高于老年組，考慮與老年人基礎疾病較多、臨床表現(xiàn)隱匿及就診不及時有關。

綜上所述，老年和中青年腸梗阻的病因、臨床表現(xiàn)、療效及轉歸均存在差異，除粘連性腸梗阻外，晚期腫瘤和糞石是導致老年人腸梗阻的重要原因，老年人因為感覺功能減退，對腹痛、肛門停止排便排氣等癥狀不夠敏感，常就診不及時，導致住院時間延長，因此在臨床診療過程中要特別關注老年患者，以免延誤病情。