中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理慢性腎功能衰竭患者的有效性分析

金燕霞 許小芬 王玲 李璐*

慢性腎功能衰竭（CRF）為各種慢性腎臟疾?。–KD）持續(xù)進(jìn)展的共同結(jié)局。目前中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理在CRF 中得到廣泛應(yīng)用，如通過中醫(yī)飲食護(hù)理、情志護(hù)理及中藥灌腸護(hù)理的干預(yù)后，患者生化指標(biāo)得到明顯改善，提高治療總有效率［1］。因此，在西醫(yī)常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)護(hù)理的干預(yù)，既能輔助西醫(yī)治療，又符合中醫(yī)傳統(tǒng)理論，對于緩解臨床癥狀、恢復(fù)腎功能、解除焦慮等有較大幫助［2］。本文對CRF 患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理的效果進(jìn)行系統(tǒng)評價。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 通過計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI），萬方數(shù)據(jù)庫，PubMed，Embase 等數(shù)據(jù)庫，以及手工檢索相關(guān)核心期刊，圖書館書籍及會議論文，依次進(jìn)行檢索，時間為從2015 年3 月31 日至2020 年6 月30 日終止。中文檢索詞為“腎衰”“腎功能衰竭”“腎無功能”“尿毒癥”“中西醫(yī)”“中西醫(yī)結(jié)合”“中醫(yī)”“護(hù)理”；英文檢索詞采用“Renal failure”“Renal Insufficiency”“Kidney Failure”“integrated traditional chinese and western medicine”“Traditional Chinese medicine”“TCM”“nursing”。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫情況進(jìn)行主題詞聯(lián)合關(guān)鍵字或自由詞綜合檢索，并不斷補(bǔ)充同義檢索詞。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①試驗設(shè)計類型為隨機(jī)對照試驗（RCT）；②研究對象：明確診斷為CRF 的患者，尚未行腎臟替代治療，無合并嚴(yán)重器官功能障礙者；年齡、性別、種族、原發(fā)病、臨床分期不限；③干預(yù)措施：試驗組西醫(yī)常規(guī)護(hù)理+中醫(yī)護(hù)理；對照組西醫(yī)常規(guī)護(hù)理。西醫(yī)常規(guī)護(hù)理包括：營造良好的病房環(huán)境，病情觀察、飲食指導(dǎo)、健康教育、用藥觀察和指導(dǎo)、皮膚及尿道護(hù)理等；中醫(yī)護(hù)理包括：辯證施護(hù)、情志護(hù)理、心理護(hù)理、飲食護(hù)理、中藥灌腸護(hù)理、針灸護(hù)理、穴位按摩、中藥熏洗、中藥離子導(dǎo)入、中藥涂抹、耳穴埋豆、運(yùn)動療法等。④結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)包括臨床有效率、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN），患者滿意度以及并發(fā)癥發(fā)生率；此外還包括患者生活質(zhì)量（焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)、睡眠質(zhì)量），不良反應(yīng)發(fā)生率。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在慢性腎臟病急性加重或仍在接受免疫抑制或行腎臟替代治療；②綜述、個案報道、經(jīng)驗總結(jié)、不良反應(yīng)報道、動物實驗及藥理學(xué)研究等；③試驗組和對照組治療藥物不同；④試驗組僅中醫(yī)護(hù)理，無中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理；⑤無法獲得明確結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)；⑥重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評價 2 名研究人員通過閱讀文獻(xiàn)題目、摘要或全文根據(jù)既定納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，根據(jù)制定的文獻(xiàn)信息資料表格獨立對符合要求的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，意見不一致時通過討論或根據(jù)第3 位研究人員解決。采用EXCEL 表格對文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，提取資料，資料提取內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、研究一般情況、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、受試者基線資料等。使用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)推薦的評價手冊Handbook 6.0 中的“偏倚風(fēng)險評估”工具對納入研究進(jìn)行文獻(xiàn)資料質(zhì)量評價，包括隨機(jī)分配生成、分配序列隱藏、受試者和工作人員的盲法、結(jié)局評估中的盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整、選擇性報告結(jié)果和其他偏倚來源。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Revman5.4 軟件。計量資料以（）表示。采用I2進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，當(dāng)各研究間異質(zhì)性檢驗結(jié)果較小時（P>0.10，I2<50%）采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；反之各研究間存在較大統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P<0.10，I2>50%）時，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用漏斗圖分析并判斷各文獻(xiàn)發(fā)表的偏倚情況。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初步檢索出相關(guān)文獻(xiàn)3487 篇，經(jīng)剔除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀文題、摘要及進(jìn)一步閱讀全文后，對照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入34 篇［3-36］RCT 研究，均為中文文獻(xiàn)。

2.2 納入研究的質(zhì)量評價 納入的34 個研究均對試驗組和對照組的基線情況（包括年齡、性別、病程、原發(fā)?。┻M(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。34 項研究均提及隨機(jī)分組，但只有9 個研究描述具體隨機(jī)方法。納入研究中僅有1 項明確指出采用盲法，其余研究均未描述是否采用盲法，均無退出和失訪。

2.3 臨床有效率 有14 個研究比較臨床有效率，試驗組570例，對照組570 例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示P=0.59；I2=0%，表明各個試驗間不存在異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示OR=4.57，95%CI 為（3.12，6.69），P<0.001。見圖1。

圖1 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理VS西醫(yī)常規(guī)護(hù)理臨床有效率Meta分析

2.4 血尿素氮值（BUN）15 個研究報告BUN 指標(biāo)的變化，試驗組662 例，對照組662 例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示P<0.001；I2=90%，不具有臨床同質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示MD=-4.75，95%CI 為（-5.77，-3.73），P<0.001。見圖2。

圖2 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理與西醫(yī)常規(guī)護(hù)理BUN的Meta分析

2.5 血肌酐值（Scr）有14 個研究報告Scr 指標(biāo)的變化，試驗組632 例，對照組632 例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示P<0.001；I2=88%，不具有臨床同質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示MD=-58.48，95%CI 為（-76.52，-40.44），P<0.001。見圖3。

圖3 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理與西醫(yī)常規(guī)護(hù)理Scr的Meta分析

2.6 并發(fā)癥發(fā)生率 有4 個研究比較并發(fā)癥發(fā)生率，試驗組179 例，對照組179 例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示P=0.79；I2=0%，表明各個試驗之間不存在異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示OR=0.30，95%CI 為（0.16，0.57），P<0.001。見圖4。

圖4 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理VS西醫(yī)常規(guī)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生率Meta分析

2.7 患者滿意度 有12 個研究比較患者滿意度，試驗組543例，對照組543 例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示P=0.99；I2=0%，表明各個試驗之間不存在異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示OR=5.05，95%CI 為（3.34，7.63），P<0.001。見圖5。

圖5 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理VS西醫(yī)常規(guī)護(hù)理患者滿意度Meta分析

2.8 焦慮狀態(tài)評分 有5 個研究報告焦慮狀態(tài)評分，試驗組206 例，對照組206 例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示 P<0.001；I2=97%，不具有臨床同質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示MD=-6.80，95%CI 為（-11.55，-2.05），P=0.005，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。提示中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理的患者焦慮狀態(tài)低于西醫(yī)常規(guī)護(hù)理，見圖6。

圖6 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理VS西醫(yī)常規(guī)護(hù)理焦慮狀態(tài)評分Meta分析

2.9 抑郁狀態(tài)評分 有4 個研究報告抑郁狀態(tài)評分，試驗組172 例，對照組172 例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示P<0.001；I2=92%，不具有臨床同質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示MD=-6.74，95%CI 為（-10.55，-2.93），P=0.0005。見圖7。

圖7 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理VS西醫(yī)常規(guī)護(hù)理抑郁狀態(tài)評分Meta分析

2.10 睡眠質(zhì)量評分 有3 個研究報告睡眠質(zhì)量評分，試驗組108 例，對照組108 例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示 P=0.61；I2=0%，具有臨床同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示MD=-0.41，95%CI 為（-0.47，-0.35），P<0.001。見圖8。

圖8 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理VS西醫(yī)常規(guī)護(hù)理睡眠質(zhì)量評分Meta分析

2.11 不良反應(yīng) 2 個研究提及不良反應(yīng)，其中1 個研究不良反應(yīng)為低血壓、失衡綜合癥、針孔感染、心律失常。其余32篇文獻(xiàn)均未提及不良反應(yīng)等相關(guān)問題。故不能對中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理的安全性作出可靠分析。

2.12 發(fā)表偏倚分析 對納入>10 個文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖評價報告偏倚，圖中顯示左右不對稱，表明納入的研究文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚的可能。見圖9。

圖9 漏斗圖分析

3 討論

CRF 發(fā)病率高，治療困難，預(yù)后極差。該疾病通常伴隨多種并發(fā)癥，如失眠及皮膚瘙癢，甚至出現(xiàn)焦慮、抑郁等異常心理活動，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。臨床護(hù)理在CRF 患者治療中具有較大的輔助作用，對CRF 患者基礎(chǔ)、飲食常規(guī)護(hù)理，能夠糾正患者錯誤的生活習(xí)慣，避免錯誤的習(xí)慣導(dǎo)致的并發(fā)癥［3］，再結(jié)合中醫(yī)辯證施護(hù)、中藥灌腸、耳穴埋豆等護(hù)理技術(shù)能夠使藥物充分發(fā)揮通腑泄?jié)?、溫補(bǔ)脾腎、活血化瘀、清熱解毒等作用［15］，從而降低慢性腎衰患者的血肌酐、尿素氮水平，提高臨床療效。通過中醫(yī)情志護(hù)理及針灸、推拿、按摩等干預(yù)，使患者身體得到放松，心理壓力得到緩解，有助于提高患者的生活質(zhì)量。

本資料結(jié)果顯示：①中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理的臨床有效率，血尿素氮、血肌酐值均優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)護(hù)理，提示中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理對于慢性腎功能衰竭的治療可能有增效作用。②中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理在并發(fā)癥發(fā)生率、焦慮評分、抑郁評分方面均低于西醫(yī)常規(guī)護(hù)理，而中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理在睡眠質(zhì)量評分及患者滿意度方面均優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)護(hù)理，表明中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理能夠通過減輕患者并發(fā)癥的發(fā)生，緩解焦慮及抑郁狀態(tài)，提高睡眠質(zhì)量，有效的提高生活質(zhì)量，延緩病情發(fā)展。

本研究存在的局限：①納入研究質(zhì)量不高，大多數(shù)研究者并未對具體隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法進(jìn)行描述，可能存在實施偏倚和測量偏倚，也可能存在選擇性偏倚，會嚴(yán)重影響研究的結(jié)論；②納入的研究所實施的中醫(yī)護(hù)理干預(yù)方式不同，可能對結(jié)果造成影響；③納入的多數(shù)研究未對其不良反應(yīng)進(jìn)行描述，這對于中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理的安全性無法做出可靠的分析。

綜上所述，現(xiàn)有證據(jù)表明中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理能夠通過對慢性腎功能衰竭患者飲食、情志的護(hù)理，并通過辯證施護(hù)結(jié)合中藥熏洗，中藥灌腸等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，對提高患者臨床療效及提高生活質(zhì)量方面起到一定的效果，具有一定的臨床參考價值。