改良根治術(shù)Ⅰ式治療女性乳腺癌療效及安全性分析

金永鋒 孫伯承*

乳腺癌是女性最常見惡性腫瘤之一，我國每年新發(fā)乳腺癌約26.9 萬例，死亡約7.0 萬例，40～60 歲女性為高發(fā)年齡段人群［1］?，F(xiàn)階段治療乳腺癌的有效方法主要有化放療、手術(shù)治療等，其中手術(shù)治療最常用，以改良根治Ⅰ式（Auchincloss 術(shù)）和改良根治術(shù)Ⅱ式（Patey 術(shù)）為代表的乳腺癌改良根治術(shù)系目前最主要的術(shù)式［2］。尤其是改良根治Ⅰ式不僅能夠達到顯微鏡下無殘留（R0）切除的目的，同時能有效減少胸肌支配神經(jīng)損傷，使其在臨床應用更為廣泛［3］。本文比較改良根治Ⅰ式與改良根治II 式的手術(shù)效果及預后影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014 年2 月至2016 年2 月紹興第二醫(yī)院及金川人民醫(yī)院130 例女性乳腺癌患者的臨床資料。納入標準：（1）符合乳腺癌診斷標準［4］，且經(jīng)乳腺鉬靶攝片、乳腺超聲檢查和組織學等確診；（2）無其他部位原發(fā)腫瘤；（3）術(shù)前經(jīng)超聲、CT 等影像學檢查顯示腋下存在可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但未累及胸大、小??；（4）符合美國腫瘤聯(lián)合會乳腺癌分期系統(tǒng)（第8 版）［5］分期標準；（5）接受術(shù)后放化療或內(nèi)分泌治療。排除標準：（1）不能行R0 切除；（2）不能耐受手術(shù)；（3）存在嚴重肝、腎功能不全和凝血功能障礙；（4）合并其他惡性腫瘤；（5）依從性差或精神異常。（6）術(shù)前需要行新輔助放化療。依據(jù)手術(shù)方式分為2組，各65 例。觀察組患者年齡34～63 歲，平均年齡（51.15±18.26）歲。絕經(jīng)41 例，未絕經(jīng)24 例。病理類型：浸潤性導管癌22 例，浸潤性小葉癌18 例，單純癌16 例，髓樣癌9 例。臨床分期：Ⅱ期32 例，Ⅲa 期33例。腫瘤最大徑0.81～3.42 cm，平均（1.85±0.51）cm。對照組患者年齡33～62 歲，平均年齡（49.89±17.98）歲。絕經(jīng)39 例，未絕經(jīng)26 例。病理類型：25 例浸潤性導管癌，16 例浸潤性小葉癌，19 例單純癌，5 例髓樣癌。臨床分期：Ⅱ期30 例，Ⅲa 期35 例；腫瘤最大徑0.84～3.19cm，平均（1.79±0.27）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組行乳腺癌改良根治術(shù)II 式，完整切除乳房、胸小肌，整塊切除腋窩淋巴結(jié)。觀察組行乳腺癌改良根治術(shù)Ⅰ式，患者呈仰臥位，氣管插管全麻，術(shù)側(cè)肩背部墊高8～10 cm，術(shù)側(cè)上肢外展約90°，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，結(jié)合腫瘤具體位置、乳房大小、形態(tài)等設計合適手術(shù)入路及切口，在距腫瘤邊緣≥3.0 cm 處做切口，注意切口呈橫形或梭形，皮瓣厚度0.3～0.6 cm，將乳腺、胸大肌筋膜剝離，對胸肌間淋巴結(jié)行進行依次清掃，清除腋窩I、II、III、組淋巴結(jié)。保留胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)、胸背動靜脈、肩胛下動靜脈、胸外側(cè)動靜脈。使用蒸餾水反復沖洗手術(shù)創(chuàng)面，在腋下放置引流管行持續(xù)負壓吸引。根據(jù)術(shù)后病理給予淋巴引流區(qū)域放療或內(nèi)分泌治療。

1.3 觀察指標（1）比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、出院時間；（2）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括皮下積液、皮瓣壞死、淋巴瘺、患肢水腫；（3）比較兩組術(shù)后6 個月上肢神經(jīng)功能，包括感覺障礙和運動障礙，了解患者上肢內(nèi)側(cè)及腋部的感覺，若患側(cè)出現(xiàn)疼痛、麻木及感覺延遲，則為感覺功能障礙。經(jīng)B 超檢查，胸大肌厚度縮小至健側(cè)2/3～1/3 為輕中度萎縮，縮小至健側(cè)<1/3 為重度萎縮。（4）比較術(shù)后5 年，兩組患者復發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及生存率，其中以胸壁局部及手術(shù)同側(cè)腋下再次出現(xiàn)癌細胞為復發(fā)標準。以遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和臟器轉(zhuǎn)移為轉(zhuǎn)移標準。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，用t 檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較 見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較（）

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較（）

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組并發(fā)癥及發(fā)生率比較情況［n（%）］

2.3 兩組術(shù)后6 個月上肢神經(jīng)功能比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后6個月上肢神經(jīng)功能比較［n（%）］

2.4 兩組術(shù)后5 年復發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及生存率比較 見表4。

表4 兩組術(shù)后5年復發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及生存率比較［n（%）］

3 討論

乳腺癌發(fā)病率位居女性惡性腫瘤首位，并呈逐年上升趨勢［6-7］。目前針對乳腺癌的發(fā)病機制尚未完全明確，研究認為在致癌細胞作用下，乳房腺上皮細胞發(fā)生基因突變，增生無序惡性癌細胞，侵襲、擠壓并破壞乳腺正常組織，乳腺癌細胞通過血液與淋巴系統(tǒng)散播至全身器官，造成患者復發(fā)及死亡［8］。目前我國保留乳房手術(shù)比例較低，在?？迫橄倌[瘤診治中心僅占30%左右，多數(shù)伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者以行改良根治術(shù)式為主［9］。傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)術(shù)后患肢運動障礙、胸大肌萎縮、感覺障礙等并發(fā)癥較嚴重，同時較大程度影響局部外觀，降低患者生活質(zhì)量［10］。乳腺癌改良根治術(shù)在術(shù)中對患側(cè)乳腺與患側(cè)腋窩淋巴結(jié)進行清掃，并完全切除患側(cè)乳腺同時清掃患側(cè)腋窩淋巴結(jié)，注意保護患者鎖骨部、神經(jīng)及胸肩峰血管，有效保障患者外觀完整性，乳腺癌改良根治術(shù)為目前乳腺治療中最常見手術(shù)方式，其中改良根治術(shù)Ⅱ式在手術(shù)過程中切除胸小肌、保留胸大肌，改良根治Ⅰ式則同時保留胸大、小肌，但前者易損傷胸前神經(jīng)且手術(shù)過程較復雜、耗時較長，后者則難以清除Level Ⅲ組淋巴結(jié)，兩種術(shù)式各有其優(yōu)缺點［11］。

本資料結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），由于改良根治Ⅰ式比改良根治II 式創(chuàng)傷更小，有效減少術(shù)中失血量及術(shù)中損傷，縮短住院天數(shù)。觀察組轉(zhuǎn)移率顯著低于對照組，生存率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后6 個月均出現(xiàn)上肢神經(jīng)功能障礙，觀察組出現(xiàn)運動障礙、感覺障礙、胸大肌重度萎縮的例數(shù)均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。丁勇興等［12］認為，由于乳腺癌改良根治術(shù)中保留患者肋間臂神經(jīng)，能明顯降低其術(shù)后患側(cè)胸壁及上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙發(fā)生率，皮膚感覺異常率僅21.95%，與本資料結(jié)果相符。

綜上所述，改良根治Ⅰ式治療乳腺癌效果顯著，術(shù)中能清楚觀察患者病灶，有效降低術(shù)中損傷，提高安全性、緩解并發(fā)癥及降低復發(fā)風險，值得臨床推廣。