關(guān)節(jié)鏡下單針單線outside-in-out邊緣穩(wěn)定術(shù)治療中青年外側(cè)半月板邊緣撕裂的療效觀察

董鑫華 黎鍵 華慧

隨著運動量的增加和錯誤的鍛煉方法常導(dǎo)致中青年膝關(guān)節(jié)的各種運動損傷，其中以半月板損傷最多見［1］，常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的卡壓疼痛，活動受限，嚴(yán)重影響日常生活。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)中青年患者半月板的損傷多見于外側(cè)半月板前角、體部的撕裂［2］，關(guān)節(jié)鏡下半月板的修復(fù)縫合是目前運動醫(yī)學(xué)治療的主流趨勢［3］。各種縫合器如Fast-Fix、Omnispan、Cinch 等在前角縫合上效果欠佳且價格高昂未能在臨床廣泛使用，作者采用單針單線outside-in-out 邊緣穩(wěn)定術(shù)治療半月板邊緣撕裂患者30 例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019 年1 月至2020 年6 月本院關(guān)節(jié)科采用關(guān)節(jié)鏡下單針單線outside-in-out 邊緣穩(wěn)定術(shù)治療中青年外側(cè)半月板邊緣撕裂患者30 例，其中男22 例，女8 例；年齡25～45 歲，平均年齡（35.42±2.65）歲?；贾弁椿疾r間1 周～2 個月，平均（1.14±0.65）個月，多數(shù)有不同程度外傷史。其中前角撕裂16 例，體部撕裂9 例，前角合并體部撕裂5 例，撕裂位于邊緣紅-白區(qū)及紅-紅區(qū)，撕裂類型縱裂17 例，層裂8 例，混合裂5 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）MRI 顯示膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板Ⅲ度撕裂［4］；（2）有明顯外傷史，年齡18～50 歲，性別不限定；（3）膝前外側(cè)關(guān)節(jié)間隙疼痛、關(guān)節(jié)絞鎖、活動受限等典型癥狀；（4）關(guān)節(jié)鏡下撕裂為前角、體部，達(dá)邊緣紅白區(qū)或紅紅區(qū)；（5）無合并膝關(guān)節(jié)其他韌帶、骨折損傷情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無外傷史合并嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎、患有膝周皮膚軟組織嚴(yán)重的損傷；（2）既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)、短期膝關(guān)節(jié)穿刺；（3）合并患有前后交叉韌帶撕裂、半月板破損嚴(yán)重、無法縫合的損傷；（4）患有嚴(yán)重心、腦血管內(nèi)科疾病、存在嚴(yán)重后遺癥。

1.2 方法（1）手術(shù)方法：患者麻醉后，取平臥位，下肢常規(guī)抬高驅(qū)血，氣囊止血帶充氣至合適壓力。采用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)高位，內(nèi)側(cè)高位入路，依次探查清掃膝關(guān)節(jié)，若合并其它損傷時先給予相應(yīng)處理，探查明確外側(cè)半月板的損傷類型、部位及撕裂大小，患者屈膝“4”字位，使用刨刀及藍(lán)鉗對外側(cè)半月板局部修整，確保半月板縫合后無卡壓，對半月板的水平撕裂，通常切除下層或不穩(wěn)的部分，保留上層或穩(wěn)定的部分。用探勾大致測量分離的距離，反復(fù)模擬穩(wěn)定游離緣于關(guān)節(jié)囊邊緣位置確定縫合的針數(shù)和關(guān)節(jié)內(nèi)外進(jìn)針的位置角度，縫合時應(yīng)避免損傷腓總神經(jīng)、膝降外側(cè)動脈及腘肌腱，用帶有1 號可吸收線的7 號注射器針頭，參照關(guān)節(jié)腔內(nèi)光源位置經(jīng)皮外穿入半月板下表面，隨后針頭退出關(guān)節(jié)腔，縫線部分留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，持續(xù)針頭向縫線尾部退至10 cm，再次參照關(guān)節(jié)腔內(nèi)光源位置經(jīng)皮外穿入半月板上表面，用探鉤拉進(jìn)第二針部分縫線，穿過第二針縫線圈勾住第一針縫線同時拉出至關(guān)節(jié)腔前外側(cè)入口外，松開探鉤，術(shù)者持住第二針縫線圈和注射器針頭撤出關(guān)節(jié)，將第一針線圈的兩端拉出關(guān)節(jié)皮膚外，適當(dāng)抽緊縫線，見關(guān)節(jié)腔內(nèi)半月板貼合關(guān)節(jié)囊，用手術(shù)刀切0.5 cm 切口，用彎鉗經(jīng)切口把囊外縫合拉出，完成打結(jié)。根據(jù)半月板損傷破口范圍確定縫合針數(shù)，平均每針相距4～5 mm，重復(fù)以上操作，完成縫合，結(jié)束后用探鉤探查半月板的穩(wěn)定性。充分清理半月板碎片后加壓包扎，松止血帶（見圖1）。（2）術(shù)后處理：術(shù)后患膝采用彈力繃帶加壓包扎，高于心臟水平，佩戴支具固定。術(shù)后4周內(nèi)行股四頭肌主動收縮、直腿抬高、被動推髕骨內(nèi)外移動等功能鍛煉，3～5 次/d，10 min/次。護(hù)具限制屈伸角度為0～30°，4～6 周后可調(diào)到0～90°，每周增加10°，一般術(shù)后8 周可去護(hù)具，10 周能正常屈伸關(guān)節(jié)。術(shù)后2～4 周下肢開始負(fù)重，4～6 周患肢承擔(dān)部分重量，6～8 周可承擔(dān)全部重量，受試者術(shù)后3 個月內(nèi)下蹲時應(yīng)注意主動負(fù)重和膝關(guān)節(jié)屈曲≤90°，3 個月后可緩慢行走，6 個月后可充分下蹲和參與慢跑。

2.2 觀察指標(biāo) 測量膝關(guān)節(jié)活動范圍、參照膝Lysholm評分［5］及膝HSS 評分［6］量表，對患者術(shù)前、術(shù)后6個月進(jìn)行記錄和量表評分?；顒佣雀纳萍霸u分越高代表膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好，膝關(guān)節(jié)評價等級分為優(yōu)、良、中、差四級。優(yōu)：≥86 分；良：76～85 分；中：60～75分；差：<60 分。術(shù)后6 個月復(fù)查MRI 影像（參照Stoller 分級［7］）記錄各序列的信號等級，0～1 度信號判斷為完全愈合，2 度信號判斷為部分愈合，3 度信號判斷為未愈合。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，采用t檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度、功能評分比較 患者術(shù)后活動度、Lysholm 評分和HSS 評分較術(shù)前明顯改善（P<0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。膝評分優(yōu)良率分別為86.67%和90%。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度、功能評分比較［分，（）］

表1 患者術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度、功能評分比較［分，（）］

注：ROM：關(guān)節(jié)活動度；Lysholm：膝關(guān)節(jié)功能評分；HSS：美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評分

2.2 隨訪情況 術(shù)后6 個月復(fù)查MRI，共復(fù)查21 膝，其中16 膝完全愈合，5 膝部分愈合。未發(fā)現(xiàn)半月板移位或新的撕裂信號。5 例部分愈合患者膝關(guān)節(jié)功能評分均>85 分。

3 討論

半月板的撕裂部位直接影響著其修復(fù)愈合的能力。究其原因，主要體現(xiàn)在血液供應(yīng)上，半月板外側(cè)的1/4 區(qū)域由周圍的毛細(xì)血管叢來供應(yīng)，而內(nèi)側(cè)僅由滑膜分泌的滑液來維持，進(jìn)而按照其血供劃分為：紅紅區(qū)，紅白區(qū)和白區(qū)［8］。關(guān)節(jié)鏡下治療方式劃分為全切/次全切除、部分成形、縫合修補、半月板移植。前兩種術(shù)式是治療半月板損傷的傳統(tǒng)手術(shù)方式，臨床多用于范圍較大的撕裂伴合并多種類型撕裂或膝關(guān)節(jié)有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)退變的患者，半月板切除在早期能明顯緩解疼痛、卡壓等不適癥狀，但隨長時間的活動，膝關(guān)節(jié)較健側(cè)退變明顯嚴(yán)重，部分可出現(xiàn)膝外翻畸形，下肢力線的改變［9］。其中縫合修補在近來隨著人們開始對半月板的重要功能和繼發(fā)引起的骨性退變引起重視后，逐步轉(zhuǎn)變觀念認(rèn)為盡可能多保留正常周邊半月板組織減少對關(guān)節(jié)的影響。徐立［10］通過對68 例半月板撕裂的患者行關(guān)節(jié)鏡下全內(nèi)縫合修復(fù)，術(shù)后隨訪患者交鎖、腫脹等癥狀消失，功能明顯改善，末次復(fù)查MRI 顯示58 例患者完全愈合，8 例部分愈合，取得較為滿意的療效。有學(xué)者也提出早期重建-異體移植半月板，如王小武［11］報道的6 例通過關(guān)節(jié)鏡下實施同種異體半月板移植術(shù)治療半月板損傷患者，術(shù)后中期的臨床效果滿意，有效緩解膝關(guān)節(jié)退變，但臨床上移植異體半月板仍面臨中度運動強度下再損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)排斥反應(yīng)、匹配、供體來源等難題。

外側(cè)半月板前角、體部邊緣撕裂，目前臨床常用的縫合器有美國Smith &Nephew 公司的FasT-Fix 縫合及Mender Ⅱ縫合系統(tǒng)，強生的RapidLoc 縫合及最新的Omnispan 縫合系統(tǒng)，Arthrex 的Meniscal Cinch 半月板縫合系統(tǒng)等，操作術(shù)式分為“inside-out”、“all-inside”和“outside-in”。有研究報道前兩種術(shù)式縫合器操作時易出現(xiàn)增加輔助切口、損傷腓總神經(jīng)、縫合裝置失效脫落、操作難度較大［12］等情況，風(fēng)險較高。后一種術(shù)式操作時易造成皮膚激惹甚至出現(xiàn)皮下囊腫的情況［13］。正基于此點，作者簡化相關(guān)步驟，替換高昂的縫合器材料，立足縫合原理，采用進(jìn)口可吸收線和20 mL 注射器針頭通過單針單線“outside-in-out”完成縫合避免線結(jié)的皮下激惹及皮下囊腫的形成。本組患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動度、Lysholm 評分和HSS 評分較術(shù)前明顯改善，優(yōu)良率達(dá)到86.67%和90%。大部分患者臨床疼痛、絞鎖癥狀在術(shù)后明顯緩解，其中少部分患者集中撕裂類型為混合撕裂，功能評分在70 分左右，考慮因撕裂范圍大固定欠佳引起疼痛不適。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下采用單針單線outside-in-out邊緣穩(wěn)定術(shù)治療中青年外側(cè)半月板邊緣撕裂，膝關(guān)節(jié)活動及關(guān)節(jié)功能改善明顯，安全可靠，同時操作治療過程簡單，值得臨床推廣應(yīng)用。