血栓形成最大振幅和血小板參數(shù)與老年冠狀動脈三支病變的相關性

楊小云，徐晤

(1徐州醫(yī)科大學連云港臨床學院老年醫(yī)學中心，江蘇 連云港 222006； 2徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院心血管內科，江蘇 徐州 221002)

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是最常見的冠心病類型之一，具有發(fā)病急和病死率高的特點，包括不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死(non ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)及ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial，STEMI)。ACS是老年患者死亡的重要原因，農村地區(qū)ACS死亡率已經大幅超過城市平均水平[1]。老年ACS患者由于衰弱及基礎多系統(tǒng)疾病，限制了介入治療的應用，導致冠狀動脈病變程度難以評估，救治效率下降。因此，通過某些檢驗指標和檢查手段快速評估老年ACS患者冠狀動脈病變程度具有非常重要的臨床意義。血小板活化在冠狀動脈粥樣硬化及血栓形成過程中發(fā)揮了關鍵作用，與ACS發(fā)生及發(fā)展相關[2,3]。外周血血小板數(shù)量和體積等可在一定程度反映血小板活化。血栓彈力圖是臨床用于檢測患者凝血全貌的檢測工具，血栓形成最大振幅(the maximum amplitude of thrombosis，MA)是評估血凝塊最大強度、硬度以及穩(wěn)定性的指標，升高的MA值往往預示著血小板的激活、聚集性以及患者體內的高凝狀態(tài)[4]。盡管MA值、血小板參數(shù)與ACS密切相關，但目前對于MA值、血小板參數(shù)與老年ACS患者冠狀動脈三支病變的相關性研究尚少，且無定論，需要進一步臨床研究證實，為快速預測老年ACS患者冠狀動脈三支病變提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究連續(xù)性觀察2018年6月至2020年12月在徐州醫(yī)科大學連云港臨床學院心血管內科經急診或擇期冠狀動脈造影術(coronary angiography，CAG)確診ACS患者637例，入組129例老年患者，其中男性87例，女性42例，年齡(68.47±7.12)歲。按CAG結果分為單支組(34例)、雙支組(41例)及三支組(54例)。依據(jù)2019年《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》[5](簡稱指南)對患者進行診斷。

納入標準:(1)確診ACS，即CAG結果至少1支冠狀動脈血管狹窄直徑≥50%，并有急性心肌缺血癥狀；(2)對研究目的和方法知情，并自愿參加，且簽署同意書。排除標準:(1)3個月內腦出血病史和手術史；(2)嚴重肝腎功能不全；(3)急性或慢性感染；(4)合并自身免疫性疾病、腫瘤、血液病、休克、嚴重心功能不全(Ⅲ～IV級)及哮喘；(5)入院前14 d內曾服用影響血小板功能的藥物。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核同意。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標 (1)收集入選患者的基線資料，包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙史和體質量指數(shù)(body mass index，BMI)等。(2)急診或擇期行冠狀動脈造影術，由醫(yī)院心血管內科2位具有5年以上介入經驗的副主任及以上醫(yī)師根據(jù)造影結果判斷，使用冠狀圖像分析系統(tǒng)觀察冠狀動脈病變支數(shù)，前降支、回旋支及右冠狀動脈狹窄直徑≥50%，分別計1支，左主干狹窄直徑≥50%計2支，累及相加得出冠狀動脈病變支數(shù)。(3)所有患者入院后2 h內急診抽血檢驗，收集血常規(guī)、生化、血栓彈力圖及血凝等檢驗結果，包括MA值；白細胞(white blood cell，WBC)計數(shù)、淋巴細胞(lymphocyte，LY)計數(shù)、中性粒細胞(neutrophile granulocyte，NEUT)計數(shù)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血小板(platelet，PLT)計數(shù)、血小板平均體積(mean platelet volume，MPV)、血小板平均分布寬度(mean width of platelet distribution，PDW)、血小板壓積(thrombocytocrit，PCT)等；谷丙轉氨酶(alanine transaminase，ALT)、肌酐(creatinine，Cr)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、血糖(blood glucose，Glu)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)。(4)隨訪3個月，記錄住院期間及出院3個月的主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)，包括再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、靶病變血管重建、心律失常以及心源性死亡等。

1.2.2 治療方法 入院急診或擇期行CAG±PCI術，采用Judkins法在導管室選取右側橈動脈(右側橈動脈穿刺不成功可選擇左側橈動脈或者股動脈)行冠狀動脈造影術，以確定梗死相關動脈(infarct related artery，IRA)。根據(jù)患者冠狀動脈病變特點，選擇合適大小和類型的支架、球囊、導絲和導管。按病情需要及患者意愿行PCI手術。手術后立即拔掉鞘管，局部進行加壓包扎，并在術后2 h進行減壓，術后6 h改為普通包扎。術前、術中及術后按指南行抗血小板集聚、抗凝及二級預防。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 3組患者基線資料比較

3組患者性別、糖尿病史、吸煙史、BMI、Cr、Glu、TG、WBC及Hb等指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；而年齡、ALT、TC和NEUT比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。單支組年齡、TC、NEUT和ALT低于雙支組及三支組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；年齡、TC、NEUT在雙支組、三支組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05；表1)。

表1 3組患者基線資料比較

2.2 3組間患者TEG(MA)和血小板參數(shù)比較

單支組TEG(MA)低于雙支組及三支組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；雙支組與三支組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。各組間PLT、PDW、PCT比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。單支組MPV低于雙支組及三支組，雙支組MPV水平低于三支組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表2)。

表2 3組患者TEG(MA)和血小板參數(shù)值比較

2.3 老年ACS患者冠狀動脈三支病變危險因素的多元回歸分析

采用逐步向前法建立多因素logistic回歸方程，將影響ACS發(fā)生的因素代入logistic回歸方程，結果顯示患者年齡、TEG(MA)、MPV、PLT、PCT是冠狀動脈三支病變的獨立危險因素(P<0.05；表3)。

表3 多元logistic回歸分析影響冠狀動脈

2.4 TEG(MA)和血小板參數(shù)對冠狀動脈三支病變的ROC曲線結果

TEG(MA)、MPV預測老年ACS患者冠狀動脈三支病變的ROC曲線下面積分別為0.638(95%CI0.542～0.733,P<0.05)、0.784(95%CI0.614～0.816,P<0.001);TEG(MA)聯(lián)合MPV預測的ROC曲線下面積為0.796(95%CI0.720～0.872,P<0.001)，靈敏度和特異度分別為82.43%和67.18%(圖1)。

圖1 TEG(MA)及MPV預測老年ACS患者冠狀動脈三支病變的ROC曲線

2.5 不同MPV分組患者住院期間及出院3個月MACE事件和全因死亡率比較

以MPV預測老年ACS患者冠狀動脈三支病變的最佳截斷點9.75 fL為界，將MPV≥9.75 fL定義為高MPV組，將MPV<9.75 fL定義為低MPV組，比較2組住院期間及出院3個月MACE事件發(fā)生率。高MPV組共78例，發(fā)生MACE事件14例(17.9%)，死亡2例(2.6%)；低MPV組共51例，發(fā)生MACE事件4例(7.8%)，無死亡病例。高MPV組和低MPV組住院期間及出院3個月MACE事件發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表4)。

表4 高MPV和低MPV組患者住院期間及出院3個月MACE發(fā)生率比較

3 討 論

老年ACS患者常起病急、病情重及進展快[1]，多項研究表明冠狀動脈三支病變患者藥物治療療效差及病死率高[6]，因此早期準確評估冠狀動脈病變程度對選擇治療方案起決定性作用。Swieringa等[7]和Ibrahim等[8]研究表明血小板活化、聚集以及血栓形成是ACS發(fā)生和進展的重要原因。Montenont等[9]研究證實通過血小板WDR1抑制血小板活性，可改善心血管疾病預后。血小板活化也被認為是ACS的促發(fā)因素[10]，所以血小板活性的指標可能更早反應疾病的程度[11]。臨床檢測常用的心肌壞死標志物發(fā)病后數(shù)小時才能開始升高，心電圖演變也同有具有滯后性。因此，我們從血小板功能活化方面選擇試驗指標，具有一定臨床意義。由于血小板活化過程中迅速膨脹變大，形似球狀[18]，血小板體積可以在一定程度上反映血小板活性。我們的研究結果顯示，MPV預測老年ACS患者發(fā)生冠狀動脈三支病變ROC曲線AUC為0.784，最佳截斷點為9.75 fL，靈敏度和特異度分別為84.67%和66.34%。

根據(jù)目前國內檢驗水平的現(xiàn)狀，中國醫(yī)師協(xié)會檢驗醫(yī)師分會心血管檢驗醫(yī)學專業(yè)委員會建議以LTA法為基礎，輔以TEG、流式細胞術(VASP或P選擇素)、VerifyNow或PFA-200等手段檢測評估血小板活化功能[12]，但臨床可及性差。血栓彈力圖在臨床應用廣泛，在評估凝血全貌方面具有獨特的優(yōu)勢[13]。Chi等[14]研究表明ACS患者TEG(MA)增高，提示ACS患者凝血因子及血小板凝血活性處于較高水平，Kim等[15]研究顯示TEG指標能有效反映ACS患者病情,評價臨床抗凝治療效果。王媛媛等[16]研究血顯示栓彈力圖檢測中的TEG(MA)是預測ACS患者血栓負荷的有效指標。陸秋涯等[17]研究顯示TEG(MA)與BMI和cTnI同為ACS的風險因素,可以輔助診斷ACS，并可檢驗血小板活化抑制效果。初診時TEG(MA)與老年ACS患者冠狀動脈病變程度的相關性研究國內鮮有，我們通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)高齡ACS患者入院時TEG(MA)與冠狀動脈病變程度有關，單支組TEG(MA)低于雙支組及三支組。TEG(MA)預測老年ACS患者冠狀動脈三支病變的ROC曲線下面積為0.638，靈敏度64.71%，而特異度較低，僅60.13%。TEG(MA)聯(lián)合MPV預測可提高靈敏度及特異度分別至82.43%和67.18%。

綜上，MPV與老年ACS患者冠狀動脈三支病變相關，TEG(MA)與老年ACS患者多支病變相關，二者聯(lián)合預測冠狀動脈三支病變有較高的靈敏度和特異度，可能為老年ACS患者病情判斷提供新思路。本研究為單中心回顧性研究，樣本量較少，代表性有限，結果可能存在偶然性，仍需大樣本、多中心及前瞻性的臨床研究來證實；本研究是在血小板活化及血栓形成等理論基礎上做的臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，有待更深層次的研究。