連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過對高齡老年多器官功能衰竭患者的療效

貢歌，張興虎，張瑗，楊翔，周詩，萬文輝

(中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院干部病房一科，南京210002)

老年多器官衰竭(multiple organ failure in the elderly, MOFE)是老年患者在經(jīng)過嚴(yán)重應(yīng)激(手術(shù)、創(chuàng)傷、感染及休克等)后發(fā)生的兩個或兩個以上器官功能衰竭的臨床綜合征。當(dāng)多種慢性病共存時，老年患者在感染或心、腦及腎等慢性疾病急性發(fā)作等刺激后更易并發(fā)MOFE，尤其合并有腎衰竭時，預(yù)后極差[1]。MOFE在高危人群中的患病率為6%～7%，病死率為70%，且病死率隨衰竭器官的數(shù)量增加而明顯增加，尤其是合并腎衰竭的高齡患者，病死率可高達(dá)86.9%～90.5%[2]。因此，MOFE的腎臟保護(hù)成為老年科臨床工作中的一個重要難題。隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展，連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration, CVVH)逐漸成為糾正腎衰竭導(dǎo)致的心功能不全、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡等的重要手段[3-5]。本研究旨在探討CVVH治療高齡老年多器官功能衰竭患者的療效，報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2010年1月至2020年12月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院老年病房診治的多器官功能衰竭患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合多器官功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)年齡≥80歲；(3)行床邊CVVH治療；(4)最終結(jié)局死亡。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無器官衰竭或單一器官衰竭；(2)臨床資料不完整；(3)既往因慢性腎功能不全行透析治療。

1.2 研究方法

記錄患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、衰竭器官數(shù)量、血生化指標(biāo)、動脈血?dú)?、治療方法及死亡時間等。根據(jù)陸惠華[7]2006年建議的多器官功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)：由創(chuàng)傷、手術(shù)、嚴(yán)重感染及心肺復(fù)蘇等各種因素侵襲機(jī)體后，引起的兩個或兩個以上重要器官同時或連鎖形式出現(xiàn)的持續(xù)24～48 h功能衰竭的綜合征，其中重要器官包括心血管、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)、胃腸道、凝血、代謝、免疫、全身炎癥反應(yīng)綜合征及膿毒血癥。本研究將33例患者存活時間是否超過15 d[8]，分為存活組(18例)和死亡組(15例)。

1.3 CVVH方法

經(jīng)股靜脈建立臨時雙腔中心靜脈導(dǎo)管，使用Aquarius床旁血濾機(jī)，濾器選用AN69、AV600膜，膜面積1.4 m2。置換液采用碳酸氫鹽或枸櫞酸置換液,置換液流量為2 000～6 000 ml/h，前稀釋輸入，血流量180～250 ml/min。根據(jù)患者血壓、心功能、電解質(zhì)、24 h出入量調(diào)整超濾量、治療時間及治療次數(shù)。采用低分子肝素抗凝，對于有出血傾向的患者采用枸櫞酸抗凝。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料

本研究共納入患者33例，均為男性，年齡(93.94±5.36)歲，所有患者均病情危重行床邊CVVH治療，均為股靜脈置管，發(fā)生導(dǎo)管感染后拔除導(dǎo)管患者4例，CVVH開始時出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者21例，予以白蛋白預(yù)沖及使用血管活性藥物后可改善。最長存活時間495 d。

2.2 2組患者影響因素比較

2組患者年齡、CVVH前的血尿素氮、肌酐、鉀、鈉、鈣、磷、腦利鈉肽前體、動脈血pH值及全血剩余堿比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；2組乳酸、24 h尿量及衰竭器官個數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05；表1)。

表1 2組患者影響因素比較

2.3 治療前后血液指標(biāo)比較

經(jīng)過CVVH治療后，48 h內(nèi)復(fù)查血液指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與治療前尿素氮、血肌酐、腦利鈉肽前體、血鉀及動脈血pH值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；治療前后血鈉、鈣、磷、全血剩余堿及乳酸變化不明顯,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05；表2)。

表2 患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討 論

高齡老年患者的多器官功能衰竭是老年人在患有多種慢性疾病基礎(chǔ)上，短時間內(nèi)出現(xiàn)兩個或兩個以上器官序貫或同時發(fā)生衰竭的臨床綜合征。本研究中所有患者均有多個臟器的功能衰竭，且死亡組衰竭器官個數(shù)明顯高于存活組。其中腎臟功能衰竭導(dǎo)致患者水、電解質(zhì)及酸堿紊亂等在高齡老年患者中較常見。張瑩等[9]研究發(fā)現(xiàn)，床邊間歇性血液透析是搶救老年重癥腎衰竭患者的有效方法。朝亞[10]發(fā)現(xiàn)連續(xù)性血液凈化，在治療老年多器官功能障礙綜合征的患者也取得了較好療效。

連續(xù)性腎臟替代療法與間歇性腎臟替代治療及連續(xù)性血液凈化相比，具有血流動力學(xué)穩(wěn)定、有效清除中大分子、改善炎癥狀態(tài)及控制容量負(fù)荷等多項(xiàng)優(yōu)勢，在臨床危重癥的救治中發(fā)揮重要作用[11,12]。其中CVVH技術(shù)作為連續(xù)性腎臟替代療法的一種模式，特別適用于血液動力學(xué)不穩(wěn)定，同時需要糾正機(jī)體水、電解質(zhì)、酸堿失衡及炎癥介質(zhì)等有毒有害物質(zhì)清除的患者[13]。但此技術(shù)在老年患者急性腎損傷的治療中有一定風(fēng)險(xiǎn)[14]，因老年患者多種慢病共存，在老年患者的應(yīng)用中更復(fù)雜[15]，為了有效提高高齡老年患者存活率及安全性，本研究通過分析患者的一般資料、存活組及死亡組CVVH治療前的指標(biāo)及CVVH治療前后的血液檢驗(yàn)結(jié)果，總結(jié)出CVVH在高齡老年人多器官衰竭治療中的預(yù)后及不足。

本研究中，33例高齡患者的15 d存活情況為18例(54.5%)。所有患者均有不同程度的心功能不全，CVVH治療后患者心功能不全均有明顯改善，在減輕血容量的同時對血流動力學(xué)的影響較小，通過調(diào)整每小時出超量、血管活性藥物用量及預(yù)沖白蛋白，在治療的整個過程中均能保持血流動力學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)，因此在高齡患者中基本能耐受CVVH治療。

高齡老年MOFE患者出現(xiàn)急性腎衰竭時病死率較高，CVVH治療能有效清除毒素和代謝產(chǎn)物包括血肌酐及尿酸氮等指標(biāo)，在維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的同時有利于腎功能的恢復(fù)。本研究中，存活組CVVH治療前24 h尿量明顯大于死亡組，這就表明在臨床工作中，當(dāng)患者腎功能衰竭未出現(xiàn)少尿時，及時行CVVH治療，能明顯降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。同時，死亡組患者的器官衰竭數(shù)及乳酸水平明顯高于存活組，CVVH治療48 h內(nèi)并不能明顯降低動脈血中乳酸含量，此結(jié)果說明多器官衰竭數(shù)量增加及乳酸升高增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究還發(fā)現(xiàn)，在治療后48 h內(nèi)復(fù)查血電解質(zhì)及動脈血pH值，可明顯降低血清鉀含量和維持酸堿度平衡，同時CVVH治療能將血鈉維持在正常水平(135～145 mmol/L)，但是血鈣、血磷和全血剩余堿改善并不明顯。這可能因?yàn)榛颊?8 h復(fù)查血時間較短，透析液配方需要進(jìn)一步調(diào)整。

本研究所有患者均采用中心靜脈單針雙腔導(dǎo)管置入，出現(xiàn)導(dǎo)管感染患者4例，拔除導(dǎo)管并予以相應(yīng)的抗生素抗感染治療后，均有所好轉(zhuǎn)，重新置管后可繼續(xù)行CVVH治療。在采用枸櫞酸抗凝的CVVH治療方案時，可能會出現(xiàn)濾器或?qū)Ч苣F(xiàn)象，更換濾器及尿激酶浸泡導(dǎo)管后，均能有效解決，并繼續(xù)完成CVVH治療。

綜上，高齡MOFE患者出現(xiàn)急性腎衰竭時，應(yīng)盡早行CVVH治療，因CVVH能夠持續(xù)清除肌酐和尿素氮，并維持電解質(zhì)平衡，對患者腎功能的恢復(fù)提供了一定的幫助。當(dāng)高齡MOFE患者出現(xiàn)酸中毒時，能有效平衡患者內(nèi)環(huán)境，糾正酸中毒。高齡患者容量負(fù)荷增多出現(xiàn)心功能不全時，CVVH治療能有效減輕高齡患者心臟負(fù)荷。在治療過程中，通過制定個體化治療方案，能有效改善高齡MOFE患者預(yù)后。