以反復(fù)發(fā)熱和關(guān)節(jié)痛為主要表現(xiàn)的兒童谷固醇血癥

莊麗麗，姚文，劉海梅，李國(guó)民，張濤，管皖珍，李一帆，孫利

(1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科，江蘇 南京 210029； 2.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 風(fēng)濕科，上海 201102)

谷固醇血癥，又稱植物固醇血癥，是由三磷酸腺苷結(jié)合盒G亞家族(ATP binding cassette subfamily G，ABCG)的成員5和8編碼基因突變引起的一種非常罕見(jiàn)的固醇代謝相關(guān)的常染色體隱性遺傳疾病。根據(jù)基因頻率估計(jì)，該病發(fā)病率約為1/20萬(wàn)[1]。ABCG5和ABCG8基因編碼的蛋白膽小管膜異源二聚體蛋白調(diào)節(jié)谷固醇和膽固醇的吸收及排泄[2]，ABCG5和ABCG8任一基因的突變可導(dǎo)致腸道吸收植物固醇增加、通過(guò)膽汁排泄減少，引起血植物固醇(包括谷固醇、菜油固醇、豆固醇等)指標(biāo)升高[3]。谷固醇血癥的臨床表現(xiàn)主要包括黃色瘤(肌腱黃色瘤和結(jié)節(jié)性黃色瘤)、關(guān)節(jié)痛、早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化[4]，一些患者也可出現(xiàn)或僅表現(xiàn)為血液學(xué)異常，包括巨血小板減少癥、口型紅細(xì)胞溶血性貧血和脾腫大[5]。谷固醇血癥國(guó)內(nèi)外兒童病例報(bào)道較少，臨床表現(xiàn)差異性大，為提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)、減少誤診誤治，作者就1例最初誤診為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，后經(jīng)基因分析確診為ABCG5基因復(fù)合雜合突變導(dǎo)致的谷固醇血癥兒童病例的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)。

1 臨床資料

1.1 現(xiàn)病史

患兒女，6歲6個(gè)月，出生于2011年3月，因“反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛1年”于2017年9月就診于復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院。2016年9月，患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)腫痛，查外周血示白細(xì)胞數(shù)(WBC)和中性粒細(xì)胞比例正常，C反應(yīng)蛋白(CRP)56 mg·L-1、紅細(xì)胞沉降率(ESR)104 mm·h-1、血紅蛋白(Hb)90 g·L-1、血小板(PLT)100×109L-1、血總膽固醇(TC)6.87 mmol·L-1、低密度脂蛋白(LDL)4.17 mmol·L-1，予抗感染治療后關(guān)節(jié)癥狀緩解。2017年5月，患兒出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)腫痛，外周血檢驗(yàn)結(jié)果與2016年9月的類似(見(jiàn)表1)，經(jīng)抗感染治療后關(guān)節(jié)癥狀緩解。2017年7月，患兒再次出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)腫痛，此次伴發(fā)熱，查外周血示W(wǎng)BC 3.84×109L-1、CRP 40 mg·L-1、ESR 90 mm·h-1、Hb 80 g·L-1、PLT 90×109L-1，伴血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)及TC水平升高。右膝關(guān)節(jié)磁共振成像(MRI)檢查示關(guān)節(jié)腔中有少量積液。完善血病原學(xué)檢查、影像學(xué)檢查及骨髓涂片等檢查后不支持感染性關(guān)節(jié)炎、腫瘤和血液系統(tǒng)疾病，外院擬診為“幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎并發(fā)噬血細(xì)胞綜合征”傾向，予甲基潑尼松龍25 mg·d-1分2次靜脈滴注治療，并予雙氯芬酸鈉緩釋片、保肝降脂藥對(duì)癥支持治療。治療后患兒體溫恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)疼痛改善，復(fù)查CRP、ESR、AST和ALT正常后出院。出院后繼續(xù)口服甲基潑尼松龍片12 mg·d-1、雙氯芬酸鈉和阿托伐他汀鈣。患兒于2017年8月25日常規(guī)復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)PLT 80×109L-1，予收住入院。住院期間患兒出現(xiàn)發(fā)熱，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛，伴貧血，Hb最低降至90 g·L-1，PLT最低降至13×109L-1，完善檢查，除輕度脂肪肝外，淺表淋巴結(jié)、膽囊、胰腺、脾臟和腎臟B超檢查均未見(jiàn)明顯異常，抗感染治療無(wú)效，排除感染、腫瘤后，予甲基潑尼松龍30 mg·d-1分2次靜脈滴注和人丙種球蛋白支持治療，PLT升至96×109L-1，體溫正常，予出院，出院后繼續(xù)甲基潑尼松龍片16 mg·d-1分2次口服及保肝降脂藥物口服。出院6 d后(2017年9月20日)，患兒再次出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛和發(fā)熱，收入復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院風(fēng)濕科。

表1 患兒病程中主要癥狀和外周血檢測(cè)結(jié)果

1.2 既往史和家族史

患兒2歲起出現(xiàn)骶尾部皮膚黃色瘤，4歲時(shí)右膝關(guān)節(jié)、5歲時(shí)雙側(cè)肘關(guān)節(jié)伸側(cè)面出現(xiàn)黃色瘤。4歲時(shí)發(fā)現(xiàn)血TC水平增高，予吉非羅齊口服，因出現(xiàn)藥物過(guò)敏反應(yīng)予停藥改低脂飲食。于2016年8月行骶尾部皮膚黃色瘤切除術(shù)，病理檢查示組織被覆復(fù)層鱗狀上皮，真皮及皮下見(jiàn)巢狀或彌漫片狀分布的組織細(xì)胞，細(xì)胞呈梭形或泡沫樣，部分區(qū)可見(jiàn)多核巨細(xì)胞(圖1)。目前骶尾部仍有黃色瘤(圖2)?；純焊改赣H血TC水平正常，無(wú)家族性高膽固醇血癥、黃色瘤、早發(fā)性冠心病或猝死家族史。

圖1 患兒骶尾部黃色瘤病理形態(tài)

1.3 入院體格檢查

骶尾部可見(jiàn)0.5 cm×2 cm的黃色瘤(圖2)。雙側(cè)肘關(guān)節(jié)(未留取照片)和右膝關(guān)節(jié)(圖3A)伸側(cè)面可見(jiàn)皮膚黃色瘤，大小約0.2 cm ×0.5 cm，邊界清晰，固定，質(zhì)地中等。左膝關(guān)節(jié)稍腫、局部皮膚溫度升高、關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限，伴左膝關(guān)節(jié)下方附著點(diǎn)固定壓痛。余體格檢查未見(jiàn)明顯異常。

圖2 患兒骶尾部黃色瘤(2017年9月)

1.4 入院輔助檢查

外周血CRP、WBC、Hb、PLT、ESR、TC、ALT檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1，中性粒細(xì)胞比例0.783，血清鐵蛋白188.3 ng·ml-1。外周血涂片示紅細(xì)胞形態(tài)未見(jiàn)明顯異常，可見(jiàn)巨血小板。骨髓涂片示骨髓增生，粒系可見(jiàn)毒性變，未見(jiàn)吞噬細(xì)胞，排除血液系統(tǒng)疾病。病原微生物學(xué)檢查均未見(jiàn)明顯異常。自身抗體譜示抗核抗體1∶100(+，核顆粒型)和抗干燥綜合征抗體A陽(yáng)性(+)，其他自身抗體均為陰性，補(bǔ)體C3和C4正常。血、尿氨基酸分析未見(jiàn)異常。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)超聲檢查示左側(cè)髕上囊內(nèi)積液，左側(cè)髕骨下段局部韌帶局灶性改變(圖3B)，右側(cè)膝關(guān)節(jié)未見(jiàn)明顯局灶性異常。膝關(guān)節(jié)MRI示左髕骨、股骨遠(yuǎn)端及脛腓骨近端骺軟骨T2W1抑脂信號(hào)增高，左膝關(guān)節(jié)少量積液(圖3C)。全外顯子組測(cè)序結(jié)果：存在ABCG5基因(NM_022436.2)第10外顯子c.1336C>T(p.R446X)和第4外顯子c.496delC(p.R157Afs19)復(fù)合雜合突變，其中c.1336C>T位點(diǎn)突變?yōu)槟冈葱?，已?bào)道可致谷固醇血癥[5]；c.496delC位點(diǎn)突變?yōu)楦冈葱?，目前未?jiàn)報(bào)道，軟件分析提示為致病性突變，見(jiàn)圖4。

圖3 患兒皮膚黃色瘤及關(guān)節(jié)檢查情況 A.2017年9月右膝關(guān)節(jié)伸側(cè)面黃色瘤； B.2017年9月膝關(guān)節(jié)超聲檢查示左側(cè)髕上囊內(nèi)積液，左側(cè)髕骨下段局部韌帶局灶性改變； C.2017年9月左側(cè)膝關(guān)節(jié)MRI示左髕骨、股骨遠(yuǎn)端及脛腓骨近端骺軟骨T2W1抑脂信號(hào)增高，左膝關(guān)節(jié)少量積液； D.飲食控制和消膽胺口服1年后(2019年12月)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)黃色瘤消退

圖4 患兒與其父母位點(diǎn)檢測(cè)結(jié)果圖譜 A.ABCG5基因(NM_022436.2)第10外顯子c.1336C>T(p.R446X)，為母源性；B.ABCG5基因(NM_022436.2)第4外顯子c.496delC(p.R157Afs19)位點(diǎn)缺失突變，為父源性。圖中F為父親，M為母親，P為患兒

1.5 診斷和治療

患兒病程中有反復(fù)膝關(guān)節(jié)腫痛，伴局部皮溫高，活動(dòng)受限，伴有反復(fù)發(fā)熱、血小板減少、血炎癥指標(biāo)升高，影像學(xué)檢查示患兒關(guān)節(jié)腫痛非滑膜炎，結(jié)合自身抗體檢查，暫不支持某類自身免疫性疾病，結(jié)合其它輔助檢查結(jié)果，感染、血液、腫瘤疾病依據(jù)不足，因此擬診“結(jié)締組織病”。考慮患兒自幼皮膚黃色瘤伴高膽固醇血癥，但父母血總膽固醇正常，不支持家族性高膽固醇血癥；同時(shí)患兒存在非典型的伴發(fā)熱、貧血和血小板減少的可疑關(guān)節(jié)炎，不排除單基因自身炎癥性疾病、遺傳代謝病，故治療的同時(shí)進(jìn)行全外顯子組測(cè)序。患兒擬診“結(jié)締組織病”后，予布洛芬口服解熱鎮(zhèn)痛、甲基潑尼松龍靜脈滴注抗炎及保肝、降脂等治療。經(jīng)上述治療，患兒體溫正常，關(guān)節(jié)腫痛好轉(zhuǎn)，血CRP、ESR、PLT正常，Hb 99 g·L-1，予口服甲基潑尼松龍、布洛芬，出院門診隨訪。2017年11月23日，根據(jù)全外顯子組測(cè)序結(jié)果，修正診斷為谷固醇血癥。治療上予逐步減停糖皮質(zhì)激素，繼續(xù)布洛芬口服抗炎，同時(shí)予低膽固醇和嚴(yán)格控制植物固醇飲食，并門診隨訪。

1.6 隨訪

2018年1月14日，患兒再次出現(xiàn)發(fā)熱，伴有雙側(cè)腕關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)疼痛，CRP和ESR水平顯著升高，并伴有貧血(實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1)，血固醇譜檢測(cè)示血植物固醇水平升高(二氫固醇12.49 μmol·L-1、菜油甾醇112.12 μmol·L-1、豆甾醇56.11 μmol·L-1、谷固醇621.83 μmol·L-1)，外周血涂片見(jiàn)巨血小板，B超檢查未見(jiàn)脾腫大或動(dòng)脈粥樣硬化。治療上予嚴(yán)格飲食控制聯(lián)合口服膽甾胺5 g·d-1和布洛芬40 mg·(kg·d)-1分4次口服，體溫控制不佳，改萘普生0.15 g·d-1口服抗炎治療。后患兒體溫漸恢復(fù)正常，血CRP、ESR、AST、ALT水平降至正常?；純撼鲈汉箝T診規(guī)律隨訪，未再出現(xiàn)發(fā)熱和關(guān)節(jié)痛，萘普生于6個(gè)月后停藥，1年后停止口服膽甾胺。經(jīng)3年隨訪，患兒黃色瘤逐漸消退(圖3 D)，未出現(xiàn)發(fā)熱和關(guān)節(jié)痛，血CRP、ESR、Hb和PLT指標(biāo)均正常。

2 討 論

在正常人體內(nèi)，飲食中約50%的膽固醇會(huì)被吸收，而植物固醇的吸收率<5%，ABCG5/ABCG8異二聚體轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白可優(yōu)先將游離固醇從肝細(xì)胞或腸上皮細(xì)胞輸出到管腔促進(jìn)排泄，故血漿中植物固醇濃度很低[6]。ABCG5/G8蛋白也是膽道膽固醇排泄和跨腸膽固醇丟失的主要流出泵。因此，部分植物固醇血癥患者伴有高膽固醇血癥。ABCG5或ABCG8基因缺陷患者，其血漿植物固醇水平較正常人高40倍[7]。植物固醇高至30～40 mg·dl-1可引起黃色瘤，而膽固醇需要更高的水平(約400 mg·dl-1，相當(dāng)于21.62 mmol·L-1)才引起黃色瘤[8]。本例患兒血植物固醇水平增高同時(shí)伴有高膽固醇血癥，但膽固醇水平未達(dá)到可引起黃色瘤水平，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

目前已有100多個(gè)附有詳細(xì)基因診斷的谷固醇血癥病例的報(bào)道，亞洲人種患者主要以ABCG5基因突變?yōu)橹鳎呒铀魅嘶颊咧饕訟BCG8基因突變?yōu)橹鱗9]。XU等[10]對(duì)18例中國(guó)兒童谷固醇血癥患者行基因?qū)W分析示，12例存在ABCG5突變，5例存在ABCG8突變，其中1例患兒同時(shí)存在ABCG5和ABCG8突變。本例患兒為ABCG5基因突變。

兒童谷固醇血癥臨床特征主要包括皮膚/肌腱黃色瘤、關(guān)節(jié)痛、口形紅細(xì)胞溶血性貧血、巨血小板減少癥、脾大、高植物固醇血癥等[11]。但部分患兒可僅表現(xiàn)為血液系統(tǒng)異常而無(wú)典型黃色瘤。Jamwal等[12]報(bào)道一個(gè)印度家庭的3例兒童，表現(xiàn)為口形紅細(xì)胞增多癥、貧血、巨血小板減少、生長(zhǎng)發(fā)育停滯，無(wú)黃色瘤，后經(jīng)基因分析確診為ABCG5基因第6外顯子c.727C>T(p.R243X)純合突變引起的谷固醇血癥。

以皮膚黃色瘤為主要表現(xiàn)的谷固醇血癥易被誤診為家族性高膽固醇血癥。家族性高膽固醇血癥是一種與LDL在肝臟代謝有關(guān)的基因發(fā)生致病性突變導(dǎo)致的常染色體顯性遺傳疾病，主要包括編碼LDL受體、載脂蛋白B、前蛋白轉(zhuǎn)換酶枯草溶菌素9等的基因突變，以血漿中TC和LDL水平增高為主，臨床表現(xiàn)為黃色瘤、早發(fā)性心血管疾病，不伴有血液系統(tǒng)異常。臨床常規(guī)生化檢測(cè)將血清中所有膽固醇報(bào)告為TC，但植物固醇需采用氣相色譜質(zhì)譜法或高效液相色譜法進(jìn)行測(cè)定[13]。因此，擬診家族性高膽固醇血癥的患兒，若無(wú)家族史證據(jù)，應(yīng)重視其血小板體積和外周血細(xì)胞形態(tài)分析檢查，同時(shí)完善植物固醇檢測(cè)和家系基因檢測(cè)。

關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎是谷固醇血癥的另一主要臨床表現(xiàn)，但目前未見(jiàn)有谷固醇血癥相關(guān)病例報(bào)道提及伴隨發(fā)熱和外周血炎癥指標(biāo)升高。本病例反復(fù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫痛伴發(fā)熱、血炎癥指標(biāo)升高，病程中擬診為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎并巨噬細(xì)胞活化綜合征傾向，糖皮質(zhì)激素治療部分有效，但關(guān)節(jié)MRI未提示明顯關(guān)節(jié)滑膜炎。本病例病程中出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、血白細(xì)胞下降、貧血、血小板減少、血清鐵蛋白升高、肝功能異常、骨髓涂片見(jiàn)噬血細(xì)胞，予糖皮質(zhì)激素和人丙種球蛋白治療后癥狀和血指標(biāo)部分好轉(zhuǎn)，但該患兒尚不滿足噬血細(xì)胞綜合征2004年診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]。對(duì)于谷固醇血癥合并發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎，Tada等[3]報(bào)道一例13歲的女孩，臨床表現(xiàn)為高膽固醇血癥、全身黃色瘤，反復(fù)出現(xiàn)的自限性發(fā)熱和關(guān)節(jié)炎；其全外顯子組測(cè)序結(jié)果表明，ABCG5基因存在復(fù)合雜合突變(c.1256G>A和c.1763- 1G>A)，并且MEFV基因的復(fù)合雜合突變(c.329T>C/C和c.442G>C/C)；最終診斷為谷固醇血癥和家族性地中海熱。本病例全外顯子組測(cè)序未發(fā)現(xiàn)其它疾病相關(guān)基因突變。目前文獻(xiàn)已經(jīng)描述了ABCG5基因的不同類型突變，包括本病例的c.1336C>T(p.R446X)位點(diǎn)突變[15]。但本病例中ABCG5基因c.496delC(p.R157Afs19)位點(diǎn)突變?yōu)槭状螆?bào)道。本病例診療中及全外顯子組測(cè)序未能找到其它疾病證據(jù)，且經(jīng)嚴(yán)格控制飲食及膽汁酸螯合劑使用后相應(yīng)癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)完全緩解，考慮這些表現(xiàn)亦可用該病一元論解釋。而由ABCG5基因c.1336C>T(p.R446X)和c.496delC(p.R157Afs19)復(fù)合雜合突變引起的谷固醇血癥是否會(huì)引起發(fā)熱、炎癥指標(biāo)升高以及其具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。