活動與固定平臺單髁假體對膝關節(jié)前內側骨關節(jié)炎的療效比較

延凈德，胡彬，謝興文，閆永昌，沙宇

(1.河南省直第三人民醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450000；2.西北民族大學附屬醫(yī)院骨科，甘肅 蘭州 730000)

膝關節(jié)骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)為臨床常見的嚴重膝關節(jié)退行性變，以軟骨下骨裸露、關節(jié)緣骨質增生、關節(jié)間隙進行性狹窄為主要特征[1-2]。由于人體在行走、站立過程中，大多數(shù)的膝關節(jié)外展力矩處于劣勢，內收力矩占優(yōu)，60%～75%膝關節(jié)承重通過膝關節(jié)脛骨平臺內側面，而外側面承重相對較少[3]，故下肢應力主要分布在膝關節(jié)內側間室，使內側間室骨關節(jié)炎成為臨床最常見的退行性關節(jié)病變[4]。臨床治療主要以緩解關節(jié)疼痛、延緩軟骨退變進展、矯正膝關節(jié)內外翻畸形、改善患者的膝關節(jié)功能及生活質量為目標[5]。單髁置換術(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)為目前臨床最常用的治療KOA的手術方式，近年來也在膝關節(jié)單間室骨關節(jié)炎中得到廣泛應用。UKA根據(jù)治療平臺的不同，主要分為活動平臺與固定平臺兩種類型[6]。固定平臺與活動平臺的設計理念、操作方法存在一定差異，使得兩種平臺假體的選擇存在爭議。本研究以我院2018年1月至2019年1月收治的84例膝關節(jié)單間室關節(jié)炎患者為研究對象，觀察不同平臺UKA的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究符合倫理標準，并由我院醫(yī)院倫理委員會批準。研究對象為2018年1月至2019年1月我院收治的84例膝關節(jié)單間室關節(jié)炎患者，以隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各42例。對照組中，男20例，女22例；年齡52～88歲，平均(68.16±5.28)歲；左膝13例，右膝29例；身體質量指數(shù)平均(23.51±3.82)kg/m2；術前關節(jié)平均屈曲角度為(115.62±5.49)°。觀察組男23例，女19例；年齡48～89歲，平均(68.37±5.43)歲；左膝14例，右膝28例；身體質量指數(shù)平均(23.54±3.75)kg/m2；術前關節(jié)平均屈曲角度為(115.58±5.37)°。經(jīng)統(tǒng)計，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入、排除標準 納入標準：(1)符合KOA的臨床診斷標準，并經(jīng)X線、MRI等檢查證實為膝關節(jié)內側單間室骨關節(jié)炎，疼痛局限于內側間室；(2)本次研究前經(jīng)3個月保守治療效果不理想；(3)符合內側單髁置換適應證；(4)病歷資料、隨訪資料完整。排除標準：(1)存在嚴重心腦血管、肝腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；(2)存在手術禁忌證者；(3)存在感染性關節(jié)炎、色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎、血友病、軟骨鈣化、膝關節(jié)不穩(wěn)者；(4)存在重度骨質疏松者；(5)使用其他類型單髁假體者。

1.3 治療方法 兩組均給予相同術前準備，包括：常規(guī)檢查，康復師提前介入指導患者踝泵運動，股四頭肌收縮及膝關節(jié)屈伸訓練。術前常規(guī)禁食、禁飲。入院后口服塞來昔布200 mg/次，每日2次。手術當日肌注帕瑞昔布注射液40 mg超前鎮(zhèn)痛。全身麻醉下，常規(guī)消毒鋪巾，止血帶止血。于髕骨內側緣至關節(jié)線下方3cm處，在髕骨內側緣做長7～10 cm切口，依次切開皮膚、筋膜，達關節(jié)囊，暴露病變內側間室。切除部分脂肪墊、內側半月板前角，清理相應部位骨贅。探查外側間室、髕骨關節(jié)、前交叉韌帶無異常，即可行單髁置換。

對照組采用Link固定平臺單髁假體。脛骨截骨采用髓外定位法，截骨厚度7～9 mm，分別行平臺垂直截骨和水平截骨。股骨截骨采用擺鋸去除內髁殘余的關節(jié)軟骨及邊緣骨贅，使股骨假體前緣部分嵌入并與相鄰骨組織齊平，股骨鉆孔。安裝試模，平衡屈曲和伸直間隙，通過膝關節(jié)完全伸屈運動判斷膝關節(jié)穩(wěn)定性。確保膝關節(jié)屈伸平衡后，脈沖沖洗骨面，調和骨水泥，分別安裝脛骨和股骨假體，清除多余骨水泥后伸直位至骨水泥變硬。

觀察組采用Oxford第三代活動平臺單髁假體。將股骨內髁增生的骨贅咬除，髁間窩成形，將增生滑膜組織清除；測量股骨髁大小，行脛骨髓外定位后行平臺垂直及水平截骨，將脛骨內側平臺截除，根據(jù)測量結果選取合適大小脛骨假體試模；行股骨髓內定位，安裝股骨髓內定位桿，選取合適大小股骨假體試模，鉆孔定位，安放相應模塊將股骨后髁截除，于導向桿引導下打磨股骨內髁，測試屈伸間隙平衡后處理股骨前后緣，平臺龍骨槽開槽后安裝試模，再次測試屈伸間隙平衡，檢查滿意后取出試模，將骨床以脈壓沖洗干凈后涂抹骨水泥，先安放脛骨假體、然后安放股骨假體，需將干凈溢出的骨水泥進行清理，小腿自然懸垂位應安放聚乙烯墊片，屈膝45°骨水泥固化。

兩組術前30 min均靜滴氨甲環(huán)酸1g，關節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸1 g，關節(jié)囊及內側副韌帶、髕腱止點注射“雞尾酒”(羅哌卡因注射液100 mg、復方倍他米松注射液5 mg加生理鹽水稀釋至60 mL)。所有病例均未放置引流管，逐層縫合，關閉切口。術后2～4 h進行功能鍛煉，術后48 h常規(guī)應用頭孢呋辛預防感染，術后12 h低分子肝素皮下注射及氣壓泵預防下肢深靜脈血栓。術后1 d助行器輔助行走，術后3 d完全負重行走，術后3周恢復正常行走。

1.4 觀察指標 (1)膝關節(jié)功能比較。分別于術前、術后24個月采用美國膝關節(jié)協(xié)會評分(knee society score，KSS)、美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)膝關節(jié)評分進行評價，包括關節(jié)功能、疼痛、活動度、肌力等內容。(2)疼痛程度比較。采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale/score，VAS)評價，0分為疼痛程度最輕，10分為疼痛程度最嚴重。(3)觀察并記錄患者術后脛股角(femoral tibia angle，F(xiàn)TA)、脛骨平臺后傾角(sagittal tibial Angle，STA)、最大關節(jié)屈伸活動度、最大關節(jié)伸直角度。(4)術后并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察術后有無感染、假體松動、襯墊脫位、關節(jié)出血及纖維化、關節(jié)炎進展等并發(fā)癥出現(xiàn)。

2 結 果

2.1 疼痛程度比較 兩組術后VAS評分均低于本組術前(P<0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組手術前后疼痛程度比較分)

2.2 膝關節(jié)功能評分比較 兩組術后24個月HSS評分、KSS評分均高于本組術前(P<0.05)。兩組術后24個月HSS評分、KSS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩組手術前后膝關節(jié)功能評分比較分)

2.3 術后STA、FTA、關節(jié)最大屈曲角度、最大伸直角度 兩組術后FTA、STA較本組術前顯著縮小(P<0.05)。關節(jié)最大屈曲角度、關節(jié)最大伸直角度明顯優(yōu)于術前(P<0.05)，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

表3 兩組手術前后FTA、STA、最大關節(jié)活動度和最大伸直角度比較

2.4 術后并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組術后感染、假體松動、襯墊脫位、關節(jié)出血及纖維化、關節(jié)炎進展等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表4)。

表4 兩組并發(fā)癥情況比較(例)

2.5 典型病例 (1)70歲女性患者，以左膝關節(jié)疼痛5年、加重1年為主訴入院，入院查體左下肢內翻畸形11°，膝關節(jié)內側間隙壓痛陽性，外側無壓痛，髕骨研磨試驗陰性，抽屜試驗陰性，ROM 5°～120°，診斷左膝關節(jié)前內側骨關節(jié)炎，行左膝關節(jié)內側Link固定平臺單髁置換術。術后給予預防感染、消腫止痛及抗凝治療，術后24 h康復師指導助行器輔助下床活動，術后1個月膝關節(jié)HSS評分由63分升至85分，KSS評分由49分升至80分，內側疼痛消失，患者恢復滿意。手術前后影像學資料見圖1～2。(2)65歲女性患者，以右膝關節(jié)疼痛3年、加重半年為主訴入院，入院查體右下肢內翻畸形8°，膝關節(jié)內側間隙壓痛陽性，外側無壓痛，浮髕試驗陰性，髕骨研磨試驗陰性，抽屜試驗陰性，ROM 10°～130°，診斷為右膝關節(jié)前內側骨關節(jié)炎，行Oxford活動平臺內側單髁置換術。術后24 h內間斷冰敷，給予預防感染、消腫止痛及抗凝治療，術后24h康復師指導助行器輔助下床活動，術后1個月膝關節(jié)HSS評分由62分升至81分，KSS評分由50分升至85分，內側疼痛消失，手術效果良好。手術前后影像學資料見圖3～4。

圖1 術前X線片示內側間隙呈骨對骨改變 圖2 術后X線片示假體位置良好，大小合適

圖3 術前X線片示內側間隙呈骨對骨改變 圖4 術后X線片示假體位置良好，大小合適，活動墊片在位

3 討 論

膝關節(jié)單髁置換為膝關節(jié)炎的常用治療方法，與全膝關節(jié)置換相比，單髁置換術與脛骨高位截骨術均屬保膝手術范疇[7]，且單髁置換術較脛骨高位截骨術具有更高的成功率，術后無需長時間制動，關節(jié)功能恢復快，可最大限度保留膝關節(jié)本體組織[8]，逐漸在臨床中得到廣泛應用。既往文獻多側重觀察單一類型的單髁假體置換效果[9]，而不同類型假體的臨床效果比較研究尚不多見。鑒于目前臨床常用的活動平臺假體與固定平臺假體在設計上的不同，導致手術翻修也有所區(qū)別。

目前臨床常用的Link單髁固定平臺基于人體解剖型曲面設計而成，高度匹配人體股骨髁弧度，襯墊與平臺金屬托一體固定于脛骨上。長期的研究發(fā)現(xiàn)[10]，Link固定平臺對襯墊的運動有所限制，使假體邊緣負荷過重，加劇了假體周圍磨損。Oxford單髁活動平臺是基于脛骨的平面設計，其股骨假體為球形，在半月板襯墊表面與球形股骨假體相匹配。與固定平臺相比，活動平臺在屈伸運動過程中假體可相對自由滑動，并可在一定范圍內旋轉。這種設計顯著減少了假體襯墊的磨損，最大限度保留關節(jié)活動度[11]。文獻報道表明[12]，與固定平臺相比，活動平臺更有利于膝蓋自然運動學的恢復及接觸應力的分散，從而有效減少襯墊磨損，延長假體壽命。

本研究中，筆者比較了兩種不同平臺在膝關節(jié)內單間室關節(jié)炎中的臨床應用效果，結果表明，兩組術后24個月HSS評分、KSS評分均高于本組術前。但組間HSS、KSS評分差異無統(tǒng)計學意義，說明兩種平臺對膝關節(jié)功能的改善效果相當，這與沙宇等[13]的研究結論一致。兩組術后VAS評分均低于本組術前，組間比較差異無統(tǒng)計學意義，說明兩種平臺對患者的創(chuàng)傷程度類似，兩組術后FTA、STA較本組術前顯著縮小，關節(jié)最大屈曲角度、關節(jié)最大伸直角度明顯優(yōu)于術前。觀察組的改善效果更為明顯。這可能與下述原因有關：活動平臺組術前至術后的矯正角度比固定平臺組大，使得活動平臺單髁假體置換更易獲得中立的下肢力線，更容易恢復解剖軸線[14-15]，故活動平臺單髁假體對恢復下肢力線更具優(yōu)勢。兩組術后感染、假體松動、襯墊脫位、關節(jié)出血及纖維化、關節(jié)炎進展等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。既往報道表明，活動平臺主要并發(fā)癥為無菌性松動、襯墊脫位，而固定平臺由于假體設計的不同，不存在短期襯墊脫落的風險[16]，以假體固定襯墊磨損為主。固定平臺的襯墊固定于假體上，短時間內的脫位風險較低，總并發(fā)癥發(fā)生風險亦較活動平臺更少[17]，但本組觀察樣本數(shù)較小，未能顯示出明顯差異。

綜上所述，活動平臺與固定平臺單髁假體置換治療膝關節(jié)內單間室關節(jié)炎均可改善患者膝關節(jié)功能，減輕疼痛程度，改善關節(jié)活動度，不良反應發(fā)生率低。