基于畫(huà)像思路的醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管研究

袁小麗 龍 揚(yáng) 肖 琳 朱旭林 彭美華

①成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院 ②武侯區(qū)醫(yī)療保障局 ③中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司成都市分公司

規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療資源利用效率、降低醫(yī)療費(fèi)用、改善人民群眾就醫(yī)體檢等方面都意義重大[1]。出于規(guī)范診療行為目的，國(guó)家醫(yī)保局制定了系列監(jiān)督管理政策，如上線醫(yī)保智能審核系統(tǒng)[2-3]、醫(yī)保行政部門(mén)的各項(xiàng)行政檢查、飛行檢查等[4]，醫(yī)療行為不規(guī)范一直是我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的重要原因。國(guó)家醫(yī)療保障局《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)保基金監(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕17號(hào)）明確提出，各試點(diǎn)地區(qū)要結(jié)合實(shí)際自行探索創(chuàng)新監(jiān)管方式。當(dāng)前有關(guān)畫(huà)像的研究，根據(jù)畫(huà)像的對(duì)象不同，可大致分為兩類：一類是對(duì)人物的用戶畫(huà)像，主要用于向研究對(duì)象推薦個(gè)性化內(nèi)容，改善體驗(yàn)；另一類是對(duì)非人物的事物畫(huà)像，主要應(yīng)用方式是為基于事物畫(huà)像為研究對(duì)象以外的群體提供信息服務(wù)，了解研究對(duì)象的個(gè)體性特征[5]。在大數(shù)據(jù)背景下，單一數(shù)據(jù)不能完全揭示事物的特征，對(duì)決策支持服務(wù)不充分、不全面，而多源大數(shù)據(jù)能夠從不同角度描述事物，數(shù)據(jù)之間相互補(bǔ)充、交叉印證，打破“數(shù)據(jù)孤島”，畫(huà)像即是對(duì)研究對(duì)象的各種特征進(jìn)行提取、抽象、概括后得出的，能夠從不同維度描述和刻畫(huà)研究對(duì)象特征的模型[6-7]。本文基于畫(huà)像思路，對(duì)樣本區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保抽檢數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，深入解析醫(yī)療不規(guī)范行為表現(xiàn)，概括不規(guī)范診療服務(wù)的行為特征，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管提供認(rèn)知支持，為精準(zhǔn)監(jiān)管提供思路方向。

1 數(shù)據(jù)來(lái)源及方法

數(shù)據(jù)來(lái)源于某醫(yī)保局抽檢數(shù)據(jù)。抽檢時(shí)間為2019年10月至2020年7月（無(wú)2020年2月份）共9個(gè)月份，共計(jì)1333條記錄，扣除資料記錄不全、重復(fù)記錄、申訴反饋信息不完整等數(shù)據(jù)，有效檢查記錄為1060條，共檢查病歷1029份。負(fù)責(zé)抽檢工作的人員共7人，均來(lái)自臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)專業(yè)，從事醫(yī)院工作的平均時(shí)間為5.41年，從事基金監(jiān)管相關(guān)工作的平均年限為1.8年，病歷抽查采取現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽樣的方式，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行申訴，保證了樣本的隨機(jī)性和抽檢結(jié)果的真實(shí)性、客觀性。本文在excel中完成數(shù)據(jù)整理，并利用統(tǒng)計(jì)軟件stata15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。樣本情況如下所示。

表1 抽查樣本統(tǒng)計(jì)描述

2 結(jié)果與分析

根據(jù)樣本區(qū)域《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷判定標(biāo)準(zhǔn)（2016年版）》及基本醫(yī)保相關(guān)管理辦法，本研究將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不規(guī)范行為細(xì)分為病歷資料、用藥、檢查（含檢驗(yàn)，下同）、診斷治療、費(fèi)用、報(bào)銷等六個(gè)方面。

2.1 不規(guī)范行為的頻次分析

（1）不規(guī)范行為主要表現(xiàn)為病歷資料不規(guī)范和檢查不規(guī)范。1029份病歷中，僅142份病歷資料（含違規(guī)情況全部申訴通過(guò)后的28個(gè)病例，占全部病例的比重為13.80%）不存在規(guī)范行為。近一半的病歷存在病歷資料不規(guī)范行為（申訴后的違規(guī)病例數(shù)占總病例數(shù)的比重為46.26%，下同）及檢查不規(guī)范行為（44.31%），其次是費(fèi)用不規(guī)范行為（21.96%）和用藥不規(guī)范行為（15.16%）。報(bào)銷不規(guī)范行為相對(duì)較少，約3.89%的病歷存在報(bào)銷不規(guī)范行為。

表2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)不規(guī)范行為情況表

（2）病歷資料不規(guī)范主要體現(xiàn)為病歷資料不完整。病歷資料不僅有助于保障患者獲得適當(dāng)?shù)脑\斷治療及后續(xù)治療，還承載著證據(jù)保存的功能[8]。病歷資料的真實(shí)性、完整性、邏輯一致性是其基本要求。由表3可知，有20份病歷存在真實(shí)性問(wèn)題，主要表現(xiàn)為病歷資料時(shí)間混亂、患者簽名筆跡前后不同等。申訴后，476份病歷資料違規(guī)病歷中，86.13%的病歷存在病歷資料不完整，主要表現(xiàn)為病程記錄中無(wú)檢查理由、檢查結(jié)果及分析（304份，占比63.87%）、其次表現(xiàn)為無(wú)醫(yī)囑（100份，占比21.01%）和無(wú)中醫(yī)會(huì)診單（31份，占比6.51%），且有44份（占比8.6%）病歷補(bǔ)充相關(guān)病歷資料后通過(guò)申訴。

表3 病歷資料不規(guī)范病歷分析

（3）檢查不規(guī)范主要體現(xiàn)為無(wú)指征檢查。檢查不規(guī)范主要體現(xiàn)為同一項(xiàng)目重復(fù)檢查、同一目的不同項(xiàng)目重復(fù)檢查、無(wú)指征檢查和打包檢查。由表4知，檢查不規(guī)范病歷中，超73%的病歷存在無(wú)依據(jù)檢查，主要表現(xiàn)為各類彩超、CT及降鈣素原等；超29%的病歷存在同一項(xiàng)目重復(fù)檢查，主要表現(xiàn)為入院時(shí)由于檢查未互認(rèn)或病情明確情況下的大型CT及MRI檢查及入院后的血常規(guī)、肝腎功血糖監(jiān)測(cè)等；約17%的病歷存在同一目的不同項(xiàng)目間的重復(fù)檢查，主要表現(xiàn)為血常規(guī)和心肌酶譜、C反映蛋白和降鈣素原同時(shí)檢測(cè)、生化Ⅰ和生化Ⅱ、心電監(jiān)護(hù)和動(dòng)態(tài)血壓檢查、同一部位同時(shí)做DR/CT/MRI等；超5%的病歷存在打包檢查，主要表現(xiàn)為血常規(guī)和有核細(xì)胞打包檢查、尿常規(guī)和尿沉渣、術(shù)前打包檢查等。

表4 檢查不規(guī)范病歷分析

（4）費(fèi)用不規(guī)范和用藥不規(guī)范仍相對(duì)嚴(yán)重。全部1029份病歷中，超9%的病歷存在加收其他未發(fā)生項(xiàng)目費(fèi)用、超量（時(shí)）收費(fèi)和超說(shuō)明書(shū)用藥問(wèn)題。3.69%的病歷存在高編碼收費(fèi)問(wèn)題，3.21%的病歷存在抗生素濫用問(wèn)題。4.86%的病歷存在治療不合規(guī)問(wèn)題，主要表現(xiàn)為中醫(yī)藥治療時(shí)間長(zhǎng)及超常規(guī)操作、護(hù)理等級(jí)不合理、手術(shù)無(wú)指征等。2.92%的病歷存在目錄外報(bào)銷問(wèn)題。

表5 申訴后其他違規(guī)病歷占總病例數(shù)（1029份）的比重分析

（5）超半數(shù)違規(guī)病歷僅存在一類不規(guī)范行為。887份存在不規(guī)范行為的病歷中，有491份（占比55.36%）病歷僅存在1類不規(guī)范行為，而僅存在資料病歷類、檢查類、費(fèi)用類三類不規(guī)范行為的病例數(shù)分別為192、176和51份（占比為21.65%、19.84%和5.75%）；31.34%的病歷存在2類不規(guī)范行為，主要表現(xiàn)為病歷、檢查和用藥三類不規(guī)范行為的兩兩組合；僅13.3%的病歷存在3類及以上的不規(guī)范行為。

表6 不規(guī)范行為種類分析

2.2 不規(guī)范行為的Logit模型分析

（1）模型構(gòu)建及數(shù)據(jù)處理。為進(jìn)一步討論醫(yī)療不規(guī)范行為的影響因素，本文以樣本是否不規(guī)范（wg_sf）、病歷是否不規(guī)范（bl_sf）、檢查是否不規(guī)范（jc_sf）、用藥是否不規(guī)范（yy_sf）、費(fèi)用是否不規(guī)范（sf_sf）、報(bào)銷是否不規(guī)范（bx_sf）作為因變量，取1表示存在不規(guī)范行為，取0表示無(wú)不規(guī)范行為。

以機(jī)構(gòu)等級(jí)（jgdj_d1、jgdj_d2、jgdj_d3分別表示一級(jí)及以下、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、機(jī)構(gòu)性質(zhì)（jgxz_d，取1代表公立，取0表示非公立）、患者性別（male_d，取1代表男性，取0代表女性）、患者年齡（age）、住院天數(shù)（zyts）和疾病種類（ICD1第一個(gè)字母表示）、入院時(shí)間（rysj_t）、檢查人（jcr）、檢查時(shí)間（jcsj_t）等作為自變量，建立logit模型。

為控制醫(yī)生特點(diǎn)的影響，本文僅對(duì)樣本整體是否不規(guī)范（wg_sf）模型采用全樣本數(shù)據(jù)1027份，而針對(duì)具體的違規(guī)項(xiàng)目采取違規(guī)的樣本量886份，同時(shí)為了控制異方差，對(duì)患者年齡、住院天數(shù)、入院時(shí)間、檢查時(shí)間等做對(duì)數(shù)處理。

（2）模型結(jié)果分析。回歸結(jié)果如表7所示。模型結(jié)果顯示，相較于一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)樣本整體不規(guī)范及樣本檢查不規(guī)范的預(yù)測(cè)概率有正向的顯著差異，這跟一級(jí)及以下機(jī)構(gòu)檢查項(xiàng)目少的現(xiàn)實(shí)相吻合。二級(jí)機(jī)構(gòu)在費(fèi)用不規(guī)范行為的預(yù)測(cè)概率較一級(jí)及以下機(jī)構(gòu)有顯著正向差異。相較于非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診斷治療規(guī)范上的預(yù)測(cè)概率有顯著的正向差異，而在用藥不規(guī)范和報(bào)銷不規(guī)范上的預(yù)測(cè)概率有顯著的負(fù)向差異。相較與女性，男性在用藥不規(guī)范上的預(yù)測(cè)概率有顯著的負(fù)向差異?；颊吣挲g越大，對(duì)檢查不規(guī)范的預(yù)測(cè)概率有顯著的正向差異，而對(duì)診斷治療不規(guī)范有顯著的負(fù)向差異。住院天數(shù)越長(zhǎng)，對(duì)樣本整體的不規(guī)范行為及費(fèi)用、用藥和診斷治療的不規(guī)范行為的預(yù)測(cè)概率均有顯著的正向差異。不同檢查人對(duì)樣本整體的不規(guī)范行為及病歷資料、檢查、用藥和診斷治療的不規(guī)范行為的預(yù)測(cè)概率存在顯著差異，說(shuō)明檢查人的醫(yī)學(xué)專業(yè)素養(yǎng)對(duì)檢查結(jié)果關(guān)系很大。且檢查時(shí)間越近，對(duì)病歷資料不規(guī)范行為的概率預(yù)測(cè)有顯著正向差異，對(duì)費(fèi)用不規(guī)范行為的概率預(yù)測(cè)有顯著的負(fù)向差異，說(shuō)明隨著檢查經(jīng)驗(yàn)的累積，檢查人發(fā)現(xiàn)病歷資料不規(guī)范的預(yù)測(cè)概率在增加，而發(fā)現(xiàn)費(fèi)用不規(guī)范行為的預(yù)測(cè)概率在減少。近期入院的病歷在病歷資料、費(fèi)用和診斷治療不規(guī)范的預(yù)測(cè)概率有顯著正向差異，而在檢查和用藥不規(guī)范行為的預(yù)測(cè)概率上有顯著負(fù)向差異。

表7 logit模型回歸結(jié)果

3 思考與建議

由模型結(jié)果可知，近年來(lái)隨著監(jiān)管力度的不但加強(qiáng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查和用藥不規(guī)范行為正在不斷減少，但病歷資料、費(fèi)用和診斷治療的不規(guī)范行為有增加趨勢(shì)。

3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重點(diǎn)按疾病種類加強(qiáng)病例資料規(guī)范培訓(xùn)

疾病種類對(duì)醫(yī)療行為是否不規(guī)范及病歷資料、檢查和用藥等具體不規(guī)范行為有顯著影響，且46.26%的病歷均存在病歷資料不規(guī)范行為。同時(shí)，不規(guī)范病歷中，86.13%的病歷是因?yàn)椴v資料不完整，且21.65%的病歷僅存在一種不規(guī)范行為，因此，通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按疾病種類加強(qiáng)病歷資料的規(guī)范培訓(xùn)，尤其是針對(duì)病程記錄、醫(yī)囑及中醫(yī)會(huì)診流程的規(guī)范，具有可操作性和實(shí)用性。

3.2 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)費(fèi)用不規(guī)范行為的自查自省工作

相對(duì)于一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用不規(guī)范預(yù)測(cè)概率具有顯著的正向差異，因此二級(jí)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)費(fèi)用不規(guī)范行為的自查自省工作，特別關(guān)注麻醉、吸氧等超量（時(shí)）收費(fèi)和高編碼收費(fèi)問(wèn)題；同時(shí)應(yīng)關(guān)注機(jī)構(gòu)信息化系統(tǒng)中價(jià)格目錄和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)的及時(shí)更新問(wèn)題，杜絕超價(jià)格目錄收費(fèi)和超價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)行為的發(fā)生；加強(qiáng)收費(fèi)人員的培訓(xùn)，降低重復(fù)收費(fèi)行為。

3.3 非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)用藥和醫(yī)保報(bào)銷監(jiān)督

相較于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在用藥和報(bào)銷不規(guī)范的預(yù)測(cè)概率具有顯著的正向差異。針對(duì)用藥監(jiān)督，應(yīng)特別關(guān)注超說(shuō)明書(shū)用藥（如藥與主診斷不符、超療程用藥等）及抗生素濫用問(wèn)題（如抗生素使用周期長(zhǎng)、無(wú)指征使用抗生素等），加強(qiáng)用藥指導(dǎo)，如避免同類藥品疊加使用，規(guī)范開(kāi)藥操作流程；針對(duì)醫(yī)保報(bào)銷，應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)保系統(tǒng)的對(duì)接，嚴(yán)控醫(yī)保目錄外報(bào)銷、超品種限額報(bào)銷、乙類藥按甲類報(bào)銷、起付線為0等不規(guī)范行為。

3.4 監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)理性分析檢查不規(guī)范行為的驅(qū)動(dòng)因素

檢查不規(guī)范行為雖有一定的減少趨勢(shì)，但仍是醫(yī)療行為不規(guī)范的重要形式，尤其在二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。無(wú)指征檢查占檢查不規(guī)范病歷的73.03%，同一項(xiàng)目反復(fù)檢查占29.82%。在藥品和耗材零加成的背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯變化，監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)理性分析檢查不規(guī)范行為的驅(qū)動(dòng)因素，加快落實(shí)改進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬制度改革工作，積極推進(jìn)檢查結(jié)果互認(rèn)。

3.5 監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)不斷提升檢查人員的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)

由模型可知，不同檢查人對(duì)檢查、用藥和診斷治療不規(guī)范行為的預(yù)測(cè)概率存在顯著差異，而這三項(xiàng)檢查均需要有較強(qiáng)的醫(yī)學(xué)專業(yè)背景知識(shí)，因此監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)檢查人員的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)或多聘請(qǐng)有醫(yī)學(xué)背景的人員從事抽查工作，確保檢查結(jié)果公平公正科學(xué)，發(fā)揮監(jiān)督作用。

4 結(jié)語(yǔ)

本研究基于畫(huà)像研究思路，分析定點(diǎn)醫(yī)院診療行為，揭示了各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為特征，為醫(yī)保精準(zhǔn)監(jiān)管，降低監(jiān)管成本，提高監(jiān)管效率提供一定的方向指引。但由于反饋醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的數(shù)據(jù)不可得，故達(dá)不到畫(huà)像研究的顆粒度，無(wú)法發(fā)揮多維度數(shù)據(jù)間的互補(bǔ)作用，后續(xù)研究需要加入來(lái)自醫(yī)院、衛(wèi)監(jiān)、醫(yī)保的三方數(shù)據(jù)，即數(shù)據(jù)治療層面落實(shí)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)高效治理。