案例教學(xué)法在藥學(xué)專業(yè)本科教學(xué)中的探索與實踐

◇西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部 陳思穎 王陶陶 胡薩薩 馬 瑛 尤海生

立足于藥學(xué)專業(yè)本科教學(xué)的現(xiàn)狀，探討案例教學(xué)法在藥學(xué)本科培養(yǎng)中的作用。選取臨床一例PD-1抑制劑致不良反應(yīng)的典型病例，將其撰寫成教學(xué)案例，并在藥學(xué)專業(yè)本科《臨床藥物治療學(xué)》課程的“惡性腫瘤的藥物治療”章節(jié)中進行教學(xué)。該案例的實施不僅能幫助學(xué)生降低知識的抽象度便于理解，還能較好地激發(fā)學(xué)生對藥物臨床應(yīng)用的學(xué)習(xí)興趣，學(xué)生在課前積極準(zhǔn)備，查閱臨床指南和藥物的相關(guān)資料，課堂上進行分享與討論，并總結(jié)知識重點與臨床經(jīng)驗。該案例教學(xué)法不僅培養(yǎng)了學(xué)生的臨床決策思維，還提高了學(xué)生的綜合分析能力，有利于學(xué)生提高個人的臨床實踐水平。

立足于藥學(xué)專業(yè)本科教學(xué)的現(xiàn)狀，探討案例教學(xué)法在藥學(xué)本科培養(yǎng)中的作用。選取臨床一例PD-1抑制劑致不良反應(yīng)的典型病例，將其撰寫成教學(xué)案例，并在藥學(xué)專業(yè)本科《臨床藥物治療學(xué)》課程的“惡性腫瘤的藥物治療”章節(jié)中進行教學(xué)。該案例的實施不僅能幫助學(xué)生降低知識的抽象度便于理解，還能較好地激發(fā)學(xué)生對藥物臨床應(yīng)用的學(xué)習(xí)興趣，學(xué)生在課前積極準(zhǔn)備，查閱臨床指南和藥物的相關(guān)資料，課堂上進行分享與討論，并總結(jié)知識重點與臨床經(jīng)驗。該案例教學(xué)法不僅培養(yǎng)了學(xué)生的臨床決策思維，還提高了學(xué)生的綜合分析能力，有利于學(xué)生提高個人的臨床實踐水平。

隨著我國藥學(xué)高等教育教學(xué)改革的不斷推進與發(fā)展，其教學(xué)體系的變化日新月異，同時也為我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展做出了巨大貢獻。藥學(xué)專業(yè)本科教學(xué)的目的是使學(xué)生能夠掌握藥學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本技能，了解藥學(xué)未來的發(fā)展方向，同時接受科學(xué)研究與科技研發(fā)的初步訓(xùn)練，使其具有較強的創(chuàng)新意識和發(fā)展?jié)撡|(zhì)，能夠適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)需要的高素質(zhì)創(chuàng)新型科學(xué)技術(shù)人才[1]。

臨床藥學(xué)作為基礎(chǔ)藥學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)連接的橋梁學(xué)科，在新醫(yī)改政策的背景下至關(guān)重要，尤其是對臨床應(yīng)用型藥學(xué)服務(wù)人才的培養(yǎng)，具有重要的作用[2-3]。其中，臨床藥物治療學(xué)是研究藥物預(yù)防、治療疾病理論和方法的綜合學(xué)科，更是為進行臨床藥學(xué)服務(wù)打下基礎(chǔ)的一門實踐性課程[4]。該專業(yè)以臨床合理用藥評價為核心，圍繞臨床治療過程中藥物的合理選擇與應(yīng)用，以及患者的個體化用藥指導(dǎo)等內(nèi)容展開。在教學(xué)實踐過程中，不僅要完成理論授課部分，更重要的是培養(yǎng)藥學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床思維，適當(dāng)?shù)卦黾咏虒W(xué)案例，從臨床真實病例中分析治療的方法及藥物的選擇，了解病人診療的全過程及轉(zhuǎn)歸情況，讓藥學(xué)專業(yè)學(xué)生充分地理解理論知識以及臨床服務(wù)的必要性，做到理論與實踐相結(jié)合，從而發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)的優(yōu)勢。

案例教學(xué)法是一種開放式、互動式的新型教學(xué)方法，它以臨床問題為基礎(chǔ)，通過對典型案例的分析與討論進行教學(xué)，從而培養(yǎng)學(xué)生獨立分析、解決問題和辨證思維的能力，促使學(xué)生掌握相關(guān)的專業(yè)知識和實踐技能[5]。作為實踐性較強的臨床藥物治療學(xué)課程，引入案例教學(xué)法尤為重要。本文選取一例免疫檢測點（programmed cell death protein 1,PD-1）抑制劑致不良反應(yīng)的典型案例，在藥學(xué)專業(yè)本科《臨床藥物治療學(xué)》課程的“惡性腫瘤的藥物治療”章節(jié)中開展教學(xué)實踐，總結(jié)PD-1抑制劑在臨床應(yīng)用中的注意事項及臨床藥師在臨床治療團隊中應(yīng)發(fā)揮的作用。該教學(xué)方法對于提高藥學(xué)專業(yè)本科生綜合素質(zhì)和臨床實踐能力具有重要的意義，同時也推動案例教學(xué)法在藥學(xué)專業(yè)本科教學(xué)中的應(yīng)用進程。

1 案例的選擇與設(shè)計

1.1 案例的選擇

案例的選擇是案例教學(xué)的第一步，也是整個教學(xué)過程的核心和重點。因此，教學(xué)實踐中選擇案例應(yīng)符合教學(xué)案例的篩選原則[6]，主要包括：①真實性，即案例必須是真實發(fā)生的病例，不能虛構(gòu)或編造；②目的性，即案例應(yīng)根據(jù)教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)任務(wù)和教學(xué)大綱進行選擇，從而確定編寫內(nèi)容；③典型性，典型的案例具有代表性，能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，引人入勝；④多元性，即針對同一個案例，可從多角度提出解決方案。此外，案例選擇還應(yīng)符合難度適宜、問題性和完整性等原則。

1.2 病歷資料

患者，女性，61歲，體重50 kg，身高153 cm。因“肝內(nèi)膽管癌T4N1M0確診后1月余出現(xiàn)間斷性腹痛”入院?；颊呒韧喜⒏鼓ず蟾鄙窠?jīng)節(jié)瘤切除術(shù)后，高血壓病2級，2型糖尿病和腔隙性腦梗死。此次入院評估后制定3周期“吉西他濱+卡瑞利珠單抗”治療方案，每14天為一周期?；颊邫z查：體溫36.2 ℃，脈搏90次/min，呼吸20次/min，血壓126/80mmHg?；颊咴谥委熤芷趦?nèi)，肝功能指標(biāo)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AS T）、總膽紅素（TBIL）和直接膽紅素（DBIL）均高于正常值；腎功能指標(biāo)胱抑素C（Cys-C）和心功能指標(biāo)B型前腦鈉尿肽（NT-proBNP）都有持續(xù)升高趨勢；甲狀腺功能指標(biāo)在治療的第3周期時出現(xiàn)明顯異常（表1），其中促甲狀腺激素（TSH）顯著降低，游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、三碘甲腺原氨酸（T3）和甲狀腺素（T4）顯著升高。此時可診斷為甲狀腺功能亢進。

表1 患者甲狀腺功能的動態(tài)監(jiān)測

2 案例教學(xué)過程

2.1 課前預(yù)習(xí)與準(zhǔn)備

授課2周前向?qū)W生發(fā)放案例資料，包括患者詳細(xì)的病史資料及檢查結(jié)果，以及病例相關(guān)的診療指南和藥物信息。同時，老師提出本案例的核心問題，即患者出現(xiàn)的癥狀是什么？什么原因引起的？解決方案是什么？讓學(xué)生充分了解病例資料后，獨立查閱文獻及相關(guān)指南，并進行歸納總結(jié)。

2.2 課堂引導(dǎo)與討論

（1）不良反應(yīng)的確認(rèn)。首先是引導(dǎo)學(xué)生對不良反應(yīng)的確認(rèn)。住院期間，臨床藥師查房時發(fā)現(xiàn)患者在第3周期治療后甲狀腺功能指標(biāo)出現(xiàn)異常，詢問患者后得知在上次治療結(jié)束后容易出汗，且昨日晚間發(fā)生盜汗，此時臨床藥師提醒醫(yī)生注意免疫性內(nèi)分泌毒性，建議密切監(jiān)測甲狀腺功能，甲狀腺功能檢查表明患者為甲狀腺功能亢進。隨后，患者在治療結(jié)束后3天，又因寒顫高熱、心悸、出汗于門診就診。復(fù)查甲狀腺功能后，根據(jù)常見不良反應(yīng)事件評價標(biāo)準(zhǔn)（Common Terminology Criteria for Adverse Events,CTCAE v.5.0）及患者的癥狀進行判斷，考慮為免疫相關(guān)性甲狀腺功能亢進（G2級）。

（2）甲狀腺功能異常的治療過程。在確認(rèn)了甲狀腺功能亢進不良反應(yīng)的等級后，引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)患者出現(xiàn)的毒性進行對應(yīng)的治療。依據(jù)CSCO（中國臨床腫瘤學(xué)會）指南[7]中毒性分級管理原則提到G2級可口服糖皮質(zhì)激素潑尼松0.5～1 mg/（kg·d），患者體重50 kg，可給予口服潑尼松25～50 mg，一天一次，等效劑量[8]換算后可口服甲潑尼龍20～40 mg，一天一次。此時臨床醫(yī)生針對出現(xiàn)的甲亢不良反應(yīng)給予患者口服甲潑尼龍20 mg，一天兩次，并密切監(jiān)測甲狀腺功能。

臨床藥師在隨訪時發(fā)現(xiàn)患者服用的甲潑尼龍規(guī)格為4 mg，用法1片/次，2次/日，提醒醫(yī)生患者的用法有誤，應(yīng)及時糾正。通過對甲狀腺功能的復(fù)測發(fā)現(xiàn)，患者癥狀與甲狀腺功能指標(biāo)進一步加重，此時評價為G3級，臨床藥師和醫(yī)師討論決定，囑患者住院行甲潑尼龍40 mg 靜脈滴注，一天一次，做好甲狀腺功能監(jiān)測。在之后的隨訪中發(fā)現(xiàn)患者甲潑尼龍40 mg治療1天后停用，之后再次出現(xiàn)大汗、反復(fù)高熱，最高體溫達38.9 ℃，隨后減量至甲潑尼龍30 mg 靜脈滴注，一天一次，連續(xù)使用4天后，患者癥狀明顯改善，各項指標(biāo)逐漸恢復(fù)。

（3）藥學(xué)監(jiān)護及用藥教育。引導(dǎo)學(xué)生思考給予糖皮質(zhì)激素治療過程中藥學(xué)監(jiān)護及用藥教育的要點。當(dāng)患者間斷接受糖皮質(zhì)激素治療后病情出現(xiàn)反復(fù)的時候，臨床藥師告誡患者甲潑尼龍不能立即停藥，防止病情加重，囑其口服甲潑尼龍序貫治療，逐漸減量，并密切監(jiān)測甲功，患者遵醫(yī)囑。同時，臨床藥師對患者進行用藥教育，告知患者激素可引起臉部潮紅、血糖異常、骨質(zhì)疏松等，并說明應(yīng)對措施。囑其監(jiān)測血糖，復(fù)查血常規(guī)、甲功、B型腦鈉肽等指標(biāo)，患者表示遵醫(yī)囑。

（4）不良反應(yīng)分析。首先，啟發(fā)學(xué)生對藥物不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性的思考?？ㄈ鹄閱慰拐f明書中描述在接受本品治療的患者中，約6.7%發(fā)生甲狀腺功能亢進，通常至甲狀腺功能亢進發(fā)生的中位時間是1.8個月，持續(xù)中位時間是1.5個月。在本案例中，患者使用卡瑞利珠單抗約1個月發(fā)生甲狀腺功能亢進，由于患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)與卡瑞利珠的使用有時間相關(guān)性，且吉西他濱的藥品說明書中未提及有甲狀腺功能亢進的藥品不良反應(yīng)，同時患者癥狀符合免疫相關(guān)不良反應(yīng)表現(xiàn)，因此考慮很可能是卡瑞利珠單抗引起的甲狀腺功能亢進。其次，引導(dǎo)學(xué)生思考免疫性甲狀腺功能亢進，臨床給予糖皮質(zhì)激素治療是否合理？針對內(nèi)分泌毒性，CSCO免疫檢查點抑制劑相關(guān)的毒性管理指南[7]與《NCCN免疫治療相關(guān)毒性的管理（2020.V1版）》[9]對甲狀腺功能亢進均未推薦激素治療，對于有癥狀的考慮普萘洛爾、阿替洛爾或美托洛爾，直至癥狀緩解，并在4～6周內(nèi)復(fù)查甲狀腺功能。但卡瑞利珠單抗說明書與《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[7]均提及如果懷疑有甲狀腺急性炎癥，可盡早考慮應(yīng)用激素治療。同時，通過本案例的實踐，患者的甲狀腺功能及肝功能均逐漸恢復(fù)正常，腎及心臟功能指標(biāo)也有所降低，證明及時給予糖皮質(zhì)激素治療是有效的。最后，帶領(lǐng)學(xué)生討論能不能重啟免疫治療？何時對患者重啟免疫治療？目前考慮患者肝內(nèi)多發(fā)囊性病灶考慮轉(zhuǎn)移，經(jīng)查閱國外指南[7,9]與藥品說明書后，一致推薦甲狀腺功能亢進在癥狀和甲功改善后可以重啟免疫治療。但在治療過程中應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測甲狀腺功能，確保恰當(dāng)?shù)募に靥娲委煛?/p>

2.3 案例思考與總結(jié)

老師引導(dǎo)學(xué)生對案例進一步分析與思考，除了關(guān)于免疫相關(guān)性甲亢的不良反應(yīng)之外，還可深入討論其他相關(guān)問題，包括卡瑞利珠單抗還會引起哪些不良反應(yīng)？吉西他濱能夠引起哪些不良反應(yīng)？面對不良反應(yīng)我們的對策是什么？免疫治療和化療時患者的注意事項有哪些？免疫治療前是否需要明確抗體的表達量等。通過對這些問題的討論，可考察學(xué)生課前查閱資料和文獻的情況，以及善于發(fā)現(xiàn)和主動解決問題的能力。從而讓學(xué)生相互比較，了解自身對案例解析的全面性，以發(fā)現(xiàn)自己的不足之處。在臨床實踐中對患者進行藥學(xué)監(jiān)護和用藥教育是臨床藥師的重要職責(zé)，該案例中臨床藥師的及時追蹤與隨訪，及時糾正了患者的服藥劑量，避免了因用藥問題出現(xiàn)的疾病進展及不良反應(yīng)的加重，充分體現(xiàn)了藥師在臨床治療團隊中的重要性。讓學(xué)生更加清晰在日后工作中做到學(xué)以致用，能夠解決臨床的實際問題，幫助更多的患者實現(xiàn)合理化用藥。

3 結(jié)語

本次案例教學(xué)啟發(fā)學(xué)生應(yīng)從患者的臨床實際出發(fā)，結(jié)合患者特點考慮用藥策略，并積極隨訪關(guān)注藥物治療過程中的藥學(xué)監(jiān)護重點，及時對患者進行用藥教育。在本次案例教學(xué)中，嘗試將臨床的真實病例引入藥學(xué)專業(yè)本科生的課程中進行分析與討論，取得了較好的效果，它既提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性與積極性，又鞏固了理論知識，尤其是對藥物的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)的應(yīng)對有了更深刻的理解，培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維模式。在面對臨床復(fù)雜病例及用藥時，應(yīng)把藥學(xué)知識充分地結(jié)合起來，建立“以患者為核心，加強合理用藥”的思路，協(xié)助臨床醫(yī)生為患者制定精準(zhǔn)的治療方案，使藥學(xué)專業(yè)人員更好地融入臨床治療團隊中，從而發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)的優(yōu)勢。

案例教學(xué)法的實踐不僅能培養(yǎng)學(xué)生分析案例、發(fā)現(xiàn)問題與解決問題的能力，開拓其臨床思維的視野，同時也促進帶教老師教學(xué)能力及綜合素質(zhì)的提升[9-10]。未來，我們將收集更多典型的、優(yōu)秀的、符合教學(xué)內(nèi)容的臨床病例，將其撰寫成教學(xué)案例，應(yīng)用到藥學(xué)專業(yè)的本科教學(xué)中。同時，逐步建立藥學(xué)專業(yè)的教學(xué)案例庫，以推動我國藥學(xué)專業(yè)本科生案例教學(xué)實踐的進程，更為培養(yǎng)能服務(wù)于臨床的優(yōu)秀藥學(xué)人才奠定基礎(chǔ)。