腹腔鏡下與開腹選擇性斷流術治療門脈高壓食管胃底靜脈曲張的臨床評價

陳獻琦 柳東 方建明 張惠忠

摘要：目的：腹腔鏡手術開展已有多年，在選擇性斷流手術中，腹腔鏡操作對于高位食管支和異位食管支的離斷更加徹底，優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，患者恢復快。本次將我科近年來開展的經(jīng)腹和腹腔鏡選擇性賁門血管離斷術的相關資料進行回顧性總結(jié)，對兩種手術方式進行比較研究。

一、資料與方法

1.1一般資料：研究對象為我院普外1科2014年7月至2019年10月在我院治療的肝硬化門脈高壓所致食管胃底靜脈曲張病人共41 例，男32 例，女9 例，平均年齡52（39～67）歲。

所有患者均接受術前常規(guī)血、生化、凝血功能、乙肝DNA測定、CT 檢查、胃鏡檢查、B超檢查。開腹選擇性斷流術作為對照組，另一組作為實驗組，所有病例均符合肝炎后肝硬化合并門靜脈高壓癥的臨床診斷，胃鏡檢查均表現(xiàn)為重度胃底食管下段靜脈曲張，其中34表現(xiàn)為紅色征，B超、CT 或MRI 均提示肝臟有不同程度的縮小、肝葉比例失調(diào)、脾臟腫大和腹水。研究組與對照組術前各項臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2治療方法

根據(jù)手術方式的不同分為開腹手術組和腔鏡治療組。

對照組手術方法：取上腹正中切口，進腹后先測量自由門靜脈壓（free portal pressure， FPP），從胃大彎側(cè)向左分離大網(wǎng)膜，結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜左動靜脈，離斷脾結(jié)腸韌帶及脾胃韌帶，切斷結(jié)扎胃短動靜脈，切除脾臟;分離胃后壁，結(jié)扎胃后動靜脈，雙重結(jié)扎胃左動脈;切開小網(wǎng)膜，于胃小彎側(cè)切斷結(jié)扎胃冠狀靜脈屬支，逐支切斷結(jié)扎至食管下段曲張血管。游離食管下段，高位食管支、異高位食管支，保留迷走神經(jīng)干。

實驗組手術方法：取臍下1.0cm為主操作孔，臍左下方5cm、9cm，左肋弓下戳孔為輔助操作孔。進腹后先測量自由門靜脈壓。超聲刀自胃大彎側(cè)切開大網(wǎng)膜，離斷胃短動、靜脈上至膈肌腳，分離脾胃韌帶、脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶等及脾臟血管，將胃體大彎側(cè)向右上方翻開，分離出胰腺上緣脾動脈主干，予Hem-lock夾閉，脾蒂予腹腔直線型切割吻合器離斷，切除脾臟。打開肝胃韌帶，沿小彎側(cè)貼近胃壁，逐支向上分離、切斷胃冠狀靜脈屬支至膈肌腳，向上游離食管，離斷高位食管支、異高位食管支。保留迷走神經(jīng)干。完成斷流術后再次測量FPP。胃大小彎漿膜化縫合。

1.3觀察指標

手術中分別對斷流術前、后的FPP進行測壓;記錄手術時間、術中出血量，統(tǒng)計術后患者排氣時間、住院天數(shù)。術后用定期使用多普勒彩色超聲監(jiān)測是否有門靜脈系統(tǒng)血栓形成。術后1個月進行肝功能并Child-Pugh評分，術后1年內(nèi)復查胃鏡，明確有無曲張靜脈再發(fā)和門靜脈高壓性胃病，隨訪記錄有無肝性腦病的上消化道出血再發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計學方法計量資料采用獨立樣本t檢驗， 計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計分析采用SPSS 22.0 軟件，以P<0.05作為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結(jié)論

2.1兩組相關主要指標結(jié)果以實驗組表現(xiàn)更優(yōu)，在手術時間、術中出血量等指標上用時短，出血量少，詳細結(jié)果見表1。

2.2.所有患者的FPP值由40.41±1.96（術前）下降至24.7±2.36（術后），P值<0.01，有顯著降低。其中實驗組與對照組術前FPP對比、術后FPP對比無明顯統(tǒng)計學意義（P>0.05）

2.3.術后隨訪情況：實驗組患者的CHILD評分較對照組更低，肝性腦病等并發(fā)癥的發(fā)生率更少，有顯著差異（P<0.05）

患者的CHILD評分由術前7.80±0.92降至術后的5.90±0.83，P值<0.01，有顯著降低。

2.4.個案：對照組1例患者，手術半年余再次出現(xiàn)靜脈曲張伴出血，行Sugiura手術治療，治療后仍有曲張、出血表現(xiàn)，行介入下TIPS治療，治療后多次出現(xiàn)肝性腦病，經(jīng)治療后目前定期復查治療中。

三、討論

我國是乙型肝炎大國，慢性乙型肝炎常導致肝硬化，約占肝硬化的90%。[1]隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)門脈高壓、食管胃底靜脈曲張等并發(fā)癥，其中食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓癥患者的主要死亡原因。賁門周圍血管離斷術式治療門脈高壓靜脈出血的有效手術方式，該方式具有止血效果確切、遠期并發(fā)癥低的特點[2]。

斷流術目前仍是門靜脈高壓癥、食管胃底靜脈曲張外科治療的手段之一。目前腔鏡手術已逐漸成為常規(guī)的手術方式。在腔鏡下脾臟相關血管的暴露和離斷更加清晰明確，胃冠狀靜脈及高位食管支的分離精確，手術時間縮短，對于術中出血的操作相對困難，但平均出血量仍少于傳統(tǒng)對照組，術后胃腸道功能恢復時間更短，平均住院時間短，術后門脈壓力較傳統(tǒng)手術降低，并發(fā)癥數(shù)量減少，患者生活質(zhì)量改善有更好的效果。。在條件允許的情況下，應優(yōu)先選擇腹腔鏡手術治療方案。

參考文獻：

[1]于平，王哲影，楊艷萍等，介入性門脈斷流術對肝硬化門脈高壓癥患者血流動力學營養(yǎng)，臨床和醫(yī)學實驗雜志，2015，（18），1534-1536

[2]蔣國慶，陳平，錢建軍等，改良腹腔鏡脾切除術聯(lián)合斷流術在門脈高壓癥老年患者中的應用，中華肝膽外科雜志，2014，20（3），205-207