腦干海綿狀血管瘤診療進(jìn)展

李 偉，王育波，李文鵬，趙海濤綜述，張顯峰審校

腦干海綿狀血管瘤(Brain stem cavernous malformation，BCM)，是一種神經(jīng)外科少見疾病。約占顱內(nèi)海綿狀血管瘤的9%～35%［1］，約占腦干占位性病變的1/3［2］。中腦、腦橋、延髓均可發(fā)生BCM。其中，腦橋是最好發(fā)部位，其次為中腦、腦橋延髓結(jié)合部［3］。研究表明:BCM 年出血率和再出血率分別為5%和30%［1］，其中，年齡＜35 歲和病變直徑＞1 cm 的BCM 更易發(fā)生出血［4］。由于部位特殊，手術(shù)效果的不確定性。目前為止，對(duì)BCM 的診療策略仍然充滿疑惑和爭(zhēng)議。本文就BCM 的病理機(jī)制、臨床特點(diǎn)、影像學(xué)特點(diǎn)、手術(shù)治療及目前治療進(jìn)展等內(nèi)容加以討論。

1 病理機(jī)制

BCM 是由大小不等的薄壁血管所組成的海綿狀異常血管團(tuán)，管壁只有內(nèi)皮細(xì)胞，缺乏彈力纖維和平滑肌，血管脆性大，易出血。BCM 的血-腦屏障不完善，易出現(xiàn)慢性滲血，周邊含鐵血黃素沉積，管腔血栓形成。有研究表明:BCM 內(nèi)皮細(xì)胞始終處于增殖狀態(tài)［5］，這是BCM 出血的病理基礎(chǔ)，這一點(diǎn)與病灶反復(fù)出血機(jī)化共同構(gòu)成其體積“滾雪球”增大的原因。BCM 常與毛細(xì)血管擴(kuò)張癥和靜脈畸形并存，后者在其發(fā)生和復(fù)發(fā)過程中扮演重要角色。

2 臨床表現(xiàn)

與其它部位的海綿狀血管瘤不同的是，BCM 常表現(xiàn)為反復(fù)多次出血，并引起進(jìn)行性加重的神經(jīng)功能障礙［6～8］。BCM出血是患者出現(xiàn)臨床癥狀亦即患者就診的主要原因。BCM的臨床表現(xiàn)可因出血速度快慢及出血量大小的不同而不同。急性出血?？蓪?dǎo)致突然發(fā)病;病灶內(nèi)的緩慢滲血?jiǎng)t可使病灶逐漸增大，從而使臨床癥狀呈進(jìn)行性加重。BCM 患者的常見癥狀和體征有:一側(cè)肢體麻木，走路不穩(wěn)，頭痛，頭暈，眼球活動(dòng)障礙，偏身感覺障礙，進(jìn)食嗆咳、聲音嘶啞、吞咽困難等后組腦神經(jīng)功能障礙，還可有共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙。亦有部分患者無任何明顯臨床癥狀，而在查體時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。關(guān)于BCM 的年出血率和再出血率，不同研究者所報(bào)道數(shù)據(jù)存在較大差別。Kupersmith 等［4］觀察37 例BCM 患者，得出年出血率和再出血率分別為2.4%和5.1%。Porter 等［1］根據(jù)100 例BCM 患者的臨床資料總結(jié)出其年出血率及再出血率約為5% 和30%，并指出第一次出血后，更容易發(fā)生再出血。Ferroli等［9］報(bào)道52 例BCM 患者年出血率及再出血率為3.8%和34.7%。國(guó)內(nèi)有關(guān)報(bào)道較少，王忠誠(chéng)等［10］報(bào)道137 例BCM患者的年出血率和再出血率分別為6%和60%。

3 影像特點(diǎn)

BCM 的MRI 表現(xiàn):T1加權(quán)和T2加權(quán)影像顯示病變均邊緣清楚，瘤體中央信號(hào)混雜，提示病變內(nèi)反復(fù)出血。病變周邊有完整的低信號(hào)環(huán)，病灶呈現(xiàn)“爆米花”狀，具有特征性，T2加權(quán)像上更為明顯，提示含鐵血黃素沉積。病灶內(nèi)含有不同階段的出血是信號(hào)不均勻的原因。病灶在梯度回波序列像中顯示尤為清楚，常為低信號(hào)。增強(qiáng)掃描病變可明顯強(qiáng)化，也可強(qiáng)化不明顯。

4 手術(shù)指征

因BCM 部位深在，鄰近重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。因此，準(zhǔn)確把握手術(shù)指征尤為重要。筆者結(jié)合文獻(xiàn)及自己的體會(huì)，將BCM 的手術(shù)指征歸納如下:(1)臨床癥狀進(jìn)行性加重，伴局灶性神經(jīng)功能障礙;(2)病變靠近腦干表面(通常＜3 mm)或?yàn)椤巴馍汀?(3)瘤內(nèi)出血伴顯著占位效應(yīng)，并引起進(jìn)行性加重的神經(jīng)功能障礙;(4)出血范圍已超出病灶;(5)反復(fù)出血無癥狀的年輕人。但是，當(dāng)患者訴求與手術(shù)可能風(fēng)險(xiǎn)差距太大或病灶雖反復(fù)出血但無癥狀時(shí)，則要慎重考慮。

5 手術(shù)治療

關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，目前多數(shù)研究者主張?jiān)诔鲅蟮膩喖毙云?出血后2～6 w)進(jìn)行手術(shù)［11］，因此時(shí)血腫已機(jī)化，更利于術(shù)中清除血腫及切除病灶。BCM 外科手術(shù)入路的選擇主要依據(jù)病變的部位而定。Brown 等［12］提出以“兩點(diǎn)法”確定最佳的手術(shù)入路，即一點(diǎn)為病變中心，另一點(diǎn)為位于腦干表面、距離病變最近的點(diǎn)。兩點(diǎn)間的連線被認(rèn)為是最佳的手術(shù)進(jìn)入的角度。常見的手術(shù)入路有枕下經(jīng)第四腦室底入路、乙狀竇后入路、遠(yuǎn)外側(cè)入路、乙狀竇前入路、Kawase 入路及天幕下小腦上入路等。

5.1 枕下經(jīng)第四腦室入路 此入路為最常用的手術(shù)入路，適用于病變位于橋腦或延髓背側(cè)時(shí)。優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)時(shí)暴露良好，手術(shù)入路簡(jiǎn)便，僅需抬起或切開少許小腦下蚓部即能到達(dá)橋腦和延髓背側(cè)上方。因切開小腦蚓部易引起蚓部分裂后綜合征［13］，故現(xiàn)多采用經(jīng)小腦延髓裂入路暴露第四腦室底。Kyoshima 等［14］介紹了第四腦室底菱形窩的手術(shù)安全區(qū)域:即面丘上三角和面丘下三角。手術(shù)安全區(qū)域的判斷需仔細(xì)辨認(rèn)面丘、髓紋、中央溝、大腦腳等結(jié)構(gòu)，這些結(jié)構(gòu)一旦損傷，會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。通常于中線旁4～5 mm 做長(zhǎng)約1cm 的切口。術(shù)中可應(yīng)用電刺激的方法更加準(zhǔn)確地確定神經(jīng)核團(tuán)的位置。

5.2 遠(yuǎn)外側(cè)入路 遠(yuǎn)外側(cè)入路主要用于處理延髓腹側(cè)的BCM，該入路可暴露延髓側(cè)面的視野、椎動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈近端及IX、X、XI 腦神經(jīng)。延髓的手術(shù)安全區(qū)域位于延髓腹外側(cè)溝水平［15］。因延髓體積較小，多數(shù)海綿狀血管瘤通常位于表面，因而為手術(shù)提供了一個(gè)直接的通道。

另外，術(shù)中有可遵循的一定的手術(shù)技巧。如首先清除血腫，騰出操作空間，病變較大時(shí)分塊切除。但亦有學(xué)者認(rèn)為，病變應(yīng)完整切除，不可分塊切除，因分塊切除易造成出血及病灶殘留［16］。分離病變時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格沿含鐵血黃素帶進(jìn)行，盡量使用低電流的雙極電凝鑷和適當(dāng)吸力的吸引器頭做為分離工具，少用電凝和銳性分離，順序是先易后難。分離過程中逐步電凝離斷已游離的細(xì)小供血分支，盡量不直接電凝鄰近組織。異常粗大的伴行靜脈要給予游離保留，對(duì)于延髓病變尤其重要，避免腦干靜脈性梗死。

6 輔助技術(shù)及治療進(jìn)展

近年來，神經(jīng)電生理檢測(cè)及術(shù)中電刺激技術(shù)、神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)、術(shù)前功能核磁和纖維束成像和術(shù)中核磁技術(shù)等輔助技術(shù)的出現(xiàn)，為精確定位病變位置、減小術(shù)中損傷、最大限度保留腦干功能提供了更加安全可靠的保障。

伽馬刀是否適用于BCM 的治療，目前尚存在爭(zhēng)議。早期的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，放療后的水腫會(huì)增加患者的并發(fā)癥和病死率。但隨著放射靶向精確度的提高及放射劑量的降低，伽馬刀目前逐漸被應(yīng)用到BCM 的治療中［17］。Conway 等［18］認(rèn)為伽馬刀可降低BCM 的再出血率，尤其是2 y 內(nèi)的再出血率。無法接受手術(shù)的BCM 患者，可考慮行伽馬刀治療。

7 預(yù) 后

BCM 患者自然病程的預(yù)后與出血史、家族史、放療、是否伴有靜脈畸形有關(guān)，但前者是最重要的因素。接受手術(shù)的病例，術(shù)后神經(jīng)功能障礙多數(shù)是暫時(shí)性的，與手術(shù)操作的水腫、缺血有關(guān)，遠(yuǎn)期隨訪85%有不同程度恢復(fù)。

總之，盡管目前對(duì)BCM 的認(rèn)識(shí)及治療取得了一定的進(jìn)展，但在手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)入路的選擇等諸多問題上，仍存在不少爭(zhēng)論，尚需進(jìn)一步研究及實(shí)踐。對(duì)具備手術(shù)適應(yīng)證的病例，在神經(jīng)電生理及電刺激技術(shù)、神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)等新技術(shù)的輔助下，積極采取外科手術(shù)治療，可將病變完全切除，極大改善患者的生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后。

［1］Porter RW，Detwiler PW，Spetzler RF，et al.Cavernous malformations of the brainstem:experience with 100 patients［J］.J Neurosurg，1999，90(1):50-58.

［2］王忠誠(chéng).腦干腫物及其治療［M］.北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2004.106-107.

［3］Moriarity JL，Clatterbuck RE，Rigamonti D，et al.The natural historyof cavernous malformations ［J］.Neurosurg Clin N Am，1999，10(3):411-417.

［4］Kupersmith MJ，Kalish H，Epstein F，et al.Natural history of brainstem cavernous malformations［J］.Neurosurgery，2001，48(1):47-54.

［5］Bertalanffy H，Benes L，Miyazawa T，et al.Cerebral cavernomas in the adult.Review of the literature and analysis of 72 surgically treated patients［J］.Neurosurg Rev，2002，25(1-2):1-53.

［6］Vinas FC，Gordon V，Guthikonda M，et al.Surgical management of cavernous malformations of the brainstem［J］.Neurol Res，2002，24:61-72.

［7］Wang CC，Liu A，Zhang JT，et al.Surgical management of brainstem cavernous malformations:report of 137 cases［J］.Surg Neurol，2003，59:444-454.

［8］Raychaudhuri R，Batjer HH，Awad IA.Intracranial cavernous angioma:a practical review of clinical and biological aspects［J］.Surg Neurol，2005，63(4):319-328.

［9］Ferroli P，Sinisi M，F(xiàn)ranzini A，et al.Brainstem Cavernomas:LongtermResultsOf Microsurgical Resection in 52 Patients［J］.Neurosurgery，2005，56(6):1203-1214.

［10］王忠誠(chéng)，劉阿力.腦干內(nèi)血管畸形的診斷及治療-附100 例病例報(bào)告［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，1999，21(6):415-420.

［11］Steinberg GK，Chang SD，Gewirtz RJ，et al.Microsurgical resection of brain stem，thalamic，and basal ganglia angiographically occult vascular malformations［J］.Neurosurgery，2000，46(2):260-270.

［12］Brown AP，Thompson BG，Spetzler RF.The two-point method:evaluating brain stem lesions［J］.BNI Quarterly，1996，12(1):20-24.

［13］Sakai N，Yamada H，Tanigawara T，et al.Surgical treatment of cavernous angioma involving the brainstem and review of the literature［J］.Acta Neurochir(Wien)，1991，113(3/4):138-143.

［14］Kyoshima K，Kobayashi S，Gibo H，et al.A study of safe entry zones via the floor of the fourth ventricle for brain-stem lesions.Report of three cases［J］.J Neurosurg，1993，78(6):987-993.

［15］Recalde RJ，F(xiàn)igueiredo EG，de Oliveira E.Microsurgical anatomy of the safe entry zones on the anterolateral brainstem related to surgical approaches to cavernous malformations［J］.Neurosurgery，2008，62(Suppl 1):9-15.

［16］趙從海，高宇飛，翟振宏.腦干海綿狀血管瘤的顯微外科治療(附10 例報(bào)告)［J］.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2005，31(6):401-404.

［17］王 亮，張俊廷，吳 震，等.腦干海綿狀血管瘤的外科治療進(jìn)展［J］.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2007，12(3):139-141.

［18］Conway JE，Rigamonti D.Cavernous malformations:a review and current controversies［J］.Neurosurg Quart，2006，16(1):15-23.