PRF在促進(jìn)牙周炎患者牙周組織再生及骨缺損修復(fù)中的作用研究

鄧麗　張敬雷　蘇曉平　張雪容　黃麗云

[摘要]目的：探討富血小板纖維蛋白（Platelet-rich fibrin，PRF）在促進(jìn)牙周炎患者牙周組織再生和骨缺損修復(fù)中的作用。方法：納入2017年9月-2019年5月筆者科室收治的60例重度牙周炎伴骨缺損患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例。對照組采用引導(dǎo)骨再生技術(shù)（Guided bone regeneration，GBR）+Bio-oss人工骨粉植骨術(shù)，觀察組采用富血小板纖維蛋白+引導(dǎo)骨再生技術(shù)（Guided bone regeneration，GBR）+Bio-oss人工骨粉植骨術(shù);隨訪6個月，比較兩組患者牙槽骨指標(biāo)[唇側(cè)根尖1/3牙槽骨厚度（AAHBT）、唇側(cè)根中1/3牙槽骨厚度（AMHBT）、唇側(cè)根冠1/3牙槽骨厚度（ACHBT）、牙根長度（RL）、唇側(cè)牙槽嵴頂?shù)拇怪毕蛩剑ˋVBL）]、牙周指標(biāo)[臨床附著喪失（CAL）、牙齦萎縮深度（GRD）、探診深度（PD）]、牙齦健康指標(biāo)[牙齦指數(shù)（GI）、齦溝出血指數(shù)（SBI）]，評估患者咬合度、咀嚼功能、固位能力及整體美觀度。結(jié)果：在牙槽骨指標(biāo)方面，觀察組AAHBT、AMHBT、ACHBT、RL水平高于對照組，AVBL低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;牙周指標(biāo)方面，觀察組PD、CAL、GRD水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;牙齦健康指標(biāo)方面，觀察組GI、SBI低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組牙齒咬合度、咀嚼功能、固位能力及整體美觀度評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：PRF能夠促進(jìn)牙周炎伴骨缺損患者牙周組織再生，促進(jìn)骨缺損修復(fù)，具有較好的臨床應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞]富血小板纖維蛋白;牙周炎;組織再生;骨缺損;骨再生技術(shù)

[中圖分類號]R781.4+2? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）09-0150-04

Study on the Role of PRF in Promoting Periodontal Tissue Regeneration and Bone Defect Repair in Patients with Periodontitis

DENG Li，ZHANG Jing-lei，SU Xiao-ping，ZHANG Xue-rong，HUANG Li-yun

[Department of Stomatology， the 909 Hospital of the Joint Logistics Support Force of the Chinese People's Liberation Army （Southeast Hospital Affiliated to Xiamen University），Zhangzhou 363000，F(xiàn)ujian，China]

Abstract：Objective? To explore the role of platelet-rich fibrin in promoting periodontal tissue regeneration and bone defect repair in patients with periodontitis. Methods? From September 2017 to May 2019， 60 patients with severe periodontitis and bone defects were admitted to the Department of Stomatology， our Hospital. They were divided into observation group and control group according to random number table method， 30 cases each. The observation group used platelet-rich fibrin + guided bone regeneration （GBR） + Bio-oss artificial bone powder bone grafting， and the control group used guided bone regeneration （GBR） + Bio-oss artificial bone powder grafting Bone surgery.Followed up for 6 months and compared the alveolar bone indexes of the two groups of patients [Lip apical 1/3 alveolar bone thickness （AAHBT）， labial root middle 1/3 alveolar bone thickness （AMHBT）， labial root crown 1/3 alveolar Bone thickness （ACHBT）， root length （RL）， vertical level of labial crest （AVBL）]， periodontal index [clinical attachment loss （CAL）， depth of gingival atrophy （GRD）， depth of exploration （PD）]， Gum health indicators [gingival index （GI）， sulcus bleeding index （SBI）].Evaluate the patient's bite degree， chewing function， retention ability， and overall aesthetics. Results? In terms of alveolar bone indexes， the levels of AAHBT， AMHBT， ACHBT， and RL in the observation group were higher than those in the control group， and AVBL was lower than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. In terms of periodontal indicators， the levels of PD， CAL and GRD in the observation group were lower than those in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）.In terms of gum health indicators， the GI and SBI of the observation group were lower than those of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）.The observation group's teeth bite degree， chewing function， retention ability， and overall aesthetic score were higher than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? PRF can promote periodontal tissue regeneration of patients with periodontitis and bone defects， and promote the repair of bone defects.

Key words： platelet-rich fibrin; periodontitis; tissue regeneration; bone defect;bone regeneration technology

牙周病的治療及技術(shù)正朝著可視化、精細(xì)化及微創(chuàng)化的方向發(fā)展，再生性修復(fù)的研究也在持續(xù)推進(jìn)中[1]。國內(nèi)外在對缺損組織的修復(fù)再生方面，除了目前在臨床使用的植骨和屏障膜材料外，生物活性蛋白產(chǎn)物的聯(lián)合應(yīng)用也越來越多，目前牙周領(lǐng)域應(yīng)用最多的是血小板衍生物和釉基質(zhì)蛋白衍生物[2-3]。傳統(tǒng)的植骨術(shù)+生物膜屏障對于骨缺損的修復(fù)效果尚未達(dá)到臨床醫(yī)生滿意的程度，部分骨缺損未能完全修復(fù)。富血小板纖維蛋白（Platelet-rich fibrin， PRF）完全取自自體血液，制備方法簡單，含有大量的生長因子，其具有立體三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，半透膜的屏障作用，為前體成骨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞提供理想的轉(zhuǎn)化和增殖環(huán)境;PRF還可獨立聯(lián)合自體材料應(yīng)用于拔牙位點保存、上頜竇提升、軟組織修復(fù)及植骨術(shù)中，在改善患者組織愈合情況以及骨整合效果上均獲得了良好療效[4-5]。但目前關(guān)于PFR在牙周炎患者中的應(yīng)用研究較少，為此，筆者團(tuán)隊針對牙周炎伴骨缺損患者進(jìn)行了一項對照研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2017年9月-2019年5月筆者科室收治60例重度牙周炎伴骨缺損患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華口腔醫(yī)學(xué)會制定的《重度牙周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及特殊人群牙周病治療原則的中國專家共識》[6]中關(guān)于牙周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡≥18歲;③均存在不同程度的牙齦出血、疼痛，出現(xiàn)典型的牙周袋，影像學(xué)檢查顯示牙槽骨不同程度吸收，伴有咬合創(chuàng)傷，牙列間隙增大;④經(jīng)牙周基礎(chǔ)治療后1個月復(fù)查時，口腔內(nèi)存在至少1個象限有牙周探診深度≥5mm，臨床附著喪失≥3mm;⑤具有牙周植骨術(shù)的適應(yīng)證[7];⑥能夠堅持隨訪;⑦患者知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①牙齒先天性發(fā)育不良;②存在影響植骨手術(shù)的系統(tǒng)性疾病。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 材料和儀器：低速離心機(jī)（德國哈默，型號：Z206A），CBCT機(jī)（意大利，New Tom VG，2009），Dolphin圖像分析軟件，骨粉Bio-Oss松質(zhì)骨顆粒粒度0.25～l.0mm，生物膜（瑞士蓋世制藥有限公司，國械注進(jìn)20173466317）。

1.2.2 PRF的分離和制備：術(shù)前半小時采用一次性真空采血針采集靜脈血20ml，置于無抗凝物質(zhì)的離心管內(nèi)，3 000r/min，離心12min，待血液分成3層后，取中間層（PRF凝塊）置于無菌器械盒的網(wǎng)眼板上，蓋上無菌金屬板，靜置10min后備用。PRF從制備到使用在2h內(nèi)完成。

1.2.3 治療方法：兩組患者術(shù)前均使用0.12%醋酸氯己定溶液漱口1min，常規(guī)消毒鋪巾后，利多卡因局部麻醉，在術(shù)區(qū)牙齦緣處做斜形切口，注意盡量多地保留角化齦，切口長度包括相鄰1～2顆牙齒，翻起全厚瓣，暴露缺損鄰近骨皮質(zhì)3～4mm，清理缺損區(qū)，刮凈肉芽組織，必要時超聲潔牙機(jī)輔助，去除殘余齦下牙石，平整根面，在保持牙槽骨高度前提下去除扶壁骨，進(jìn)行牙槽骨修整。米諾環(huán)素處理根面3min，生理鹽水沖洗。所有操作均由同一口腔科醫(yī)生完成。觀察組：采用PRF+GTR+Bio-Oss骨粉，使用無菌鑷去除PRF凝膠置于生理鹽水濕潤的無菌紗布上，返折紗布包裹凝膠后，輕壓排出凝膠中的多余液體，壓制成膜，無菌剪將PRF膜剪成兩塊，一塊剪成碎片與Bio-Oss骨顆?；旌虾缶o密填充于骨缺損處，適當(dāng)壓緊使其與骨袋口平齊，將GTR膜剪成合適大小覆蓋于骨缺損處，膜邊緣超過骨缺損邊緣2～3mm，貼合良好，避免折疊;而后取另一塊PRF膜置于GTR表面，最后將齦瓣拉攏縫合，術(shù)畢;對照組：除最后不使用PRF膜和不將PRF膜與Bio-Oss骨顆粒混合之外，其余與觀察組相同。

兩組患者術(shù)后均給予阿莫西林+奧硝唑1周預(yù)防感染，指導(dǎo)患者菌斑控制方法及口腔衛(wèi)生維護(hù)，術(shù)后1周、3周、6周、12周及6個月進(jìn)行復(fù)查，同時進(jìn)行口腔衛(wèi)生維護(hù)。所有操作均由同一口腔科醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標(biāo)：①患者術(shù)前及術(shù)后6個月進(jìn)行CBCT檢查，使用Dolphin軟件對牙槽骨寬度及牙槽嵴頂垂直距離進(jìn)行測量，具體包括：唇側(cè)根冠1/3牙槽骨厚度（Anterior horizontal bone thickness of coronal one third at labial side，ACHBT），唇側(cè)根中1/3牙槽骨厚度（Anterior horizontal bone thickness of middle one third at labial side，AMHBT），唇側(cè)根尖1/3牙槽骨厚度（Anterior horizontal bone thickness of apical one third at labial side，AAHBT），唇側(cè)牙槽嵴頂?shù)拇怪毕蛩剑ˋnterior vertical bone level，AVBL），牙根長度（root length，RL）;②患者術(shù)前及術(shù)后6個月進(jìn)行常規(guī)牙周檢查，包括：探診深度（Probing depth，PD），牙齦萎縮深度（Gingival recession depth，GRD），臨床附著喪失（Clinical attachment level，CAL）;③患者術(shù)前及術(shù)后6個月進(jìn)行牙齦健康檢查，使用牙齦指數(shù)（Gingival index，GI），總分0～3分，分值越高表明牙齦炎癥越嚴(yán)重;齦溝出血指數(shù)（Sulcus bleeding index，SBI），總分0～4分，分值越高表明牙齦出血越嚴(yán)重;④使用自制牙齒功能評分量表于術(shù)后6個月對患者牙齒功能情況進(jìn)行評分，共分為咬合度、咀嚼功能、固位能力、整體美觀度，各項總分均為10分，分值越高表示患者在該項滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用[n（%）]表示，使用χ2檢驗進(jìn)行比較;計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，組間比較使用t檢驗，P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者牙槽骨指標(biāo)比較：治療前，兩組患者各項牙槽骨指標(biāo)比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后6個月，觀察組AAHBT、AMHBT、ACHBT、RL水平高于對照組，AVBL低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者牙周指標(biāo)比較：治療前，兩組患者PD、CAL、GRD水平比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6個月，觀察組PD、CAL、GRD水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者牙齦健康指標(biāo)比較：牙齦健康指標(biāo)方面，兩組患者術(shù)前GI、SBI指標(biāo)比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后6個月觀察組GI、SBI低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4 兩組患者牙齒功能評分比較：治療后6個月，觀察組牙齒咬合度、咀嚼功能、固位能力、整體美觀度評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3? 討論

牙周病是口腔科常見疾病，基礎(chǔ)的牙周治療能夠有效解除牙周炎性癥狀，抑制菌斑[8]。部分牙周炎患者存在不同程度的牙骨缺損，需要進(jìn)行相應(yīng)的治療才能挽救受損的牙齒，促進(jìn)缺損的骨質(zhì)再生，維持正常的咬合功能。目前，引導(dǎo)骨再生技術(shù)被廣泛用于修復(fù)牙周炎所造成的骨組織缺損中，目的在于促進(jìn)牙骨質(zhì)和牙槽骨的形成，獲得牙周組織和功能的重建[9-10]。但實踐顯示[11-12]，單純的再生性手術(shù)所能達(dá)到的骨缺損區(qū)域修復(fù)并不完善，在實踐中需要加入一些促生長的因子來促進(jìn)受損骨組織的再生。生長因子因其能夠參與調(diào)節(jié)受損骨組織的再生、分化和增殖逐漸成為牙周組織再生領(lǐng)域的研究熱點。PRF作為自體來源的生長因子，因其能夠克服外源性生長因子制備不足、易交叉感染的缺點而備受關(guān)注。

在本研究中，觀察組應(yīng)用了PRF混合Bio-Oss骨粉，而對照組單純應(yīng)用了Bio-Oss骨粉，結(jié)果顯示，觀察組在牙槽骨再生指標(biāo)方面明顯優(yōu)于對照組，且在牙齦健康指標(biāo)評分方面也優(yōu)于對照組，進(jìn)一步證實了PRF在促進(jìn)牙周組織再生和骨缺損修復(fù)中的作用。分析認(rèn)為，PRF是新一代血小板濃縮產(chǎn)品，其血小板濃度是正常血漿的4倍，內(nèi)含多種促進(jìn)組織修復(fù)和再生的生長因子，各種生長因子之間相互作用，調(diào)節(jié)牙周膜和附近骨組織血管區(qū)域細(xì)胞的趨化、遷移、增殖和分化[13]。此外，研究表明[14-15]，除了生長因子在發(fā)揮作用外，PRF中的纖維蛋白也可促進(jìn)新生血管形成，促進(jìn)血液中未分化的間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成骨細(xì)胞。有報道指出[16]，在上頜竇提升術(shù)中，PRF具有促進(jìn)自然骨形成的作用，且療效穩(wěn)定。也有研究者認(rèn)為，可將PRF作為單獨的骨引導(dǎo)材料，以往的隨機(jī)對照研究也證明了單純翻瓣術(shù)+PRF仍具有良好的成骨能力[17-18]。

另外，在術(shù)后6個月牙齒功能評分中顯示，觀察組牙齒的咬合度、咀嚼功能、固位能力及整體美觀度評分均高于對照組，說明應(yīng)用PRF對于骨缺損的修復(fù)和后期的美觀度、功能均具有一定的促進(jìn)作用。另外，筆者團(tuán)隊特別指出的是，PRF的制備簡便，完全取自自體血，且無需添加任何抗凝劑和凝血酶制劑，很好地避免了交叉感染和倫理道德的爭議。同時，有學(xué)者在PRF促進(jìn)軟組織愈合方面做的研究顯示[19]，PRF具有很好的促進(jìn)軟組織愈合作用，且能降低術(shù)后感染和線結(jié)反應(yīng)的風(fēng)險。本研究通過對比分析了PRF在促進(jìn)牙周炎患者牙周組織再生和骨缺損修復(fù)中的作用，得出了一定的結(jié)論，但限于樣本量的關(guān)系，后期仍需要加大樣本量進(jìn)一步論證此結(jié)果。另外，關(guān)于PRF對牙周骨缺損修復(fù)的生理機(jī)制尚需要更深一步研究。

綜上所述，富血小板纖維蛋白能夠促進(jìn)牙周炎伴骨缺損的患者牙周組織再生，促進(jìn)骨缺損修復(fù)，具有較好的臨床應(yīng)用價值。

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[收稿日期]2020-05-26

本文引用格式：鄧麗，張敬雷，蘇曉平，等.PRF在促進(jìn)牙周炎患者牙周組織再生及骨缺損修復(fù)中的作用研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（9）：150-153.