探討新型冠狀病毒肺炎患者病情危重的影響因素*

李白非，周 宇，左 紅，楊 霞，鄭 莉，李 卉△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 400016；2.湖北省孝感市中心醫(yī)院 432100；3.湖北省武漢市第一醫(yī)院 430022)

新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)已給全世界造成災(zāi)難性的沖擊，截止2021年1月16日，全球已超過9 250萬例被確診患病，死亡達(dá)到2 001 773例[1]，這種高傳染性、高致病率的疾病給醫(yī)務(wù)人員和公共衛(wèi)生工作者帶來了極大的挑戰(zhàn)。雖然科學(xué)家們正竭力研究防治COVID-19的方法和特效藥，但迄今為止尚無治療方法和藥物對(duì)其有特效[2]。筆者運(yùn)用巴塞爾指數(shù)(Barthel index，BI)評(píng)定COVID-19患者日常生活活動(dòng)(activity of daily living，ADL)能力，試圖以此探討其入院時(shí)的BI評(píng)分等變量對(duì)病情嚴(yán)重程度的影響，觀察這些變量是否可以為COVID-19患者未來的治療和護(hù)理提供有用的信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院援鄂醫(yī)療隊(duì)2020年1-3月援助的湖北省兩家指定醫(yī)院治療的90例COVID-19確診患者，排除1例入院時(shí)即死亡、1例資料不全的患者，共納入88例，其中男45例，女43例，年齡21～91歲，平均(60.58±15.24)歲。結(jié)局為死亡3例(3.4%)，轉(zhuǎn)院/科5例(5.6%)，出院80例(91.0%)。該研究經(jīng)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，為回顧性研究免簽患者知情同意書。

1.2 方法

1.2.1數(shù)據(jù)采集

通過電子病歷對(duì)88例患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)和入院時(shí)BI評(píng)分進(jìn)行搜集整理，根據(jù)國家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》，將患者分為輕型2例，普通型0例，重型74例和危重型12例，將輕型和重型合并為非危重癥組(76例)，危重型為危重癥組(12例)，對(duì)兩組患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)和入院時(shí)BI評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2BI量表

BI量表是專用評(píng)估患者ADL能力的臨床工具，GALEOTO等[3]對(duì)其有效性和可靠性進(jìn)行測(cè)評(píng)，結(jié)果Cronbach′s α為0.901，顯示出良好的有效性和可靠性[3-4]。此量表通過COVID-19患者進(jìn)食、修飾、洗澡、上廁所、穿衣、行走、轉(zhuǎn)移和爬樓梯及大小便失禁的情況評(píng)估其ADL能力。分?jǐn)?shù)范圍從0分(完全依賴)至100分(完全自主)。 患者入院時(shí)由護(hù)士主持計(jì)算評(píng)估值，當(dāng)患者的認(rèn)知能力下降或混亂時(shí)，從主要家庭成員處獲取。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析

運(yùn)用單因素統(tǒng)計(jì)分析88例患者出現(xiàn)危重癥的影響因素，結(jié)果顯示：年齡、費(fèi)用、血紅蛋白(HGB)、BI評(píng)分在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與無冠心病史的患者相比，有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱冠心病)史在兩組間的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 研究對(duì)象一般人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、BI評(píng)分分析

續(xù)表1 研究對(duì)象一般人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、BI評(píng)分分析

2.2 ADL能力依賴性比較

88例患者中，以BI評(píng)分 0～80分定義為ADL能力有依賴性，81～100分為無依賴性，在2組患者中，非危重癥組66例無依賴，10例有依賴，危重癥組12例全有依賴，其中死亡3例的BI評(píng)分均為0分。危重癥患者的BI評(píng)分顯著低于非危重癥患者。BI越低，其ADL能力的依賴性就越高，疾病的危重傾向越明顯，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大，Mann-Whitney檢驗(yàn)結(jié)果U=27.50，P<0.001，見圖1。

圖1 危重組與非危重組患者入院時(shí)BI評(píng)分比較

2.3 多因素分析

運(yùn)用二元logistic回歸分析，結(jié)果顯示：有冠心病史、較低BI評(píng)分是COVID-19患者進(jìn)展為危重癥的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。有冠心病史，β=2.891,P<0.05,出現(xiàn)危重癥的概率是無冠心病史患者的18.007倍。BI評(píng)分越低，出現(xiàn)危重癥的概率越高，BI評(píng)分每升高1分患者出現(xiàn)危重癥的概率是BI評(píng)分每低1分患者的0.949倍，見表2。ROC曲線檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果的靈敏度和特異度。曲線下的面積0.957 0(P<0.001)，95%CI：0.919 0～0.990 6。約登指數(shù)計(jì)算得到臨界值為82.50分，意味著當(dāng)患者的BI評(píng)分小于或等于82.50分時(shí)，出現(xiàn)危重癥的可能性更大，見圖2。

表2 88例患者疾病分型影響變量的二元logistic回歸分析

圖2 模型的ROC曲線圖

3 討 論

本研究比較了2組COVID-19患者由BI評(píng)分評(píng)定的ADL能力依賴性水平分布，表明危重癥患者的BI評(píng)分顯著低于非危重癥患者。BI評(píng)分越低，其ADL能力的依賴性就越高，疾病的危重傾向越明顯，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大；患者的ADL能力依賴程度高不僅給疾病的治療和護(hù)理帶來極大困難，還將嚴(yán)重地影響其預(yù)后。西班牙的1項(xiàng)研究指出，嚴(yán)重的ADL能力依賴程度(由BI≤60分定義)是COVID-19患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[5]。LEE等[6]認(rèn)為BI評(píng)分不僅能有效評(píng)估患者個(gè)體的預(yù)后，而且對(duì)于患者群體的預(yù)后評(píng)估也十分有效。目前，BI評(píng)分作為一種評(píng)估ADL能力簡(jiǎn)單有效的方法，已經(jīng)被廣泛運(yùn)用于評(píng)估腦卒中、腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和其他疾病引起的ADL能力依賴性[7]。1項(xiàng)多中心急性胸痛研究明確指出入院時(shí)BI評(píng)分分別與全因死亡率和心臟病病死率相關(guān)，在疾病早期為預(yù)后提供有用信息[8]。有研究指出，僅使用入院時(shí)的BI評(píng)分就有可能早期識(shí)別出院困難的患者，ADL能力依賴程度可預(yù)測(cè)出院困難的風(fēng)險(xiǎn)，建議護(hù)士可以使用BI評(píng)分來評(píng)估患者的自主性和出院困難的風(fēng)險(xiǎn)[9]。這些與本研究的結(jié)果一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用患者入院時(shí)的BI評(píng)分分值預(yù)測(cè)COVID-19危重率及病死率，可為該病提供快速且低成本的評(píng)估工具?；貧w模型顯示，入院時(shí)較低的BI評(píng)分是COVID-19患者病情進(jìn)展為危重癥的獨(dú)立影響因素，BI評(píng)分每高1分患者出現(xiàn)危重癥的概率是BI評(píng)分每低1患者的0.949倍，即BI評(píng)分每提升1分，患者出現(xiàn)危重癥的概率隨之降低0.051倍。并且，由ROC曲線獲得曲線下面積為0.970，提示入院時(shí)BI評(píng)分低于臨界值82.50分時(shí)，患者罹患危重癥的風(fēng)險(xiǎn)更大。CHEN等[10]的研究認(rèn)為，BI評(píng)分等自我評(píng)估指標(biāo)是重癥COVID-19患者全因死亡率的危險(xiǎn)因素，BI評(píng)分降低1分，病死率增加0.9%。另1項(xiàng)研究也證明，BI評(píng)分與COVID-19患者的病死率之間存在直接關(guān)系，且較低BI評(píng)分是老年COVID-19患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。BI評(píng)分是罹患肺炎人群風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一種有用和可靠的工具，較低BI評(píng)分定義的ADL能力依賴性與罹患肺炎的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)度較高，患者預(yù)后較差，病死率較高[12]。1項(xiàng)老年獲得性肺炎患者病死率預(yù)測(cè)研究認(rèn)為：以BI評(píng)分定義的ADL能力在預(yù)測(cè)老年人12個(gè)月的預(yù)后方面比年齡和合并癥更為重要[13]。以上研究結(jié)果印證了本研究的可靠性。

冠心病作為COVID-19老年患者的常見基礎(chǔ)疾病，在本次研究中顯示可以顯著影響患者的病情危重化進(jìn)程(P<0.05)?；貧w系數(shù)B=2.891，提示有冠心病史的患者危重概率高于無冠心病史的患者。有不少研究認(rèn)為，患有高血壓、心血管疾病、癌癥，糖尿病和急性腎損傷等既往疾病的人，罹患更嚴(yán)重的COVID-19的風(fēng)險(xiǎn)更高[14-16]。雖然本研究除冠心病史外，尚未發(fā)現(xiàn)其他基礎(chǔ)疾病史是COVID-19病情危重程度的獨(dú)立影響因素，但筆者認(rèn)為必須高度關(guān)注糖尿病、COPD、高血壓等基礎(chǔ)疾病可能給COVID-19病情危重化帶來的影響。

COVID-19患者入院時(shí)BI評(píng)分是病情危重化的獨(dú)立影響因素，冠心病可能對(duì)疾病康復(fù)有不利影響。這些發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)了BI評(píng)分對(duì)COVID-19的醫(yī)學(xué)評(píng)估價(jià)值，并提示入院時(shí)用BI評(píng)分評(píng)估患者ADL能力依賴程度，可用于預(yù)測(cè)疾病的臨床進(jìn)展，為制訂治療和護(hù)理策略、計(jì)劃、措施或?qū)嵤┕孟⒅委煹忍峁┮罁?jù)。