SBK、FS-LASIK與SMILE屈光手術(shù)治療近視患者臨床效果對(duì)比

吳湘

近年來，角膜屈光手術(shù)發(fā)展迅速，在臨床上治療近視得到了廣泛應(yīng)用，而對(duì)于手術(shù)安全性評(píng)價(jià)的一個(gè)重要的指標(biāo)是角膜屈光手術(shù)對(duì)患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響，角膜內(nèi)皮細(xì)胞是角膜最內(nèi)層的單層細(xì)胞組織，且不可再生，有效維持角膜的正常功能和透明性[1-2]。目前臨床上常用的角膜屈光手術(shù)有角膜板層刀制瓣的準(zhǔn)分子激光角膜磨鑲術(shù)（sub-Bowman’s keratomileusis，SBK）、飛秒激光制瓣的準(zhǔn)分子激光角膜磨鑲術(shù)（femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis，F(xiàn)S-LASIK）、飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)（small incision lenticule extraction，SMILE），不同術(shù)式的手術(shù)效果及對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響尚不明確[3]，本文旨在對(duì)比分析SBK、FS-LASIK與SMILE屈光手術(shù)治療近視患者臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月-2020年1月收治的126例近視患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲以上；2年內(nèi)近視度數(shù)變化低于0.5 D，近視度數(shù)低于-7.00 D，雙眼近視；屈光介質(zhì)基本透明；術(shù)前停戴隱形眼鏡2周以上；符合屈光手術(shù)的治療指征；配合醫(yī)生完成相關(guān)術(shù)前檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并青光眼、結(jié)膜炎、糖尿病視網(wǎng)膜病變；既往角膜屈光手術(shù)；眼球結(jié)構(gòu)畸形；精神障礙；凝血系統(tǒng)障礙；妊娠及哺乳期患者。研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者術(shù)前簽署知情同意書，自愿參與本研究。按照患者就診順序分為A、B、C組，各42例（84眼），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析三組患者性別、年齡及術(shù)前眼科指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1、表2。

表1 三組性別、年齡比較

表2 三組術(shù)前眼科指標(biāo)比較 （±s）

表2 三組術(shù)前眼科指標(biāo)比較 （±s）

注：CCT為中心角膜厚度（central corneal thickness）；RST為殘余基質(zhì)層厚度（residual stromal thickness）。

組別 CCT（μm） 眼壓（mmHg） RST（μm）A 組（n=84） 529.20±23.44 16.95±1.84 314.36±26.20 B 組（n=84） 534.26±22.98 17.03±1.69 310.05±25.12 C 組（n=84） 530.33±24.01 16.89±1.54 311.35±25.83 F值 0.52 0.43 0.40 P值 0.48 0.57 0.59

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 三組患者術(shù)前常規(guī)應(yīng)用左氧氟沙星滴眼液[生產(chǎn)廠家：參天制藥株式會(huì)社能登工廠（日本）參天制藥（中國(guó)）有限公司分裝，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥 準(zhǔn) 字 J20150106， 規(guī) 格：24.4 mg∶5 ml）]術(shù) 前 3 d使用，1滴/次，4次/d，鹽酸奧布卡因滴眼液（生產(chǎn)廠家：Santen Pharmaceutical Co.，Ltd.，批準(zhǔn)文號(hào)：H20100363，規(guī)格：20 ml∶80 mg），術(shù)前 1 min使用，1滴/次，表面麻醉。

1.2.2 手術(shù)方法 A組給予SBK治療，設(shè)備儀器：EX500準(zhǔn)分子激光儀、一次性O(shè)UP刀頭、SBK自動(dòng)微型角膜刀，在角膜中央在鼻側(cè)的角膜瓣使用刀頭作蒂，直徑8.5 mm，厚度90 μm，翻轉(zhuǎn)角膜瓣，并啟動(dòng)準(zhǔn)分子激光儀器按照術(shù)前計(jì)劃治療屈光度，并對(duì)角膜基質(zhì)進(jìn)行切削[（直徑（6.14±0.40）mm]，復(fù)位角膜瓣，平衡鹽液對(duì)角膜瓣下進(jìn)行沖洗，對(duì)位準(zhǔn)確。

B組給予FS-LASIK治療，設(shè)備：VisuMax飛秒激光儀，設(shè)定參數(shù)：頻率500 kHz、角膜厚度100 μm、瓣直徑8.0～8.5 mm，蒂在上方，寬度4 mm，其余手術(shù)步驟與內(nèi)容與A組一致。

C組給予SMILE治療，設(shè)備與B組一致，設(shè)定參數(shù)：頻率500 kHz，角膜帽厚度120 μm，直徑7.5～7.6 mm，微透鏡直徑6.0～6.5 mm，透鏡邊緣角度、切口位置分別為90°、135°，寬度2 mm，設(shè)定為激光切削模式，完成飛秒激光切削后從切口中將分離的基質(zhì)透鏡。

1.2.3 術(shù)后處理 左氧氟沙星滴眼液，1滴/次，4次/d，連續(xù)滴眼2周，0.1%氟米龍滴眼液[生產(chǎn)廠家：參天制藥株式會(huì)社能登工廠（日本）參天制藥（中國(guó)）有限公司分裝，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20180068，規(guī)格：5 ml∶5 mg]劑量：1滴 /次，第 1周 4次 /d，每周逐漸減少1次，連續(xù)滴眼4周，0.3%玻璃酸鈉眼液[生產(chǎn)廠家：參天制藥株式會(huì)社能登工廠（日本）參天制藥（中國(guó)）有限公司分裝，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20171192，規(guī)格：5 ml∶15 mg]，4 次 /d，連續(xù)點(diǎn)眼3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 矯正效果 等效球鏡度（manifest refraction spherical equivalent，MRSE）、裸眼視力，檢查設(shè)備：NIDEK電腦驗(yàn)光角膜曲率儀、標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)遠(yuǎn)視力表，檢測(cè)時(shí)間：術(shù)后1周及術(shù)后1年。

1.3.2 角膜內(nèi)皮細(xì)胞 中央角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度（ECD），檢查設(shè)備：非接觸型SL-5D角膜內(nèi)皮顯微鏡，檢測(cè)時(shí)間：術(shù)后1周及術(shù)后1年，內(nèi)皮細(xì)胞面積的變異系數(shù)（CV）、六邊形內(nèi)皮細(xì)胞百分比，檢查設(shè)備：非接觸型SL-5D角膜內(nèi)皮顯微鏡，檢測(cè)時(shí)間：術(shù)后1周及術(shù)后1年，其中術(shù)后ECD計(jì)算公式：ECD1=[1+（t2×k2/nc）]/[1+（t1×k1/nc）]×ECDm，ECD1：術(shù)后實(shí)際ECD；ECDm：術(shù)后ECD測(cè)量值；t1：術(shù)前中央角膜厚度；t2：術(shù)后中央角膜厚度；k1：術(shù)前角膜表面曲率；k2：術(shù)后角膜表面曲率；nc：角膜屈光指數(shù)（1.376）[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)四分位數(shù)表示M（P25，P75），采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 矯正效果比較

三組術(shù)后1周、1年裸眼視力及MRSE指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組矯正效果比較M（P25，P75）

2.2 角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化比較

三組術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1年ECD指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 三組角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化比較 [個(gè)/m2，（±s）]

表4 三組角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化比較 [個(gè)/m2，（±s）]

組別 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1年A組（n=84） 3 004.27±250.06 2 798.39±300.00 3 000.05±350.13 B組（n=84） 2 987.33±248.33 2 844.91±298.89 2 961.11±347.26 C組（n=84） 2 995.26±249.59 2 830.49±300.05 2 934.67±349.36 F值 0.429 0.921 0.662 P值 0.571 0.108 0.338

3 討論

近年來，伴隨著角膜屈光手術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)效果和安全性不斷提高，常見的術(shù)式有SBK、FSLASIK、SMILE，臨床研究顯示：飛秒激光制瓣的手術(shù)更加穩(wěn)定、安全，提高可預(yù)測(cè)性，可能逐漸取代機(jī)械刀，SMILE手術(shù)具備微創(chuàng)、無角膜瓣等優(yōu)點(diǎn)，減少發(fā)生角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，提高在臨床上的應(yīng)用[5-6]。角膜內(nèi)皮細(xì)胞與角膜后彈力層緊貼，不可再生，其作用是有效維持角膜的穩(wěn)定性和透明性，促使角膜保持含水狀態(tài)更加合適，既往臨床實(shí)踐研究顯示：不同的角膜屈光手術(shù)對(duì)于內(nèi)皮細(xì)胞的功能均存在影響[7]，但是三種術(shù)式治療近視的效果及角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響的對(duì)比的研究較少。

角膜屈光手術(shù)在治療近視過程中可能對(duì)角膜內(nèi)皮形態(tài)學(xué)變化造成影響，其中SBK術(shù)式包括短暫的負(fù)壓吸引、機(jī)械角膜板層到制作角膜瓣，并且還有一次準(zhǔn)分子激光掃描；FS-LASIK手術(shù)則需要短暫的負(fù)壓吸引，分離角膜基質(zhì)層間，飛秒激光掃描及準(zhǔn)分子激光掃描，SMILE手術(shù)的負(fù)壓吸引時(shí)間較長(zhǎng)，飛秒激光掃描包括基底、角膜帽、邊切、切口等，并且需要分離和取出角膜基質(zhì)間微透鏡，增加角膜的壓力和感染，手術(shù)過程中需要利用矯正透鏡下增加10 μm的底座幫助分離操作，SMILE 術(shù)中分離的角膜基質(zhì)內(nèi)微透鏡與角膜內(nèi)皮面更加接近，SBK的負(fù)壓吸引力最高[8-10]，因此，理論上認(rèn)為不同的手術(shù)對(duì)于角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響是不同的，因此，評(píng)價(jià)手術(shù)對(duì)于內(nèi)皮細(xì)胞功能的影響，對(duì)于評(píng)估手術(shù)治療近視的安全性具有積極的意義。

臨床上常用于評(píng)價(jià)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的指標(biāo)有ECD、CV及六邊形內(nèi)皮細(xì)胞百分比，本研究對(duì)比SBK、FS-LASIK、SMILE術(shù)后中央角膜內(nèi)皮細(xì)胞ECD，分析不同屈光矯正手術(shù)對(duì)于中央角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響，既往有研究顯示：非接觸角膜內(nèi)皮顯微鏡檢查對(duì)于ECD的結(jié)果有影響，因此本研究在術(shù)后測(cè)量角膜ECD時(shí)采取了校正公式計(jì)算ECD，確保統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的客觀性[11-12]。

本研究顯示：SBK、FS-LASIK、SMILE治療的近視患者術(shù)后1周、1年裸眼視力及MRSE指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均獲得良好的視力，同時(shí)三組患者術(shù)后1周、1年ECD比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），故SBK、FS-LASIK、SMILE治療近視患者對(duì)于患者的視力恢復(fù)及對(duì)于角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響相當(dāng)。

綜上所述，SBK、FS-LASIK與SMILE屈光手術(shù)治療近視患者均可獲得良好的視力，且無損害視力的相關(guān)并發(fā)癥，并且對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響相當(dāng)，需要臨床上進(jìn)一步研究。