膽囊結(jié)石合并胰腺炎手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及治療效果比較

羅夢(mèng)超

膽囊結(jié)石女性發(fā)病率高于男性，50～60歲微胖人群為高發(fā)群體，屬于常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，且絕大部分患者往往合并急性胰腺炎?；颊叽_診膽囊結(jié)石合并胰腺炎后，如果未能獲得有效、及時(shí)治療，患者生命安全將受到極大威脅，假性囊腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，造成患者生命質(zhì)量嚴(yán)重降低[1]。臨床上逐漸認(rèn)可腹腔鏡膽囊切除術(shù)，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已逐漸取代傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)[2]。行手術(shù)治療的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題是選擇最佳的手術(shù)治療時(shí)間，最佳時(shí)間段能夠達(dá)到更加理想的手術(shù)效果，尋找最佳的時(shí)間段也一直是臨床醫(yī)師研究的重點(diǎn)之一[3]。本次研究分析不同手術(shù)時(shí)機(jī)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并胰腺炎患者的效果，旨在幫助患者選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，提升手術(shù)效果，加速患者康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月-2020年7月收治的膽囊結(jié)石合并胰腺炎患者105例，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合膽囊結(jié)合合并急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②疾病嚴(yán)重程度，輕中型胰腺炎，Ranson評(píng)分≤3分；③磁共振或B超膽胰管造影證實(shí)膽囊結(jié)石、血尿淀粉酶高于正常值上限3倍以上、上腹疼痛急性發(fā)病。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或哺乳期婦女；②腎臟肝臟功能不全；③存在溝通障礙、精神病史；④伴有高鈣血癥、高脂血癥；⑤膽總管結(jié)石、酒精性胰腺炎、壞死性胰腺炎引起急性胰腺炎。按手術(shù)時(shí)機(jī)不同分為兩組，對(duì)照組延期手術(shù)，共70例患者，年齡24～70歲，平均（47.1±13.0）歲；男30例，女40例；腹脹合并上腹痛64例，嘔吐30例，惡心20例。研究組早期手術(shù)，共35例患者，年齡21～68歲，平均（46.9±13.1）歲；男14例，女21例；腹脹合并上腹痛30例，嘔吐16例，惡心11例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 延期手術(shù)治療。本組患者明確診斷后持續(xù)1～2周常規(guī)治療，待到病情穩(wěn)定、炎癥消退后，調(diào)整8～12周后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。常規(guī)治療主要為抗炎抑酶制酸治療，包括積極使用抗生素預(yù)防感染、應(yīng)用受體阻滯劑、應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、持續(xù)胃腸減壓、胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持、禁水、禁食等。

1.2.2 研究組 早期手術(shù)治療。本組患者明確診斷后48 h內(nèi)實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。手術(shù)方法為：患者取左斜、腳底頭高臥位，采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，氣腹壓力維持在10～12 mmHg，Calot三角區(qū)、膽囊充分暴露，采用三孔法膽囊切除術(shù)，對(duì)腹腔粘連和滲出情況及胰腺、膽總管、膽囊、肝臟之間的解剖關(guān)系進(jìn)行認(rèn)真觀察。分離膽囊管，解剖分離Calot三角，鈦夾夾閉后對(duì)膽囊動(dòng)脈分出并夾閉，膽囊切除采取順行方式。病變膽囊滲出較多、膽囊三角出現(xiàn)纖維化，病變較嚴(yán)重膽囊局部，結(jié)解剖結(jié)構(gòu)不清楚，不易分離與周?chē)M織的粘連，則行腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)。采用生理鹽水沖洗遭到污染的腹腔，放置引流管，降低發(fā)生術(shù)后感染。術(shù)后給予患者抗炎抑酶制酸治療，方法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組患者的中性粒細(xì)胞比例、堿性磷酸酶（ALP）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等血液檢測(cè)指標(biāo)，于術(shù)前、術(shù)后1、3、7 d時(shí)各檢測(cè)1次。其中，ALP參考值 0～150 U/L，ALT參考值 0～40 U/L，AST參考值 0～40 U/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)參考值（4～10）×109/L。（2）比較兩組住院時(shí)間、手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。記錄兩組發(fā)生繼發(fā)膽總管結(jié)石、切口疝、切口感染、肺不張、膽囊窩積液伴感染、膽汁漏的患者例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組不同時(shí)點(diǎn)血液檢測(cè)指標(biāo)比較

術(shù)后1、3 d，兩組間中性粒細(xì)胞比例、ALP、ALT、AST、CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后7 d，兩組間ALP、ALT、AST水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但研究組術(shù)后7 d的中性粒細(xì)胞比例、CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組不同時(shí)間血液檢測(cè)指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組不同時(shí)間血液檢測(cè)指標(biāo)比較 （±s）

*與本組術(shù)前對(duì)比，P＜0.05；#與同時(shí)間對(duì)照組對(duì)比，P＜0.05。

組別 時(shí)間 中性粒細(xì)胞比例（%） ALP（U/L） ALT（U/L） AST（U/L） CRP（mg/L） 白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）對(duì)照組（n=70） 術(shù)前 68.4±1.5 89.9±16.9 74.6±13.5 48.5±10.1 12.8±24.6 8.6±2.0術(shù)后 1 d 89.3±2.2* 149.5±13.9* 94.6±19.5* 83.3±16.1* 90.2±27.5* 13.3±1.3*術(shù)后 3 d 82.5±1.0* 136.9±13.9* 65.5±7.9* 64.7±7.5* 36.9±12.5* 10.1±0.6*術(shù)后 7 d 70.7±0.9* 120.0±11.7* 43.2±3.8* 42.4±3.6* 12.5±4.3* 8.4±0.4*研究組（n=35） 術(shù)前 68.2±1.4 89.0±18.1 75.2±13.9 75.2±13.9 84.3±23.7 12.8±1.4術(shù)后 1 d 88.3±2.0* 148.9±16.9* 90.2±18.2* 81.9±15.7* 92.5±26.7* 13.8±1.6*術(shù)后 3 d 81.3±0.6* 134.9±9.4* 65.4±7.8* 64.3±7.3* 30.0±13.1* 11.1±0.7*術(shù)后 7 d 67.2±0.4*# 119.1±8.4* 42.3±3.7* 41.3±3.7* 10.1±4.2*# 8.1±0.5*#

2.2 兩組總住院時(shí)間、手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率比較

研究組總住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），兩組間手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組住院時(shí)間、手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率對(duì)比

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組繼發(fā)膽總管結(jié)石、切口感染、肺不張、膽囊窩積液伴感染等并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

臨床諸多醫(yī)師對(duì)膽囊結(jié)石合并胰腺炎理解為胰腺炎激發(fā)急性結(jié)石性膽囊炎，屬于外科急腹癥中極其常見(jiàn)疾病[4-5]。分析疾病發(fā)生原因可能為膽囊內(nèi)小結(jié)石通過(guò)膽總管排出時(shí)，持續(xù)性或一過(guò)性的功能紊亂，或Oddi括約肌因膽囊內(nèi)炎癥造成痙攣水腫，胰管中進(jìn)入膽汁，導(dǎo)致胰腺自我消化?；颊咭坏┌l(fā)生膽囊結(jié)石合并胰腺炎，主要癥狀表現(xiàn)主要以急性胰腺炎為主，因此，主要治療措施往往多以液體復(fù)蘇為主，手術(shù)治療多選擇在急性胰腺炎治愈后[6-7]?？稍谥斡认傺灼陂g，患者往往存在較高的再發(fā)率，造成患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、疾病痛苦加重，需反復(fù)住院治療，所以，臨床諸多醫(yī)學(xué)者建議應(yīng)盡快行手術(shù)治療[8-9]。若患者條件允許，能耐受手術(shù)，最好行早期手術(shù)，即使患者病情較重，無(wú)法耐受手術(shù)，手術(shù)也盡可能不超過(guò)胰腺炎治愈4周內(nèi)。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療在膽囊結(jié)石合并胰腺炎患者治療中具有較好的治療效果，符合快速康復(fù)理念，具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)[10-11]?？赡壳芭R床仍不斷爭(zhēng)論、研究最佳的行手術(shù)治療的時(shí)機(jī)，部分醫(yī)學(xué)者認(rèn)為行腹腔鏡膽囊切除術(shù)前最好先治愈胰腺炎，不建議發(fā)病后早期馬上實(shí)施手術(shù)。分析原因主要為以下幾點(diǎn)：（1）缺少大量文獻(xiàn)數(shù)據(jù)支持，特別是輕中型胰腺炎早期手術(shù)；（2）擔(dān)心患者自身?xiàng)l件，若實(shí)施早期手術(shù)，手術(shù)、麻醉等可能無(wú)法耐受；（3）早期手術(shù)擔(dān)心遺漏膽總管結(jié)石情況，而因條件限制，全面檢查膽道不能實(shí)施，若術(shù)中盲目探查又會(huì)加大患者痛苦，導(dǎo)致過(guò)度治療；（4）患者多項(xiàng)指標(biāo)存在不同程度升高，如GGT、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等，影響手術(shù)效果；（5）如果急性期行手術(shù)治療，可能會(huì)因膽囊壁增厚造成術(shù)中膽道損傷、術(shù)中大出血、膽囊三角水腫暴露差、手術(shù)難度增加等；（6）擔(dān)心術(shù)后加重胰腺病情，處理膽源性胰腺炎經(jīng)驗(yàn)較少，造成主觀上不贊同早期行手術(shù)治療[12-14]。

本次研究中，膽囊結(jié)石合并胰腺炎患者按手術(shù)時(shí)機(jī)不同分為兩組，對(duì)照組延期手術(shù)治療，研究組早期手術(shù)治療。結(jié)果顯示，研究組術(shù)后7 d的中性粒細(xì)胞比例、CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療中，早期手術(shù)和延期手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并胰腺炎均可獲得較好的治療效果。同時(shí)，兩組間并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且研究組總住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），表明早期手術(shù)較延期手術(shù)能減少患者住院時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生，治療效果更佳，有利于促進(jìn)患者康復(fù)。分析原因可能為：（1）早期實(shí)施手術(shù)治療能夠有效避免或減輕胰腺的損傷；（2）延期手術(shù)治療會(huì)因膽囊收縮功能不全、長(zhǎng)時(shí)間感染性炎癥等情況進(jìn)一步加重胰腺損傷，誘發(fā)Oddi括約肌水腫、痙攣，不利于患者康復(fù)；（3）膽囊結(jié)石造成膽囊收縮功能障礙，引發(fā)機(jī)械性炎癥刺激，阻礙膽汁排空，進(jìn)而增高胰管內(nèi)壓，加重患者病情，增加治療困難[15-17]。

綜上所述，膽囊結(jié)石合并胰腺炎患者應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療時(shí)，延期手術(shù)和早期術(shù)后均能獲得較好的治療效果，與延期手術(shù)相比，早期術(shù)后更能減少患者住院費(fèi)用，降低對(duì)肝功能的損傷，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥，具有積極推廣意義。