常壓高流量吸氧訓(xùn)練聯(lián)合心理護(hù)理干預(yù)在兒童高壓氧治療中的效果＊

劉金鳳 朱明 劉培培

缺氧缺血性腦?。╤ypoxic ischemic encephalopathy，HIE）是兒科常見疾病，尤以新生兒發(fā)病率最高，多由于出生前或出生過(guò)程中窒息、缺氧引起，臨床上以反應(yīng)差、嗜睡、抽搐、意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)。中、重度HIE病情險(xiǎn)惡，治療效果差，病情危重者可致死亡[1]。隨著治療技術(shù)的提高，如窒息復(fù)蘇、頭部亞低溫治療等，可明顯降低HIE死亡率，但仍有不少患兒出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，導(dǎo)致患兒生存質(zhì)量下降、智力和生長(zhǎng)發(fā)育落后，對(duì)家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[2-3]。高壓氧（hyperbaric oxygen，HBO）是現(xiàn)階段治療各種原因引起的HIE的重要措施，其可以加強(qiáng)紅細(xì)胞攜氧能力，增加腦細(xì)胞氧含量，糾正腦組織缺氧狀態(tài)，降低腦組織內(nèi)過(guò)氧化物量，改善腦細(xì)胞代謝。但因HIE患兒年齡偏小，對(duì)高壓氧存在恐懼和抵抗，且高壓氧需要反復(fù)多次應(yīng)用，故尋求一種能提高治療效果的措施，是康復(fù)科醫(yī)護(hù)人員目前嗜待解決的問(wèn)題。本研究通過(guò)對(duì)患兒進(jìn)行常壓高流量吸氧訓(xùn)練聯(lián)合心理護(hù)理干預(yù)，以期提高患兒康復(fù)治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院兒童康復(fù)病房于2019年1月-2021年1月收治的中、重度HIE并發(fā)腦損傷患兒62例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）新生兒期在筆者所在醫(yī)院新生兒科依據(jù)《實(shí)用新生兒學(xué)》確診為中、重度HIE；（2）伴有HIE腦損傷后遺癥，如語(yǔ)言行為發(fā)育異常、癲癇、腦性癱瘓等需要高壓氧治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有活動(dòng)性顱內(nèi)出血、氣胸、縱隔氣腫等高壓氧禁忌證；（2）近期有感染。將其隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各31例。試驗(yàn)組男19例，女12例；年齡（1.40±0.17）歲；HIE嚴(yán)重程度：中度17例，重度14例。對(duì)照組男18例，女13例；年齡（1.50±0.21）歲；HIE嚴(yán)重程度：中度18例，重度13例。兩組性別、年齡等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究通過(guò)筆者所在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家屬均簽署研究知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理，具體如下：兒童康復(fù)科醫(yī)師檢查后，確認(rèn)患兒無(wú)高壓氧治療禁忌證。治療前對(duì)患兒家屬進(jìn)行高壓氧治療宣教，內(nèi)容包括高壓氧治療的原理、適應(yīng)證、禁忌證、注意事項(xiàng)及高壓氧治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及并發(fā)癥。保證患兒腋溫穩(wěn)定在36 ℃～37 ℃，不可過(guò)冷過(guò)熱，進(jìn)艙前不可處于饑餓或過(guò)飽狀態(tài)，保持安靜或睡眠狀態(tài)，有自主排尿、排便能力的患兒排空大小便。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予常壓高流量吸氧訓(xùn)練聯(lián)合心理護(hù)理干預(yù)。具體如下：（1）對(duì)所有參與高壓氧治療的護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)高流量吸氧的方法。通過(guò)高流量吸氧裝置（HFNC）將氣體加溫至37 ℃并充分加濕，將流速調(diào)高至40～60 L/min，根據(jù)患兒面部大小，選擇適宜大小的面罩。在進(jìn)高壓氧艙治療前2～3 d，給予高流量吸氧，20～30 min/次，3次/d，以此讓患兒進(jìn)艙前適應(yīng)高壓環(huán)境。（2）心理護(hù)理干預(yù)：高流量吸氧訓(xùn)練早期，患兒可出現(xiàn)哭鬧、反抗等情緒，可使用彩色圖片或玩具轉(zhuǎn)移其注意力，或聽音樂(lè)舒緩其壓力，小嬰兒也可使用非營(yíng)養(yǎng)性吸吮安撫。非訓(xùn)練期間，可帶患兒及家屬參觀高壓氧艙，熟悉艙內(nèi)環(huán)境，有助于消除恐懼心理。高壓氧治療的患兒年齡偏小，進(jìn)艙后需要母嬰分離，故患兒均有不同程度的哭鬧現(xiàn)象，此時(shí)給予患兒心理安撫及母親的心理輔導(dǎo)極其重要。積極做好母親的心理輔導(dǎo)工作，詳述高壓氧治療的原理和必要性，取得其信任以便積極配合治療。

1.2.3 高壓氧治療 所有患兒均給予常規(guī)高壓氧治療。氧艙加壓前需常壓狀態(tài)下洗艙：全量打開供氧閥，關(guān)緊艙門至壓力上升，門縫間隙1 mm，后降壓至常壓，目的是換出艙內(nèi)部分空氣。將患兒置于艙內(nèi)后開始加壓，升壓階段宜緩慢，以0.005～0.01 MPa/min為宜。艙內(nèi)壓力升至0.18～0.20 MPa后，維持壓力不變30 min，后緩慢減壓，減壓速度不得高于0.01 MPa/min，治療時(shí)間約60 min，1次/d，10次為1個(gè)療程，根據(jù)患兒病情，一般4～5個(gè)療程，病情嚴(yán)重者10個(gè)療程。進(jìn)艙期間，需密切觀察患兒呼吸、皮膚黏膜顏色、面部表情及煩躁程度，減壓階段需觀察有無(wú)腦水腫、肺水腫等并發(fā)癥，做好詳細(xì)記錄。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組治療前后新生兒神經(jīng)行為測(cè)定（NBNA）評(píng)分，兒童心理測(cè)試量表（DQ）評(píng)分。比較兩組血清超氧化物歧化酶（SOD）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平、臨床療效。（1）NBNA評(píng)分：總分40分，包括20項(xiàng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查、27項(xiàng)行為能力測(cè)定，分?jǐn)?shù)＞37分為正常，34～37分為輕度異常，＜34分提示神經(jīng)功能受損，需及時(shí)治療并長(zhǎng)期隨訪[4-5]。（2）DQ評(píng)分：總分100分，是用于測(cè)試嬰幼兒大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)能力、語(yǔ)言能力、社交能力等心理發(fā)育測(cè)試的量表，得分＞85分為正常，＜70分為異常，70～85分分可疑。（3）臨床癥狀改善情況：良好的對(duì)外界刺激的反應(yīng)能力、正常的神經(jīng)反射和肌張力可認(rèn)定為顯效；以上神經(jīng)監(jiān)測(cè)好轉(zhuǎn)為有效；無(wú)明顯改善則為無(wú)效，總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%[6]。（4）高壓氧療治療前后，比較兩組血清SOD、NSE水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后NBNA、DQ評(píng)分比較

治療前兩組NBNA、DQ評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后試驗(yàn)組NBNA、DQ評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后NBNA、DQ評(píng)分比較 [分，（±s）]

表1 兩組治療前后NBNA、DQ評(píng)分比較 [分，（±s）]

治療前 治療后 治療前 治療后組別 NBNA評(píng)分DQ評(píng)分試驗(yàn)組（n=31） 33.57±2.15 37.55±2.15 81.25±5.14 86.47±3.14對(duì)照組（n=31） 34.01±1.08 35.14±3.21 80.44±4.88 83.89±2.78 t值 1.018 2 3.473 1 0.636 3 3.425 3 P值 0.312 7 0.001 0 0.527 0 0.001 1

2.2 兩組治療前后SOD、NSE水平比較

治療前兩組SOD、NSE水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組SOD高于對(duì)照組，NSE水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后SOD、NSE水平比較 （±s）

表2 兩組治療前后SOD、NSE水平比較 （±s）

NSE（μmol/L）組別 SOD（U/ml）治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組（n=31）115.2±15.48 150.2±15.48 30.48±2.47 18.52±2.47對(duì)照組（n=31）120.1±17.49 138.4±17.49 31.28±2.33 21.11±2.33 t值 1.168 1 2.812 9 1.311 8 4.246 9 P值 0.247 4 0.006 6 0.194 6 0.000 1

2.3 兩組臨床療效比較

試驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組臨床療效比較例（%）

3 討論

HIE主要是由新生兒圍產(chǎn)期供血供氧不足導(dǎo)致的一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病。雖然新生兒窒息復(fù)蘇在產(chǎn)房和新生兒病房逐步規(guī)范化，但中、重度HIE仍會(huì)遺留如認(rèn)知障礙、神經(jīng)行為發(fā)育落后、語(yǔ)言動(dòng)作發(fā)育落后，甚至腦性癱瘓、智力低下等嚴(yán)重后遺癥[7-8]。HIE病因主要是由于缺氧后，導(dǎo)致腦細(xì)胞能量代謝障礙，無(wú)氧酵解占主導(dǎo)地位，從而導(dǎo)致腦細(xì)胞內(nèi)氧自由基和興奮氨基酸大量增多，進(jìn)而導(dǎo)致腦細(xì)胞損傷加重?，F(xiàn)階段HIE的治療以糾正缺氧狀態(tài)，改善酸中毒，穩(wěn)定細(xì)胞膜為主[9]。頭部亞低溫是近幾年新興的治療HIE較為有效的治療措施，但其主要用于HIE急性期的治療，對(duì)于改善細(xì)胞缺氧狀態(tài)及清除自由基作用甚微。

高壓氧在各種腦功能障礙治療中的應(yīng)用較廣泛，但用于治療兒童腦損傷還是一項(xiàng)新技術(shù)。高壓氧是將患者置于高于大氣壓的環(huán)境里，根據(jù)病情不同持續(xù)或間斷吸入純氧，提高組織供氧，進(jìn)而改善腦細(xì)胞新陳代謝，促進(jìn)大腦血管血氧供應(yīng)，提高氧分壓，減輕因缺氧引起的腦細(xì)胞水腫，糾正腦內(nèi)血流異常分布，從而發(fā)揮對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)損傷修復(fù)及保護(hù)作用[10-11]。高壓氧在改善腦缺氧、降低顱內(nèi)壓的同時(shí)，使瀕臨死亡的缺氧腦細(xì)胞恢復(fù)功能，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)恢復(fù)，減輕神經(jīng)元細(xì)胞壞死、凋亡作用顯著[12-13]。血清SOD是人體內(nèi)一種氧自由基清除劑，其可以清除體內(nèi)過(guò)多的氧自由基，是人體抗氧化能力的重要指標(biāo)。檢測(cè)血清SOD水平變化情況，可用于判斷患兒抗氧化能力。NSE是從損傷、壞死的神經(jīng)元細(xì)胞中釋放入血的最靈敏的標(biāo)志酶，其優(yōu)點(diǎn)在于特異性高，檢測(cè)方便，可用于檢測(cè)腦細(xì)胞恢復(fù)情況[14]。

高壓氧治療雖然對(duì)腦缺氧引起的損傷效果顯著，但需將患兒置于一密閉環(huán)境中，且需要母嬰分離，絕大部分患兒會(huì)出現(xiàn)哭鬧、煩躁，治療效果差。本研究采用進(jìn)艙前常壓高流量吸氧訓(xùn)練，其吸氧方式等同于高壓氧艙內(nèi)吸氧方式，但環(huán)境更加安靜、舒適，無(wú)須母嬰分離，患兒配合度高。進(jìn)艙前對(duì)患兒進(jìn)行常壓高流量吸氧訓(xùn)練，可明顯緩解其恐懼、不安等心理，有助于患兒在安靜、舒適的環(huán)境下完成高壓氧治療，另一方面有助于患兒家長(zhǎng)對(duì)醫(yī)護(hù)工作的理解，積極配合治療。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療后SOD、NSE水平均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；試驗(yàn)組NBNA和DQ評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；試驗(yàn)組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明進(jìn)艙前對(duì)患兒進(jìn)行常壓高流量吸氧訓(xùn)練聯(lián)合心理護(hù)理干預(yù)可提高患兒治療效果。

綜上所述，對(duì)于新生兒期因中、重度HIE引起的腦所傷后遺癥患兒，高壓氧治療前進(jìn)行常壓高流量吸氧訓(xùn)練并聯(lián)合心理護(hù)理干預(yù)，可明顯增強(qiáng)清除氧自由基能力，改善腦功能，糾正腦組織缺氧狀態(tài)，明顯改善患兒神經(jīng)、心理障礙，提高臨床效果，值得臨床推廣。