伊伐布雷定對(duì)缺血性心肌病伴心力衰竭患者的治療效果觀察

李諶

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致冠脈狹窄，使心肌細(xì)胞長(zhǎng)期處于心肌缺血，細(xì)胞因長(zhǎng)期供血不足，心肌細(xì)胞持續(xù)處于炎癥反應(yīng)，氧化應(yīng)激的不良狀態(tài)，代謝廢物堆積，促使心肌細(xì)胞提前進(jìn)入缺血壞死、凋零進(jìn)程，最終導(dǎo)致心肌細(xì)胞數(shù)量不斷減少，引起心肌組織彌漫性纖維化，最終演變?yōu)槿毖孕募〔。╥schemic cardiomyopathy，ICM）[1]。ICM發(fā)生發(fā)展過(guò)程中顯著特點(diǎn)是心室重塑，心室收縮力下降，心功能降低，最終使各種心血管不良事件如惡性心律失常、心肌梗死、心衰等的發(fā)生，具有很高的致死致殘風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響ICM患者疾病預(yù)后及生活質(zhì)量，但是傳統(tǒng)的藥物治療對(duì)ICM患者的臨床療效非常有限，且大部分ICM患者往往起病隱匿，待疾病發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已失去了介入和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的手術(shù)機(jī)會(huì)，而且對(duì)部分ICM晚期患者即使勉強(qiáng)實(shí)行介入或外科治療等手段的干預(yù)，其收益仍不明顯。因此如何進(jìn)一步改善及提高ICM患者的臨床治療效果，改善心臟功能，提高患者活動(dòng)耐量成為如今心血管內(nèi)科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)之一。故本研究旨在探討ICM基礎(chǔ)治療聯(lián)合伊伐布雷定對(duì)ICM患者心率控制、心室重塑、心功能的影響，為將來(lái)ICM治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月-2020年10月筆者所在醫(yī)院收治的70例缺血性心肌病并心力衰竭患者為研究對(duì)象，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①有長(zhǎng)期心肌缺血癥狀；②紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；③心臟超聲提示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤45%，且左室舒張末期內(nèi)徑＞55 mm；④竇性心律，靜息狀態(tài)下平均心率＞70次/min。并且慢性心衰持續(xù)6個(gè)月或以上。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)伊伐布雷定藥物過(guò)敏；②急性心力衰竭；③嚴(yán)重的慢性病，肝、腎功能不全等嚴(yán)重疾病或癌癥病史；④對(duì)酒精或藥物成癮史，以及其他能增加死亡率的因素。按數(shù)字隨機(jī)法分為對(duì)照組和伊伐布雷定組，每組35例。對(duì)照組患者中，男17例，女18例；年齡57～73歲，平均（65.33±8.55）歲；病程6個(gè)月～5年，平均（22.24±16.23）個(gè)月。伊伐布雷定組患者中，男16例，女19例；年齡58～76歲，平均（67.26±7.24）歲；病程6個(gè)月～5年，平均（23.17±15.48）個(gè)月。兩組患者臨床基本資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均按照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》推薦，予以?xún)山M患者口服藥物治療[2]，具體如下：呋塞米片（天津力生制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020163）20 mg/次，1次/d；螺內(nèi)酯片（杭州民生藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020070）20 mg/次，1次/d；賴(lài)諾普利片（江蘇黃河藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066146）5 mg/次，1次/d；富馬酸比索洛爾片（北京華素制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970082）5 mg/次，1次/d；阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021）100 mg/次，1次/d；阿托伐他汀鈣片（樂(lè)普制藥科技有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163270）20 mg/次，1次/d；地高辛片（上海上藥信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020678）0.125 mg/次，1次/d。在此基礎(chǔ)上，伊伐布雷定組加用伊伐布雷定（Les Laboratoires Servier Industrie，注冊(cè)證號(hào)H20150217）口服，5 mg/次，2次/d。兩組患者均進(jìn)行6個(gè)月的治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者6個(gè)月后的靜息心率（RHR）、血清肌鈣蛋白I（cTnI）、腦鈉肽（BNP）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）的水平。比較兩組患者治療前后的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）及左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）大小。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，符合正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料以（±s）表示，兩獨(dú)立樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后RHR、血清cTnI、BNP、hs-CRP水平比較

兩組治療前RHR、血清BNP、cTnI、hs-CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前比較，伊伐布雷定組各指標(biāo)均有降低，對(duì)照組RHR、BNP相關(guān)指標(biāo)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組治療前后cTnI、hs-CRP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后伊伐布雷定組RHR、血清cTnI、BNP、hs-CRP水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組治療前后RHR、cTnI、BNP、hs-CRP水平比較 （±s）

表1 兩組治療前后RHR、cTnI、BNP、hs-CRP水平比較 （±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05；#與本組治療前比較，P＞0.05；△與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05。

組別 時(shí)間 RHR（次/min） BNP（pg/ml） cTnI（ng/ml） hs-CRP（mg/L）對(duì)照組（n=35） 治療前 88.38±8.32 651.45±156.14 0.05±0.01 5.14±1.84治療后 70.33±9.05* 448.52±150.47* 0.05±0.01# 5.04±1.73#伊伐布雷定組（n=35） 治療前 89.47±8.27 642.64±168.51 0.05±0.01 5.11±1.97治療后 64.73±6.21*△ 384.78±148.83*△ 0.03±0.01*△ 3.82±1.02 *△

2.2 兩組患者治療前后LVEF、LVEDD及LVESD水平比較

治療前，兩組LVEF、LVEDD及LVESD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前比較，兩組治療后LVEF升高，LVEDD及LVESD水平減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后伊伐布雷定組LVEDD和LVESD均小于對(duì)照組，且LVEF高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后LVEF、LVEDD及LVESD水平比較 （±s）

表2 兩組治療前后LVEF、LVEDD及LVESD水平比較 （±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05；#與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05。

組別 時(shí)間 LVEF（%） LVEDD（mm） LVESD（mm）對(duì)照組（n=35） 治療前 31.24±5.03 64.34±3.29 49.29±3.54治療后 35.12±4.42* 61.89±3.85* 47.37±2.41*伊伐布雷定組（n=35） 治療前 32.42±5.93 64.12±5.26 50.28±3.16治療后 39.51±5.82*# 57.35±3.25*# 45.96±2.69*#

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組患者在治療期間未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，對(duì)照組有心動(dòng)過(guò)緩1例，低血壓2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.57%（3/35）；伊伐布雷定治療組有心動(dòng)過(guò)緩慢1例，低血壓1例，視力模糊1例，不良反應(yīng)的發(fā)生率為8.57%（3/35）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

有研究結(jié)果表明，心率增快與冠心病發(fā)病率與致死率密切相關(guān)[3]。ICM心衰患者往往伴有交感神經(jīng)興奮性升高，心率偏快的特點(diǎn)，β受體阻滯劑做完臨床上經(jīng)典調(diào)控心藥物，其用于改善ICM心衰預(yù)后的重要原理即為減慢心率、抑制交感神經(jīng)興奮，遺憾的是這類(lèi)藥物在降低心率的同時(shí)還將會(huì)抑制心肌收縮，導(dǎo)致低血壓，不僅如此，β受體阻滯劑還具有不少臨床禁忌證，如：嚴(yán)重的支氣管哮喘、高度房室傳導(dǎo)阻滯、急性心力衰等，以上情形均限制了β受體阻滯劑在臨床使用以及劑量的調(diào)整[4]。伊伐布雷定作為一種新型的If電流抑制劑，通過(guò)阻斷鈣離子通道，調(diào)節(jié)竇房結(jié)細(xì)胞的自律活動(dòng)，達(dá)到降低心率的作用，從而減少心肌的氧耗，進(jìn)而可改善心力衰竭患者的心功能[5]。本次研究的結(jié)果證實(shí)，β受體阻滯劑與伊伐布雷定聯(lián)用，可在不升高不良反應(yīng)發(fā)生率的同時(shí)降低患者心率，進(jìn)一步減少心臟氧耗，同時(shí)增加心臟舒張期冠脈灌注，進(jìn)而達(dá)到改善ICM患者心功能，提高其活動(dòng)耐量的作用。

國(guó)內(nèi)外近年均有研究表明，伊伐布雷定具有抑制心肌細(xì)胞內(nèi)炎癥因子的表達(dá)[6-8]，下調(diào)單核巨噬細(xì)胞的特異性趨化的過(guò)程，從而減緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，具有重要的內(nèi)皮保護(hù)作用[9-11]。有研究表明，hs-CRP在體內(nèi)通過(guò)介導(dǎo)的補(bǔ)體可促進(jìn)炎性反應(yīng)發(fā)生，導(dǎo)致細(xì)胞微環(huán)境紊亂，損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致脂質(zhì)在血管內(nèi)沉積，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣斑塊的形成，與冠脈粥樣硬化有著密切的聯(lián)系[12-14]。并且本研究結(jié)果提示兩組患者在治療前后心室重塑情況均有改善，但伊伐布雷定組比起對(duì)照組具有更優(yōu)秀的調(diào)控局部炎癥反應(yīng)、減少細(xì)胞損傷的能力，但對(duì)照組中該方面作用不明顯。故本研究表明伊伐布雷定不僅僅只是一種單純控制患者心率的藥物，它還具有一定的對(duì)抗炎癥反應(yīng)、減輕細(xì)胞損傷的作用，在缺血性心肌病伴心力衰竭的患者治療之中有優(yōu)秀的應(yīng)用前景，但本研究樣本較少，伊伐布雷定的其他功效仍需要進(jìn)一步臨床試驗(yàn)研究。