負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合沖洗技術(shù)治療壞死性筋膜炎的有效性與安全性的臨床研究

劉移峰 黃錦剛 高俊仕 劉平洪 林桂清 黎伙聰 高敏怡 戴嫻靜

壞死性筋膜炎（necrotizing fasciitis，NF）是一種嚴(yán)重的軟組織感染，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、死亡率高的特點(diǎn)。近年來盡管診斷及治療技術(shù)有明顯改進(jìn)，大量新型抗生素也不斷問世，但NF的治療仍十分棘手，致殘率及死亡率仍居高不下。因此，尋找一種更有效的治療方法是當(dāng)前臨床迫切需要解決的問題。本研究將負(fù)壓封閉引流術(shù)（vacuum-sealing drainage，VSD）技術(shù)聯(lián)合沖洗技術(shù)應(yīng)用于NF術(shù)后創(chuàng)面的治療，觀察治療后的有效性與安全性的相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)，探討該技術(shù)在NF治療中的應(yīng)用價(jià)值及其安全性，為臨床的實(shí)際應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院整形與創(chuàng)面修復(fù)科2020年5月-2021年6月收治的40例NF患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～75周歲；（2）符合Fisher標(biāo)準(zhǔn)診斷；（3）依從性良好，能配合治療及隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）積極治療后病情仍不平穩(wěn)；（2）患者原有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，對(duì)手術(shù)不能耐受；（3）依從性差。根據(jù)患者入院順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將40例患者分為觀察組（n=20）和對(duì)照組（n=20）。觀察組男10例，女10例；年齡33～73歲，平均（59.65±10.12）歲。對(duì)照組男13例，女7例；年齡28～73歲，平均（58.60±14.49）歲。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。該項(xiàng)研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者簽署研究知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 材料 威通VSD材料（廣州市快康醫(yī)療器械有限公司），包括泡沫敷料、引流管、沖洗管，以及生物透性粘貼薄膜。負(fù)壓源選用病房床頭中心負(fù)壓源或公司配套電動(dòng)負(fù)壓吸引器。

1.2.2 治療方法 所有患者均早期手術(shù)行廣泛切開，徹底清創(chuàng)，早期經(jīng)驗(yàn)性足量抗生素治療，并全程予相關(guān)支持治療、加強(qiáng)護(hù)理等綜合治療。根據(jù)分組結(jié)果，術(shù)后以2種不同的治療方式分別管理患者創(chuàng)面。待創(chuàng)面新鮮后，兩組病例均視創(chuàng)面情況分別進(jìn)行清創(chuàng)縫合、植皮、皮瓣等修復(fù)手術(shù)，后續(xù)常規(guī)治療直至愈合。

觀察組采用VSD技術(shù)聯(lián)合沖洗技術(shù)治療。清創(chuàng)術(shù)后采用規(guī)范化的VSD技術(shù)聯(lián)合沖洗技術(shù)管理創(chuàng)面，根據(jù)術(shù)后創(chuàng)面形狀修剪或拼接VSD敷料，將其緊密貼覆于創(chuàng)面并固定，牢靠敷貼專用半透膜以封閉創(chuàng)面。將引流管接負(fù)壓瓶，接穩(wěn)定的負(fù)壓吸引源，負(fù)壓值在-0.02～0.04 MPa。術(shù)后每天從沖洗管滴入生理鹽水或呋喃西林溶液進(jìn)行沖洗，確保泡沫敷料清潔，引流管道通暢及沖洗液清亮。后期仔細(xì)檢查VSD敷料是否為壓縮狀態(tài)，有無干結(jié)硬化、污染、創(chuàng)面有無積液、引流液性狀情況等，觀察負(fù)壓是否持續(xù)有效，及時(shí)處理。7 d后拆除VSD敷料，檢查創(chuàng)面情況、肉芽組織生長(zhǎng)、有無感染情況，視情況決定是否需要增加1～2次VSD治療周期。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)換藥方式進(jìn)行治療。清創(chuàng)術(shù)后采用傳統(tǒng)處理方式?？咕图喐采w創(chuàng)面，外用敷料進(jìn)行包扎。視滲液情況每1～2天進(jìn)行換藥，換藥時(shí)需仔細(xì)清除創(chuàng)面壞死組織及分泌物。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療效果：觀察兩組兩組患者術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后第3、7天創(chuàng)面周圍皮膚水腫情況，以及術(shù)后第7天肉芽組織生長(zhǎng)情況。創(chuàng)面水腫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，無水腫；1分，創(chuàng)面周圍皮膚組織隆起，皮紋清晰存在；2分，創(chuàng)面周圍皮膚組織中度隆起，皮紋不顯著；3分，創(chuàng)面周圍皮膚組織顯著隆起，有脹滿感，皮紋消失。肉芽生長(zhǎng)有效的標(biāo)準(zhǔn)：生長(zhǎng)旺盛為有效，生長(zhǎng)少或無生長(zhǎng)為無效。

安全性：觀察兩組患者術(shù)后第1、3、7天創(chuàng)面滲液量（包括出血量及體液滲出量），術(shù)后第1、3天創(chuàng)面周圍皮瓣缺血壞死情況，術(shù)后第7天創(chuàng)面組織和皮瓣缺血壞死情況。缺血存在：創(chuàng)面組織、肉芽、周圍皮瓣組織血運(yùn)較差，存在壞死組織或較多變性組織；血運(yùn)良好：無明顯壞死組織，或僅有表面少許組織變性，則記為無缺血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理。創(chuàng)面水腫評(píng)分采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；創(chuàng)面滲液量等計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；肉芽組織生長(zhǎng)情況、創(chuàng)面及皮瓣缺血壞死情況等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面周圍皮膚水腫情況

手術(shù)當(dāng)天兩組患者皮膚水腫評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=-0.089，P＞0.05）；術(shù)后第3、7天兩組皮膚水腫、發(fā)紅均顯著消退，皮膚水腫評(píng)分均降低，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=-3.322、-2.222，P＜0.05），見表 1。

表1 兩組創(chuàng)面周圍皮膚水腫評(píng)分對(duì)比 例

2.2 創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況

術(shù)后第7天觀察組的肉芽組織紅潤(rùn)、量多，明顯較對(duì)照組生長(zhǎng)旺盛。觀察組的肉芽組織生長(zhǎng)有效18例，多于對(duì)照組的9例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.231，P＜0.05）。

2.3 術(shù)后創(chuàng)面滲液量

術(shù)后第1天兩組創(chuàng)面滲液量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.273，P＞0.05）；術(shù)后第3、7天觀察組創(chuàng)面滲液量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.702、4.774，P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面滲液量對(duì)比 [ml，（±s）]

表2 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面滲液量對(duì)比 [ml，（±s）]

組別 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第7天觀察組（n=20） 239.5±33.5 126.5±27.3 58.5±16.8對(duì)照組（n=20） 253.0±31.0 183.5±18.8 91.5±25.9 t值 1.273 7.702 4.774 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 術(shù)后創(chuàng)面組織和皮瓣缺血壞死情況

術(shù)后第1、3天觀察組創(chuàng)面周圍皮瓣出現(xiàn)缺血壞死7、5例，與對(duì)照組的12、10例相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.506、2.667，P＞0.05）。術(shù)后第7天觀察組創(chuàng)面組織及皮瓣出現(xiàn)缺血壞死2例，少于對(duì)照組的8例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=4.800，P＜0.05）。

3 討論

NF是外科急重癥，進(jìn)展迅速，其發(fā)病原因多樣化，誘發(fā)因素主要包括糖尿病、肥胖、吸煙、慢性心臟疾病、腫瘤等，其中糖尿病是NF最常見的伴發(fā)疾病[1]。NF可由單一細(xì)菌或多重細(xì)菌混合感染導(dǎo)致，研究證實(shí)兩者的發(fā)生率類似[2]。細(xì)菌侵入皮下組織和筋膜后，迅速沿著筋膜組織潛行蔓延，引起感染組織廣泛性的炎性血、水腫，繼而皮膚和皮下的小血管網(wǎng)發(fā)生炎性栓塞，組織營(yíng)養(yǎng)障礙，皮膚迅速出現(xiàn)蒼白、青紫和壞死、皮下組織和淺深筋膜進(jìn)行性壞死液化，皮膚漂浮其上，同時(shí)產(chǎn)生大量毒素，導(dǎo)致嚴(yán)重的膿毒癥和多器官功能衰竭，甚至死亡[3]。有資料顯示，約35%的NF患者伴有急性腎衰竭，29%伴有凝血機(jī)制障礙，28%伴有肝功能異常，14%伴有ARDS，46%伴有菌血癥[4]。本研究涉及病例病因多樣化，病情進(jìn)展快，主要為感染擴(kuò)散導(dǎo)致；然而，因?yàn)槠毡榻】狄庾R(shí)較前明顯提升，患者病情總體處于較輕的早期，且均在早期進(jìn)行有效的處理，并發(fā)癥發(fā)病率總體較少，很少出現(xiàn)非常嚴(yán)重的并發(fā)癥。

NF目前公認(rèn)的治療方法是盡早確診，及時(shí)切開減壓、擴(kuò)大切口、徹底清創(chuàng)、引流、延期修復(fù)創(chuàng)面、必要時(shí)反復(fù)清創(chuàng)，經(jīng)驗(yàn)性早期足量抗生素治療，結(jié)合全身情況予以相關(guān)疾病治療、營(yíng)養(yǎng)支持及加強(qiáng)臨床護(hù)理等綜合治療[5-6]。其中外科清創(chuàng)術(shù)是提高NF患者存活率的最為有效的治療方法。本研究?jī)蓛山M患者均采取系統(tǒng)的綜合治療，且進(jìn)行了較為廣泛和徹底的清創(chuàng)，治療效果較為滿意。

值得注意的是廣泛的清創(chuàng)術(shù)后會(huì)帶來諸多的問題：（1）大范圍創(chuàng)面外露，甚至重要組織結(jié)構(gòu)外露；（2）創(chuàng)面滲液量多，滲液管理困難；（3）傳統(tǒng)引流難以實(shí)現(xiàn)充分的引流，不可避免創(chuàng)面積液，從而感染加重?cái)U(kuò)散；（4）長(zhǎng)時(shí)間的換藥增加了外源性感染和多重感染的機(jī)會(huì)；（5）徹底清創(chuàng)術(shù)不可能清除所有受感染組織及變性組織，后期仍會(huì)不斷出現(xiàn)壞死，需要持續(xù)不斷地清創(chuàng)換藥。以上問題也是傳統(tǒng)換藥治療不可避免的難題。

針對(duì)上述缺陷，近年來多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)VSD技術(shù)具有完美解決這些問題的優(yōu)勢(shì)，目前已在全世界范圍內(nèi)創(chuàng)傷、感染等復(fù)雜創(chuàng)面治療中得到推廣、應(yīng)用[7-8]。全國(guó)專家現(xiàn)已有共識(shí)認(rèn)為VSD技術(shù)的應(yīng)用可以保護(hù)創(chuàng)面、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、植皮區(qū)準(zhǔn)備、提高植皮成活率，提高患者的舒適度等。其機(jī)制為減少創(chuàng)面分泌物，提供濕潤(rùn)環(huán)境；減輕水腫，改善局部血運(yùn)；促進(jìn)血管化、肉芽形成；加速上皮細(xì)胞生長(zhǎng)和創(chuàng)面上皮化；防止外界環(huán)境中微生物侵襲感染；促進(jìn)創(chuàng)基血管化，固定皮片；減少換藥頻率，減輕換藥疼痛，控制創(chuàng)面的滲出與異味[9]。本研究經(jīng)過前期實(shí)踐的成功，選用VSD技術(shù)聯(lián)合沖洗技術(shù)應(yīng)用于NF的治療進(jìn)行研究，認(rèn)為該方案具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）可持續(xù)吸引創(chuàng)面滲液、細(xì)菌、毒素，還可吸引部分脫落壞死組織，非常利于控制感染、減少毒素吸收以及創(chuàng)面的持續(xù)清創(chuàng)；（2）促進(jìn)組織微循環(huán)的再次建立，改善局部營(yíng)養(yǎng)狀況，加速肉芽組織生長(zhǎng)，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間；（3）縮小創(chuàng)面，減少植皮或皮瓣手術(shù)的概率；（4）VSD術(shù)的管理較為方便，可極大減少醫(yī)務(wù)人員的工作量，減輕患者痛苦，縮短住院時(shí)間。通過對(duì)比傳統(tǒng)技術(shù)應(yīng)用于NF術(shù)后創(chuàng)面的治療，發(fā)現(xiàn)手術(shù)后觀察組皮膚紅腫情況顯著消退，術(shù)后第3、7天皮膚水腫評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明VSD技術(shù)聯(lián)合沖洗技術(shù)能夠促進(jìn)發(fā)紅及水腫消退，這也意味著更好地控制感染，從而提示該技術(shù)能夠促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。通過觀察術(shù)后創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)后第7天觀察組的肉芽組織紅潤(rùn)、量多，明顯較對(duì)照組生長(zhǎng)旺盛，觀察組的肉芽組織生長(zhǎng)有效例數(shù)多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明VSD技術(shù)聯(lián)合沖洗技術(shù)能夠促進(jìn)肉芽組織的增生，從而促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。

雖然VSD技術(shù)的應(yīng)用取得良好效果，但是臨床使用過程中會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)面損傷加重、出血、感染等一系列并發(fā)癥，加重了患者病情[10-11]，然而相關(guān)臨床研究報(bào)道較少。由此可見，VSD技術(shù)應(yīng)用于臨床的安全性也應(yīng)引起高度重視。VSD技術(shù)聯(lián)合沖洗技術(shù)能大大減少管道堵塞、泡沫敷料硬結(jié)和異物積聚等相關(guān)并發(fā)癥，并促進(jìn)創(chuàng)面愈合[12-13]。本課題在此基礎(chǔ)上，通過對(duì)比VSD技術(shù)聯(lián)合沖洗技術(shù)與傳統(tǒng)技術(shù)應(yīng)用于NF術(shù)后創(chuàng)面的治療，觀察治療后的安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)，探討該技術(shù)在臨床應(yīng)用中的安全性。通過觀察術(shù)后創(chuàng)面滲液量的變化，發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1天兩組創(chuàng)面滲液量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第3、7天觀察組創(chuàng)面滲液量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明VSD技術(shù)聯(lián)合沖洗技術(shù)沒有導(dǎo)致出血增加和更多的體液丟失。相反，該技術(shù)處理的創(chuàng)面后期的滲液量反而比傳統(tǒng)換藥技術(shù)減少，提示其對(duì)患者的體液影響更小，安全性更可靠。通過觀察術(shù)后創(chuàng)面組織和皮瓣缺血壞死情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1、3天觀察組創(chuàng)面周圍皮瓣出現(xiàn)缺血壞死的病例數(shù)少于對(duì)照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與樣本病例數(shù)較少有關(guān)；術(shù)后第7天觀察組病例數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明VSD技術(shù)聯(lián)合沖洗技術(shù)較傳統(tǒng)換藥治療沒有增加缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)，更為安全，而且該技術(shù)還能夠有效減少創(chuàng)面組織和皮瓣缺血壞死的情況，可能與該技術(shù)能夠促進(jìn)血液循環(huán)及有效控制感染有關(guān)。

綜上所述，VSD技術(shù)聯(lián)合沖洗技術(shù)在NF的治療中，能夠促進(jìn)水腫消退和肉芽生長(zhǎng)，從而有利于減輕病情和促進(jìn)創(chuàng)面愈合，具有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。與傳統(tǒng)換藥技術(shù)比較，該技術(shù)能夠減少清創(chuàng)術(shù)后的創(chuàng)面滲液量，減少皮瓣及創(chuàng)面的缺血壞死情況，具有更高的安全性。