內(nèi)鏡下黏膜剝離聯(lián)合鈦鋏縫合術(shù)在結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤治療中的效果分析＊

唐帥 陳劍 陳智翔

結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST），可稱為側(cè)向發(fā)育型腫瘤，是起源于大腸黏膜的平坦型病變，主要沿黏膜表層淺層呈側(cè)向擴(kuò)散[1]。傳統(tǒng)外科手術(shù)可徹底切除腫塊，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥。內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）是切除息肉的常見治療方法，但EMR難以一次性切除直徑≥2 cm的病灶，且術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，因而還需尋找其他更為安全術(shù)式[2]。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）聯(lián)合鈦鋏縫合術(shù)相對(duì)創(chuàng)傷較小，可保留完整的腸道、完整切除病灶、促進(jìn)腸道功能盡快恢復(fù)、減輕患者痛苦、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和腫瘤復(fù)發(fā)率、療效肯定。特別是同一患者不同腸段出現(xiàn)多發(fā)腫瘤時(shí)，患者也可接受多個(gè)部位多次治療，具有臨床積極意義[3]。故本研究擬觀察LST患者應(yīng)用ESD聯(lián)合鈦鋏縫合術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1-10月收治的90例LST患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)電子結(jié)腸鏡、超聲等術(shù)前檢查確認(rèn)為L(zhǎng)ST；（2）患者無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，符合手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）進(jìn)展期惡性腫瘤；（2）凝血功能障礙；（3）嚴(yán)重心肺疾病。隨機(jī)將患者分為對(duì)照A組（n=30）、對(duì)照B組（n=30）和試驗(yàn)組（n=30），分別給予外科手術(shù)、內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）聯(lián)合鈦鋏縫合術(shù)進(jìn)行治療。對(duì)照A組男17例，女13例；年齡50～74歲，平均（63.26±3.52）歲。對(duì)照B組男16例，女14例；年齡51～75歲，平均（62.31±3.14）歲。試驗(yàn)組男18例，女12例；年齡52～75歲，平均（62.87±2.95）歲。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。患者或其家屬已簽署知情同意書；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照A組給予外科手術(shù)。其中20例行肛門直視下切除術(shù)：協(xié)助患者取截石位，全身麻醉，擴(kuò)肛后撐開肛管，暴露手術(shù)視野，明確腫瘤位置，提起腫物，使用腔鏡彎頭筆直切割吻合器夾閉腫瘤根部及其少量正常黏膜組織，自內(nèi)向外分4次切除腫物，切除后排查是否存在殘余腫物，待創(chuàng)面無出血、腸壁吻合較好時(shí)結(jié)束手術(shù)。10例行腹腔鏡切除術(shù)：給予患者氣管插管，實(shí)施全身麻醉，患者取仰臥位，醫(yī)師在患者左側(cè)進(jìn)行手術(shù)，根據(jù)結(jié)腸病變部位適當(dāng)調(diào)節(jié)腹腔鏡、腸鏡角度，以保障術(shù)間視野開闊；在臍下方作切口，置入腹腔鏡套管及穿刺器，觀察內(nèi)部情況后再切開，建立氣腹，氣壓維持約14 mmHg，置入腹腔鏡，觀察內(nèi)部腫瘤位置及其周邊情況，以明確手術(shù)范圍，將氣壓減至約6 mmHg；腸鏡經(jīng)肛門進(jìn)入，到達(dá)病灶位置后經(jīng)腹腔鏡確定維持，并使用鈦夾進(jìn)行標(biāo)記，以促使病灶完全暴露，使用直線切割吻合器將病變部位施以橫行切除，切除病灶后，再次建立氣腹并實(shí)施沖洗，觀察無出血后留置引流管，關(guān)腹。

對(duì)照B組給予EMR。內(nèi)鏡進(jìn)至機(jī)體病灶位置，采用染色法明確病灶大小，給基底病灶注射腎上腺素、氯化鈉溶液、0.9%亞甲藍(lán)，以達(dá)到病灶抬舉目的；使用圈套器，將患者病灶基底套牢，待其收緊，使用高頻電刀將黏膜層處病灶切除，若病灶直徑≥2 cm使用pEMR切除。

試驗(yàn)組給予ESD聯(lián)合鈦鋏縫合術(shù)。內(nèi)鏡進(jìn)至機(jī)體病灶位置，在病灶周邊約5 mm處使用氬氣刀，并標(biāo)記病灶切除面積；對(duì)病灶基底進(jìn)行腎上腺素、氯化鈉溶液、0.9%亞甲藍(lán)注射，以達(dá)到抬舉病灶目的；使用針刀模式沿此前標(biāo)記外側(cè)緣實(shí)施預(yù)切開，以充分暴露黏膜下層；更換IT刀模式，將病灶周邊黏膜層整個(gè)切開，直至剝離機(jī)體病灶處黏膜下層及整個(gè)剝離病灶；然后在內(nèi)鏡直視下，使用鈦夾行荷包縫合黏膜切口。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較三組患者術(shù)中情況，包括操作時(shí)間、病灶切除完整性，包括整塊切除（完整大塊一次性切除），完整切除（整塊切除，且無腫瘤細(xì)胞累及基底部和水平切緣）；（2）比較三組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥；（3）比較三組術(shù)后隨訪6～12個(gè)月的腫瘤復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)情況比較

試驗(yàn)組和對(duì)照B組的操作時(shí)間均短于對(duì)照A組（P＜0.05）；試驗(yàn)組與對(duì)照B組的操作時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組的整塊切除率、完整切除率均高于對(duì)照A組和對(duì)照B組（P＜0.05），對(duì)照A組和對(duì)照B組的整塊切除率、完整切除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者手術(shù)情況比較

2.2 三組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥比較

三組術(shù)中穿孔、吻合口瘺發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后出血發(fā)生率低于對(duì)照A組、對(duì)照B組（P＜0.05），見表2。

表2 三組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥比較 例（%）

2.3 三組腫瘤復(fù)發(fā)率比較

隨訪6～12個(gè)月后，對(duì)照A組局部復(fù)發(fā)8例（26.67%），對(duì)照B組復(fù)發(fā)3例（10.00%），試驗(yàn)組復(fù)發(fā)1例（3.33%）；三組腫瘤復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=7.500，P=0.024）。

3 討論

LST多分布于直腸或右側(cè)結(jié)腸，病理學(xué)上多為絨毛狀腺瘤伴一定程度的增生或癌變，少數(shù)為管狀腺瘤[4]。目前，臨床對(duì)＞5 cm的LST采取手術(shù)治療，但其保肛概率極低，對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響[5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡憑借術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)廣泛應(yīng)用于臨床。EMR是經(jīng)內(nèi)鏡息肉切除術(shù)及內(nèi)鏡黏膜注射術(shù)而逐步發(fā)展而來的內(nèi)鏡技術(shù)，其可深達(dá)黏膜下層組織，有效切除部分黏膜，但因其無法一次切除全部病灶，故腫瘤復(fù)發(fā)率及再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高[6-7]。ESD是根據(jù)EMR發(fā)展而來的改良技術(shù)，首發(fā)于日本，是一種根治性手術(shù)，它改變了MER無法一次性切除病灶的現(xiàn)狀，使LST患者術(shù)后復(fù)發(fā)率極大降低。然而，ESD手術(shù)困難系數(shù)頗高，十分考驗(yàn)醫(yī)師技術(shù)，因而經(jīng)驗(yàn)缺乏醫(yī)師很可能加大患者術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[8]。有研究表示，內(nèi)鏡鈦夾止血術(shù)可夾閉靜脈血管，封閉創(chuàng)面，止血效果突出[9]。因此，本研究嘗試ESD聯(lián)合鈦鋏縫合術(shù)，擬觀察其療效。

本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組和對(duì)照B組的操作時(shí)間均短于對(duì)照A組，且試驗(yàn)組整塊切除率、完整切除率均高于對(duì)照A組和對(duì)照B組（P＜0.05），說明EMR、ESD聯(lián)合鈦鋏縫合術(shù)的手術(shù)時(shí)間均短于外科手術(shù)，但ESD聯(lián)合鈦鋏縫合術(shù)的效果更為突出，基本可達(dá)到一次性整塊、完整切除，這與崔永康等[10]研究的ESD整塊切除率97.7%、EMR整塊切除率為59.1%的結(jié)論接近，提示LST患者應(yīng)用ESD聯(lián)合鈦鋏縫合術(shù)效果理想。本研究還發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組術(shù)后出血發(fā)生率低于對(duì)照A組、對(duì)照組B組（P＜0.05），說明ESD聯(lián)合鈦鋏縫合術(shù)可降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。由于ESD對(duì)醫(yī)師操作技術(shù)具有較高要求，因此術(shù)中若略微失誤，很大概率增加術(shù)中穿孔、術(shù)后出血等并發(fā)癥概率。鈦鋏縫合術(shù)是通過內(nèi)鏡送入鈦鋏，對(duì)出血性切口采取直接夾閉方法，使其快速止血，減少術(shù)后再出血及并發(fā)癥概率，且鈦鋏夾閉血性血管或組織后，其局部組織可出現(xiàn)肉芽腫并自行脫落，進(jìn)而排出體外[11-12]。因此，ESD聯(lián)合鈦鋏縫合術(shù)可顯著提升手術(shù)安全性。

綜上所述，ESD聯(lián)合鈦鋏縫合術(shù)在LST治療中的療效突出，可提升病灶整塊、完整切除率和手術(shù)安全性。