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    大黃蟄蟲丸聯(lián)合血府逐瘀湯加減防治下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥介入術(shù)后再狹窄的臨床研究

    2021-11-03 02:00:34呂勃川董延龍葛明邵兵侯繼野
    中醫(yī)藥信息 2021年10期
    關(guān)鍵詞:水蛭下肢支架

    呂勃川,董延龍,葛明,邵兵,侯繼野*

    (1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040;2.齊齊哈爾建華醫(yī)院,黑龍江齊齊哈爾 161000)

    下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(Arteriosclerosis obliterans,ASO)是除冠狀動(dòng)脈及腦動(dòng)脈外最為常見的外周動(dòng)脈疾?。≒eriPheral arterial disease,PAD),由多種危險(xiǎn)因素共同作用引起下肢動(dòng)脈血管發(fā)生粥樣硬化病變,繼發(fā)血管管腔狹窄或阻塞所致的慢性動(dòng)脈閉塞性疾病。隨著血管內(nèi)粥樣硬化斑塊的增大,甚至出現(xiàn)管腔完全閉塞,造成嚴(yán)重肢體缺血(Critical limb ischemia,CLI)。ASO 作為一種全身性動(dòng)脈硬化疾病的局部表現(xiàn),其形成原因復(fù)雜,治療難度較大,具有預(yù)后差,致殘率及病死率高等特點(diǎn),已成為世界范圍內(nèi)威脅人類健康的主要疾病之一。根據(jù)臨床表現(xiàn)及特點(diǎn),本病好發(fā)于中老年人。大部分患者早期沒有間歇性跛行等典型的肢體缺血癥狀,僅有下肢輕度發(fā)涼、乏力、麻木等癥狀,下肢ASO 的主要癥狀為怕冷、間歇性跛行、甚至靜息痛、嚴(yán)重的可出現(xiàn)肢體壞疽。1953年塞爾丁格發(fā)明了經(jīng)皮血管穿刺,拉開了現(xiàn)代血管腔內(nèi)介入治療的序幕。隨著腔內(nèi)裝置的不斷完善和創(chuàng)新,腔內(nèi)介入技術(shù)也取得了快速發(fā)展。下肢動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療已從單純的球囊擴(kuò)張發(fā)展到支架植入、機(jī)械減容等治療方法。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步,材料的不斷更新,手術(shù)創(chuàng)傷逐漸減小,手術(shù)適應(yīng)證已經(jīng)逐漸擴(kuò)大,但是介入術(shù)后動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄,仍是血管外科醫(yī)生需要努力攻克的難題及熱點(diǎn)問題。支架內(nèi)再狹窄[1](in-stent restenosis,ISR)是指外周動(dòng)脈支架植入后造影顯示血管內(nèi)徑再狹窄≥50%,內(nèi)徑狹窄1%~49%為輕度狹窄,50%~74%為中度狹窄,75%~99%為重度狹窄,100%為閉塞。本研究觀察大黃蟄蟲丸對(duì)ASO 患者ISR 的療效,并探討其作用機(jī)制,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇2019年8月—2020年6月齊齊哈爾建華醫(yī)院介入血管科收治的ASO 患者60例,支架植入術(shù)后采用隨機(jī)數(shù)字表法分為大黃蟄蟲丸治療組和基礎(chǔ)治療對(duì)照組,每組30 例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究通過本院倫理委員會(huì)審批(審批號(hào):2019012)。

    表1 兩組患者一般資料比較(±s)

    表1 兩組患者一般資料比較(±s)

    組別對(duì)照組治療組例數(shù)30 30年齡(歲)65.2±4.3 66.4±4.1性別(男/女)23/7 24/6病變長度(mm)115.7±46.3 114.9±44.7置入支架數(shù)量(個(gè))1.9±0.5 1.9±0.4

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

    參照《下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南》[2],通過病史詢問、體格檢查和相關(guān)特殊檢查相互結(jié)合。主要體征有肢端皮溫下降、皮膚光亮變薄、汗毛脫失等營養(yǎng)障礙的表現(xiàn),足背和脛后動(dòng)脈可以出現(xiàn)搏動(dòng)減弱,重者可以消失。在首次診斷下肢ASO 時(shí)應(yīng)結(jié)合下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲及CTA等檢查。

    1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)

    參照《下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南》[2]中有關(guān)中醫(yī)脫疽寒凝血瘀型診斷標(biāo)準(zhǔn)。肢體明顯發(fā)涼、冰冷、呈蒼白色,步履不利,間歇性跛行、多走疼痛加重,小腿酸脹,休息減輕。舌淡,苔薄白,脈沉遲。

    1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

    ①符合ASO 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡45 ~75歲,性別不限;③踝肱指數(shù)(ankle brachial index,ABI),0.4 <ABI <0.8;④簽署知情同意書。

    1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

    ①嚴(yán)重的心、腦血管疾病及肝腎功能不全;②凝血機(jī)制異常;③血管轉(zhuǎn)流等外科治療史;④患者依從性差,未能配合完成治療。

    1.5 脫落和剔除標(biāo)準(zhǔn)

    ①治療過程中患者要求退出;②治療過程中不配合治療;③治療過程中發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

    1.6 治療方法

    所有患者CTA 檢查證實(shí)病變段后,均采用介入治療,11 例行順行穿刺,其余49 例行逆穿。采用對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺,置入5F 泰爾茂鞘管,應(yīng)用導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)更換置入6FCOOK 翻山鞘,應(yīng)用導(dǎo)絲導(dǎo)管通過閉塞段,造影證明為真腔。固定導(dǎo)絲送入波科或者雅培球囊進(jìn)行擴(kuò)張,再置入EV3 支架,球囊后擴(kuò),支架及位置形態(tài)良好,術(shù)畢。

    1.6.1 對(duì)照組

    拜阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,批號(hào):J20080078)100 mg,每日1 次,口服;氯吡格雷(賽諾菲有限公司,批號(hào):H20080268)75 mg,每日1 次,口服;阿托伐他汀鈣(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司,批號(hào):H19990258)10 mg,每日1 次,口服,所有藥物均服用6個(gè)月。

    1.6.2 治療組

    治療組在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上,服用大黃蟄蟲丸(北京同仁堂,批號(hào):Z11020002)3 g,每日2 次,口服,服藥6 個(gè)月。血府逐瘀湯加減,組方:桃仁20 g,紅花15 g,赤芍15 g,川芎15 g,當(dāng)歸15 g,生地黃15 g,柴胡15 g,枳殼15 g,桔梗10 g,川牛膝10 g,甘草10 g。疼痛明顯者加乳香15 g,沒藥15 g;伴有心神不安者加遠(yuǎn)志15 g,夜交藤15 g。水煎2次,取汁300 mL,每日1劑,分早晚2 次,空腹溫服。15 d 為1 個(gè)療程,用藥2 個(gè)療程。

    1.7 觀察指標(biāo)

    1.7.1 踝肱指數(shù)(ABI)

    ABI 的測(cè)定是最基本的無損傷血管檢查方法,易操作、可重復(fù),可以初步評(píng)估動(dòng)脈阻塞和肢體缺血程度。計(jì)算方法是踝部動(dòng)脈(脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈)收縮壓與同側(cè)上肢收縮壓的比值。應(yīng)用深圳華聲醫(yī)療技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的彩色超聲診斷系統(tǒng)(型號(hào):Piloter S)。

    1.7.2 凝血功能、血脂檢查

    應(yīng)用CA1500 全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)凝血功能指標(biāo);廣州東唐電子科技有限公司生產(chǎn)的全自動(dòng)生化分析儀器DP-180檢測(cè)TC、TG、LDL-C、HDL-C血脂指標(biāo)。

    1.7.3 支架通暢率和支架再狹窄情況

    應(yīng)用深圳華聲醫(yī)療技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的彩色超聲診斷系統(tǒng)(型號(hào):Piloter S)進(jìn)行檢測(cè)。

    1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 24.0 軟件,計(jì)量資料以±s表示,兩組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 踝肱指數(shù)(ABI)比較

    兩組術(shù)前ABI 比較,沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性;術(shù)后與本組術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后治療組與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    表2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后ABI比較(±s)

    表2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后ABI比較(±s)

    注:與術(shù)前比較,*P <0.05;與對(duì)照組比較,#P <0.05。

    組別對(duì)照組治療組例數(shù)30 30術(shù)前0.66±0.22 0.68±0.26術(shù)后0.75±0.23*0.81±0.25*#

    2.2 血脂水平比較

    與本組術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療組與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

    表3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后TC、TG、LDL-C、HDL-C比較(±s)

    表3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后TC、TG、LDL-C、HDL-C比較(±s)

    注:與術(shù)前比較,*P <0.05;與對(duì)照組比較,#P <0.05。

    組別例數(shù)對(duì)照組30治療組HDL-C(mmol/L)1.25±0.34 1.31±0.36*1.26±0.38 1.43±0.35*#30時(shí)間術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后TC(mmol/L)4.87±1.43 3.63±1.21*4.91±1.46 3.41±1.29*#TG(mmol/L)1.93±0.67 1.61±0.59*1.96±0.64 1.49±0.57*#LDL-C(mmol/L)3.15±0.73 2.05±0.67*3.18±0.69 1.91±0.66*#

    2.3 支架再狹窄的情況比較

    兩組支架術(shù)后再狹窄情況比較,術(shù)后6 個(gè)月重度狹窄患者的比例有降低趨勢(shì)(13.3% vs 20.0%),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

    表4 兩組患者6個(gè)月支架再狹窄的情況的比較[例(%)]

    2.4 凝血功能的比較

    與本組術(shù)前比較,F(xiàn)IB 水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。D-二聚體水平變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

    表5 兩組患者術(shù)前和術(shù)后凝血功能比較(±s)

    表5 兩組患者術(shù)前和術(shù)后凝血功能比較(±s)

    注:與術(shù)前比較,*P <0.05;與對(duì)照組比較,#P <0.05。

    組別例數(shù)對(duì)照組30治療組D-二聚體(mg/L)0.53±0.17 0.54±0.22 0.54±0.32 0.53±0.28 30時(shí)間術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后FIB(g/L)3.42±0.52 2.52±0.61*3.38±0.61 2.32±0.57*#

    3 討論

    血管的腔內(nèi)治療包括經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(Percutaneous transluminal angio-Plasty,PTA)、血管成形及支架植入術(shù)(Percutaneous transluminal angioPlasty and stenting,PTAS)、經(jīng)皮腔內(nèi)斑塊切除術(shù)、經(jīng)皮腔內(nèi)藥涂球囊擴(kuò)張術(shù)等,具有微創(chuàng)、損傷小、恢復(fù)快、療效確切、重復(fù)操作率高等優(yōu)點(diǎn),療效顯著[3-7],為不能耐受開放手術(shù)的患者帶來福音,被廣大患者所認(rèn)可。目前對(duì)主動(dòng)脈-髂動(dòng)脈和股-腘動(dòng)脈的TASC A-C 病變推薦采用腔內(nèi)介入治療[8],對(duì)于有開放手術(shù)禁忌證的TASC-D 級(jí)病變也可選擇腔內(nèi)治療[9]。文獻(xiàn)報(bào)道下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥腔內(nèi)治療后隨著時(shí)間的推移,約40% ~60%發(fā)生支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis,ISR),嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量及療效,如何有效預(yù)防再狹窄的發(fā)生成為現(xiàn)今熱點(diǎn)的問題,其主要的發(fā)生機(jī)制為血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,血栓形成,平滑肌細(xì)胞增生,血管彈力的回縮等。次要危險(xiǎn)因素與高脂血癥、高血壓、糖尿病、吸煙、服藥依從性等密切相關(guān)[10]。目前臨床上常應(yīng)用抗凝、抗血小板聚集、降脂等藥物治療預(yù)防支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生[11-12]。

    中醫(yī)學(xué)并無“下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥”病名,根據(jù)其主要的臨床表現(xiàn)于歸屬于“脫疽”“血瘀”等范疇[12]。陳實(shí)功在《外科正宗》中專篇記載“脫疽論”,并從病因病機(jī)、辨證論治等方面綜合性的闡明本病,繼此之后歷代醫(yī)家使用該病名并延續(xù)至今。以西醫(yī)為主,中醫(yī)為輔,應(yīng)用中醫(yī)中藥聯(lián)合抗血小板等藥物治療ISR 療效確切,已逐漸成為該病首選的治療途徑[13-14]。血府逐瘀湯首見于《醫(yī)林改錯(cuò)》,方中以桃紅四物湯活血化瘀、養(yǎng)血活血,以免化瘀過大而傷正;四逆散疏理肝氣,使氣行則血行;牛膝引瘀血下行而通利血脈,改善下肢供血;諸藥相合,構(gòu)成理氣活血之劑,以活血化瘀而不傷正、疏肝理氣而不耗氣為特點(diǎn),達(dá)到活血化瘀、祛瘀止痛的功效。現(xiàn)有研究已證實(shí)本方能夠舒張血管、增加各器官血液流量、調(diào)控血脂、改善動(dòng)脈粥樣硬化、抑制肺動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖、防止血小板聚集及預(yù)防血栓形成等作用[15]。作為活血化瘀的經(jīng)典方劑,已被廣泛應(yīng)用于治療不同系統(tǒng)疾?。?6-19],近年來在血管相關(guān)疾病的保護(hù)作用備受關(guān)注。

    大黃蟄蟲丸出自漢張仲景著《金匱要略·血痹虛勞病脈癥并治第六》中,本條因虛致瘀,瘀久成勞,瘀血不去,新血不生,肌膚失養(yǎng),故治宜祛瘀生新。方中大黃、蟄蟲、水蛭、桃仁、虻蟲、干漆、蠐螬活血搜絡(luò)化瘀,地黃、芍藥養(yǎng)血潤燥,杏仁理氣潤腸,黃芩清解郁熱,甘草白蜜益氣和中。諸藥相合,為久病血瘀之緩劑。因其潤以滋干,攻中寓補(bǔ),峻劑丸服,意在緩攻,達(dá)到扶正不留瘀,祛邪不傷正的作用,為緩中補(bǔ)虛、扶正祛瘀之方。

    大黃蟄蟲丸中大量應(yīng)用蟲類藥物,其主藥蟄蟲、水蛭等具有破血逐癖、搜剔走竄,消癥瘕、通血脈,破而不峻、能和能行的特性。蟄蟲在《本草分經(jīng)》有言:“咸,寒。有毒,而能搜剔血積。”《本草經(jīng)疏》曰:“夫血者,身中之陰也……血若凝滯則絡(luò)不通……而蟄蟲咸寒入血軟堅(jiān)……主心腹血積”。其成分土鱉蟲多肽,可以顯著降低家兔血液黏度,從而抑制血小板聚集,可以達(dá)到抗血栓作用。虻蟲在《神農(nóng)本草經(jīng)》曰:“其能破血積……通利血脈?!?。劉完素言:“虻以飲血而用治血……主一切血結(jié)為病”,并認(rèn)為大黃蟄蟲丸中以咸而用之,攻破惡血之效,用之得當(dāng),祛邪反正?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究同時(shí),虻蟲含有大量抗凝成分,可以影響出血時(shí)間、血液黏度及血液流變學(xué)。此外虻蟲提取物能促使纖維蛋白溶解,楊星勇等[20]證實(shí)了虻蟲提取物通過水解纖維蛋白起到抗血栓作用。水蛭味咸苦,善于攻破惡血,而通經(jīng)絡(luò)。《本草經(jīng)疏》言:“水蛭其性又遲緩善入……入則堅(jiān)積易破”?,F(xiàn)代研究同時(shí)證實(shí)水蛭唾液腺中,含多種具有一定的抗栓及部分溶栓功能抗凝成分,其中水蛭乙醇部分提取物可以減輕血腫。水蛭也可以降血脂,朱正光等[21]研究證實(shí)水蛭的其非醇溶成分通過水解FIB,從而起到溶栓作用。水蛭提取物具有擴(kuò)張毛細(xì)血管,改善血液循環(huán),降低血脂的作用,進(jìn)而可以減少動(dòng)脈粥樣硬化斑塊面積[22-24]。

    在本研究中,大黃蟄蟲丸聯(lián)合血府逐瘀湯加減可降低TC、TG、LDL,升高HDL。同時(shí)還可以升高血清NO 含量,降低ET 含量,說明其可調(diào)節(jié)血脂異常,改善內(nèi)皮細(xì)胞功能,保護(hù)血管內(nèi)皮,從而發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用[25]。使血清中IGF-1 含量升高,抑制平滑肌細(xì)胞的凋亡,從而阻止AS 的形成,具有抗AS、防止心腦血管疾病的發(fā)生的作用[26]。能夠明顯提升AS 模型大鼠腹主動(dòng)脈中NO 的含量,有效的降低了腹主動(dòng)脈中ET 的含量[27]。不但能夠抑制血栓形成和血小板聚集,并且能夠降低血液的黏稠度,縮短紅細(xì)胞的電泳時(shí)間,抑制膽固醇和甘油三酯的合成,具有抗動(dòng)脈硬化、改善微循環(huán)的作用??梢姶簏S蟄蟲丸聯(lián)合血府逐瘀湯加減可降低血脂、血漿纖維蛋白原,改善血液成分,具有很好的防治ISR的作用。

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