“認知康復組穴”針刺聯(lián)合多奈哌齊治療腎精虧虛型卒中后輕度認知障礙的臨床研究

謝亞青，毛忠南，張曉凌，王瑞瑞

（1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

腦卒中后認知障礙（post－stroke cognitive impairment，PSCI）是指腦出血、腦梗死等發(fā)生后6 個月內(nèi)出現(xiàn)的認知功能的減退，主要表現(xiàn)為記憶、語言、視空間、執(zhí)行、計算及理解判斷等一項或多項認知域受損，是血管性認知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）的一種亞型［1］。流行病學調(diào)研顯示，在全球廣發(fā)的疾病中，腦血管病患病率逐年上升，在高致殘/致死性疾病中位居中國首位［2］。卒中后所致的功能障礙嚴重影響居民生存和生活質(zhì)量，隨著我國人口老齡化加速，積極主動預防和治療卒中后并發(fā)癥迫在眉睫。通常認為，對PSCI 危險因素（如高血壓病、糖尿病、高脂血癥等）的控制是預防本病的基石?，F(xiàn)代醫(yī)學主要采用藥物療法治療PSCI，而中醫(yī)則常用針刺、單味中藥制劑或中藥復方療法。因西藥治療僅能部分改善患者認知水平，在肢體功能及綜合療效方面仍欠缺，單純西藥治療已滿足不了當前臨床現(xiàn)狀，現(xiàn)臨床常采用多種方案聯(lián)合治療。本研究旨在通過比較和分析“認知康復組穴”針刺聯(lián)合多奈哌齊和單純采用治療腎精虧虛型卒中后輕度認知障礙的效果差異，評價和探討“認知康復組穴”針刺聯(lián)合多奈哌齊治療腎精虧虛型卒中后輕度認知障礙的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月—2020年10月甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科治療的62 例PSCI（腎精虧虛型）患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表將其分為“認知康復組穴”針刺聯(lián)合多奈哌齊組（治療組）與多奈哌齊組（對照組），每組31 例。通過對受試患者的性別、年齡、病程、受教育程度及病變性質(zhì)的一般情況比較，兩組無明顯差異，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較［±s/M（QL ～QU）］

表1 兩組患者一般資料比較［±s/M（QL ～QU）］

組別治療組對照組χ2/t/Z值P值例數(shù)31 30性別男21 21 0.036 0.849女初中10 9年齡（歲）最小51 50 0.059 0.953最大80 79images/BZ_11_1502_1800_1520_1837.png±s 65.90±8.35 66.03±8.86病程（d）33（22 ～90）45（17 ～78.75）0.058 0.953受教育程度小學11 8 0.610 0.737 8 8高中及以上12 14病變性質(zhì)腦出血14 9 1.492 0.222腦梗死17 21

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》《中國腦出血診治指南2019》《中國卒中后認知障礙防治研究專家共識2020》中腦卒中的診斷標準制定［3－5］：①符合上述卒中診斷標準，且經(jīng)CT或MRI等影像學診斷確診為腦卒中（缺血性卒中或出血性卒中）；②符合卒中后認知障礙非癡呆（post－stroke cognitive impairment no dementia，PSI－ND）的診斷；③認知測驗（MMSE、MoCA 評分）符合MMSE 評分中文盲＜17 分、小學＜20 分、中學或以上＜24 分，或MoCA 評分＜26分。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

依據(jù)《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標準》制定［6］。經(jīng)“血管性癡呆中醫(yī)辨證量表”判斷辨證為腎精虧虛證。以智能減退為主癥；以心悸、面色晦暗、唇甲紫暗、氣短乏力、善驚易恐為次癥；舌質(zhì)暗或有瘀斑，脈沉或澀。患者符合主癥，且具備次癥2項及以上，并結(jié)合舌象和脈象即可診斷。

1.3 納入標準

①符合以上診斷標準；②年齡50～80 歲；③認知功能障礙發(fā)生于腦卒中6個月內(nèi)，且病情平穩(wěn)的患者；④患者本人或受托人同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①由于視、聽、說、精神甚或行為障礙等諸類因素導致配合度差者；②合并重要臟器（心、肺及腎）衰竭，甚或腫瘤等嚴重疾病，對治療及療效評價有影響者；③疾病確診前，伴有智力、甲狀腺功能減退以及其他腦部疾?。X外傷、腦炎或諸類顱內(nèi)占位性病變）等因素致使記憶力、執(zhí)行力受限，影響診療進度者；④經(jīng)量表測評（HAMA、HAMD），診斷為假性認知受損者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規(guī)治療

入組患者遵循《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2014》［7］中治療規(guī)范，做好相應基礎(chǔ)病二級預防，控制血壓、血糖及血脂，采用抗血小板聚集、抗凝、改善循環(huán)等藥物治療，預防并發(fā)癥。同時科學搭配飲食，調(diào)整生活方式等。由專業(yè)的康復治療師評定后，制定合理的康復訓練方案并進行治療。本研究內(nèi)常規(guī)采用的康復治療項目有PT、OT、ST、本體感覺障礙訓練和計算機輔助認知訓練［8］。每天康復訓練1次，1周治療6次，共治療4周。

1.5.2 對照組

基礎(chǔ)治療配合口服藥物鹽酸多奈哌齊片（衛(wèi)材藥業(yè)有限公司，國藥準字H20050978），初次治療時口服劑量為5 mg，口服3 d 后，如患者未出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等明顯不適癥狀，則將劑量改為10 mg，每晚睡前口服1次，規(guī)律服藥4周。

1.5.3 治療組

在對照組治療方案基礎(chǔ)上配合“認知康復組穴”針刺治療。選穴：百會、四神聰、神庭、肝俞、腎俞、太溪、懸鐘、三陰交和足三里。所有取穴參照中華人民共和國國家標準《腧穴名稱與定位》［9］。針具：規(guī)格為0.3 mm×40 mm的“華成牌”一次性使用無菌針灸針（蘇州東邦醫(yī)療器械有限公司，國藥準字A190601）。

具體操作方法：患者先取坐位或側(cè)臥位，穴位皮膚常規(guī)消毒后，肝俞、腎俞穴斜刺進針16.7～26.7 mm，針刺得氣后不留針；再取仰臥位，百會、四神聰、神庭穴平刺16.7～26.7 mm，其余各穴位直刺進針16.7～33.3 mm，除百會、神庭穴外，均取雙側(cè)穴位，平補平瀉，得氣后留針30 min。每日針刺1 次，每周治療6 次后休息1 d，共治療4周。

1.6 療效觀察指標

1.6.1 MMSE量表

用于測驗患者時間、地點、定向力、瞬時及延時記憶力、注意力、計算能力、語言能力（命名、閱讀理解和圖形描畫）［10］。通常受文化層次的影響，界限分值不同?？偡?～30 分，＞27 分為正常，＜27 分判定為存在認知功能受損。

1.6.2 MoCA量表

用于評估患者認知功能［11］，包括8 個方面：命名、注意力、視空間（執(zhí)行力）、記憶、流暢語言、延遲記憶、抽象思維和定向力?？偡譃?0 分，受教育時長少于12年者，總分增加1分，分數(shù)＞26分為認知功能正常。

1.6.3 ADL量表

用于評價患者接近生活狀態(tài)的自理能力：二便可控情況、整理修飾、如廁、盛飯、穿衣、床椅換位、步行、上下樓和洗澡［12］?？偡譃?00 分，分值高低體現(xiàn)能力高低，100 分為正常，＜40 分時患者自理能力受限嚴重，41～60分為中度受限，＞61分為輕度受限。

1.6.4 中醫(yī)證候積分

腎精虧虛證積分共30 分，＜7 分時證候不成立，7～14分為輕度，15～22分為中度，23～30分為重度。

1.7 臨床療效評定標準

以MoCA 量表得分為主要參考指標，將治療前后分值所提高的百分率定義為療效指數(shù)，通過療效指數(shù)來判定癥狀的改善情況。顯效：療效指數(shù)≥20%；有效：12%≤療效指數(shù)＜20%；無效：療效指數(shù)＜12%。

療效指數(shù)=[(治療后得分- 治療前得分)]/治療前得分×100%

1.8 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0 軟件分析處理研究數(shù)據(jù)。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示。根據(jù)正態(tài)檢驗和方差齊性檢驗判斷數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊時采用t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。若不滿足正態(tài)分布或方差不齊則采用非參數(shù)檢驗，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗獨立樣本比較，組內(nèi)比較采用非參數(shù)相關(guān)樣本檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05 代表差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后MMSE、MoCA、ADL 評分及中醫(yī)證候積分變化比較

治療前兩組患者各項觀察指標經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學意義。與本組治療前比較，對照組和治療組MMSE、MoCA、ADL 評分及中醫(yī)證候積分均有明顯改善（P＜0.05）；與對照組治療后比較，治療組MMSE、MoCA、ADL評分及中醫(yī)證候積分改善更加明顯（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后MMSE、MoCA、ADL評分及中醫(yī)證候積分比較［±s/M（QL ～QU），分］

表2 兩組患者治療前后MMSE、MoCA、ADL評分及中醫(yī)證候積分比較［±s/M（QL ～QU），分］

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05。

中醫(yī)證候積分24（22～25）10（9～12）*△23.00±1.90 16（15～16）*組別治療組例數(shù)31對照組30時間治療前治療后治療前治療后MMSE評分21（18～22）25.03±2.52*△20.43±2.01 23.63±2.63*MoCA評分18.65±2.24 22.71±2.76*△19（17～20.25）21.27±2.65*ADL評分66.94±7.03 75（65～85）*△67.01±7.14 75（65～75）*

2.2 兩組患者總體療效比較

治療后，治療組和對照組總有效率分別為90.32%和66.67%，治療組明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組患者總體療效比較

3 討論

腦血管病是誘發(fā)PSCI的直接原因。相關(guān)流行病學數(shù)據(jù)顯示，卒中作為一類高發(fā)病率、高致殘率的疾病，往往伴隨著多種功能障礙［13－15］。PSCI不僅顯著降低患者及家庭的生活質(zhì)量，還影響整體康復情況［16］。鹽酸多奈哌齊作為典型的膽堿酯酶抑制劑，主要用于AD或認知受損相關(guān)疾病的治療，用藥耐受性、安全性方面可靠［17］?？祻椭委熤凶鳂I(yè)治療（occupational therapy，OT）和計算機輔助訓練可最大程度幫助患者克服軀體、心理障礙，有效改善認知水平，早日回歸社會生活［18－19］。針刺治療PSCI 可調(diào)節(jié)膽堿能系統(tǒng)、單胺類神經(jīng)遞質(zhì)和海馬相關(guān)結(jié)構(gòu)［20－22］，外周機制即調(diào)節(jié)自由基、炎癥因子、血液流變學和調(diào)劑胰島素樣生長因子IGF－1［23－24］。

中醫(yī)學認為，腎精虧虛是PSCI 的關(guān)鍵病機，在本病與中醫(yī)證型的相關(guān)研究分析中也發(fā)現(xiàn)，腎精虧虛證是其證候歸類中最常見的證型［25］。筆者在疾病理論認識的指導下，結(jié)合中醫(yī)辨證論治，總結(jié)導師臨床實踐經(jīng)驗，以“中風內(nèi)虛”立意，以補益腎精、充腦醒神為治則，采用“認知康復組穴”對PSCI 患者進行治療?！罢J知康復組穴”中，百會穴益精填髓益智，可改善腦部血液循環(huán)狀態(tài)；四神聰調(diào)理腦髓，治療腦?。簧裢パㄕ{(diào)神、調(diào)節(jié)全身陽經(jīng)之氣［26］；腎俞穴補腎納氣、強筋壯骨、益髓充耳、固澀斂精；肝俞穴通調(diào)氣血、達情志、聰神明；太溪穴益腎填髓；懸鐘穴強筋骨充腦髓、降血壓、舒張腦血管、調(diào)脂、改善頭暈、耳鳴；三陰交滋陰、養(yǎng)血、調(diào)理肝腎；足三里補養(yǎng)后天。諸穴共用，可起到補腎益髓填精、健腦益智的功效。

本試驗尚存在治療觀察周期較短、樣本量相對較少、欠缺動物實驗和對于療效機理的進一步研究等不足之處，同時，受手法操作的限制，盲法的實施無法完全實現(xiàn)，可能對結(jié)果造成一定的偏倚。在今后研究中，可嘗試增大樣本量，進行多中心、大樣本隨機試驗，同時檢測多個客觀指標使結(jié)果更具說服力。目前尚無完全明確的血液標志物作為客觀指標觀察，在后期研究中仍需不斷進行完善。