卒中預警綜合征2例臨床分析并文獻復習

許輝

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemia attack，TIA）的臨床表現(xiàn)中有一特殊的類型，表現(xiàn)為反復、短暫、刻板地出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能障礙，稱之為卒中預警綜合征（stroke warning syndrome，SWS）[1]。SWS是TIA中的少見類型，具有較高的早期腦梗死風險和預后差的特點。目前為止，病理機制尚不明確。本文對2 例SWS 患者資料進行報道并回顧文獻，以提高臨床醫(yī)生對疾病的理解和早期識別能力。

1 臨床資料

病例1，男性，71 歲，已婚，務(wù)農(nóng)。入院主訴：發(fā)作性耳鳴、四肢無力2 d 4次，患者入院2 d前無明顯誘因突發(fā)四肢無力，伴右耳耳鳴，歪倒在地，癥狀持續(xù)1 min 左右恢復正常，此癥狀共出現(xiàn)4 次，每次癥狀出現(xiàn)前都存在耳鳴、兩眼無法清晰視物，其中一次伴右上肢麻木，未見頭暈、頭痛復視、吞咽障礙、飲水嗆咳現(xiàn)象。在本院急診科接受頭顱CT 檢查示：老年性腦改變；左側(cè)小腦低密度影可能。給予口服阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷片、阿托伐他汀鈣片、苯磺酸氨氯地平片等治療后入住我科。存在高血壓病史，12 月前曾患腦梗死。入院體格檢查：血壓141/87 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清楚，言語流利，對答切題，顱神經(jīng)檢查陰性，腦膜刺激征陰性，四肢肌力5級，肌張力正常，四肢深淺感覺對稱存在，共濟失調(diào)陰性，雙側(cè)病理征陰性。入院后，頭顱MRI 提示：右側(cè)枕葉與左胼胝體壓部新發(fā)腦梗死（圖1A），MRA顯示右側(cè)大腦后動脈狹窄（圖1B）。

圖1 病例1入院后頭顱影像學檢查

病例2，女性，46 歲，已婚，職業(yè)不明。入院主訴：反復發(fā)作右側(cè)肢體麻木2 d。患者自2 d前開始出現(xiàn)發(fā)作性右側(cè)肢體麻木，持續(xù)2~3 min 緩解。發(fā)作時無口角歪斜、言語不清、肢體無力及頭暈、頭痛，第1天發(fā)作3次，第2天發(fā)作次數(shù)增多至5次，發(fā)作后感右側(cè)肩部沉重不適，來我院就診，收住入院。患者2月前曾有類似發(fā)作，當時頭顱CT檢查顯示基本正常，否認既往有慢性病史。入院體格檢查：血壓135 mmHg/80 mmHg，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。入院后行頭顱MRI檢查，提示新發(fā)腦梗死于左側(cè)基底節(jié)區(qū)（圖2A）。MRA檢查大腦中動脈無明顯狹窄（圖2B）。

圖2 病例2頭顱影像學檢查

2 討論

TIA根據(jù)腦缺血部位不同可分為大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下、椎基底動脈系統(tǒng)等類型。皮質(zhì)缺血的典型表現(xiàn)為忽視、運用障礙、言語障礙，可伴隨或不伴隨肢體的輕偏癱。皮質(zhì)下缺血表現(xiàn)為面部及肢體的運動障礙、感覺障礙、感覺運動障礙。椎基底動脈系統(tǒng)缺血的表現(xiàn)可有視物模糊、復視、構(gòu)音障礙、交替性偏癱、交叉性偏身感覺障礙、頭暈、眩暈、聽力下降等。SWS是TIA中的特殊類型，典型表現(xiàn)為反復、短暫、刻板的局灶性神經(jīng)功能障礙，往往無皮質(zhì)體征。SWS的臨床回顧性研究顯示SWS 占TIA 的9.8%，占急性腦梗死的1.8%[1]。基于梗死部位，可將SWS分為3類[1]：內(nèi)囊預警綜合征（capsular warning syndrome，CWS）、腦橋預警綜合征（pontine warning syndrome，PWS）、胼胝體預警綜合征（callosal warning syndrome）。

CWS 是3 類中最早被認識、最經(jīng)常被報道的，雖然發(fā)生率只占TIA的1.5%[2]，然而存在非常高的早期梗死幾率，7 d 內(nèi)發(fā)生梗死率約為60%~71.2%[2,3],臨床預后通常不佳。CWS由澳大利亞的Donnan等[4]于1993年首次提出，定義為：24 h內(nèi)發(fā)生3次及以上的單側(cè)TIA 癥狀的綜合征，癥狀同時累及面部、上肢、下肢（或2/3 以上部位），可表現(xiàn)為單純運動性、單純感覺性或感覺運動同時受累。缺血反復發(fā)作后，多數(shù)患者MRI 檢查可見內(nèi)囊部位的梗死灶。對于CWS 的時間范圍，不同的研究者有不同的界定，Staaf等[5]重新界定其發(fā)病時間范圍，由以往的1 d改為3 d。PWS由Farrar和Donnan在1993年報道[6]，他們描述了1例臨床表現(xiàn)為CWS，但最終確診梗死部位在左側(cè)腦橋前內(nèi)側(cè)的案例，腦橋前內(nèi)側(cè)的梗死累及皮質(zhì)脊髓束，出現(xiàn)和 CWS 類似的癥狀。2001 年，Benito-León 等[7]對PWS進行了界定，即臨床癥狀上同CWS相符，影像學檢查表明新發(fā)梗死灶位于腦橋。2008 年Saposnik 等[8]把PWS 歸類于SWS的一個新的類型，除CWS類似癥狀外，還可出現(xiàn)構(gòu)音障礙和眼肌麻痹。胼胝體預警綜合征由Nandhagopal 等[9]在2012 年首先報道。臨床癥狀同樣具有反復發(fā)作的特點，表現(xiàn)為胼胝體失聯(lián)的異手綜合征（alien hand syndrome，AHS）。參照上述兩類型的命名慣例，命名為“胼胝體預警綜合征”。此類型開始時出現(xiàn)一系列短暫性缺血癥狀，初始致因是胼胝體供血不足，最終引發(fā)胼胝體梗死，出現(xiàn)持續(xù)神經(jīng)系統(tǒng)受損體征，因為癥狀同樣呈現(xiàn)發(fā)作性，故將其歸入SWS類型中。

SWS病理生理機制尚不明確，存在多種假說：小血管疾病、心源性栓塞、腦血管痙攣、梗死周圍神經(jīng)元去極化、大血管的動脈粥樣硬化狹窄等[3,10]。小穿支動脈被認為是最可能的原因[4,11]。Donnan 等[4]推測大腦中動脈深穿支的動脈硬化、高血壓等因素引起的管腔狹窄而繼發(fā)的血流動力學變化是本病的原因。最近有報道稱，在亞洲人群中，顱內(nèi)的動脈粥樣硬化疾病在小的紋狀體內(nèi)囊梗死中扮演重要的角色，大腦中動脈粥樣硬化斑塊可以導致豆紋動脈開口的閉塞，影響血流動力學進而導致腦梗死[12]。高分辨MRI可顯示顱內(nèi)血管壁的情況。多篇研究顯示大腦中動脈血管壁的腹側(cè)動脈粥樣硬化斑塊和CWS相關(guān)[13,14]。反復的癥狀則被認為是血流動力學波動的結(jié)果。另有文獻報道大腦中動脈夾層[15]、大腦中動脈狹窄[16]也可導致CWS。PWS確切的病理生理機制不明，最常被接受的理論是動脈粥樣硬化導致的腦干原位的基底動脈小穿支開口的閉塞。腦干穿支起始的閉塞，MRI表現(xiàn)為腦干表面較大片的梗死。而脂透明膜病則會表現(xiàn)為遠離腦干表面的單獨的島嶼樣梗死。胼胝體預警綜合征較特殊，報道極少，Nandhagopal等[9]首先報道的1例患者的MRI檢查除胼胝體壓部梗死，還可見雙側(cè)頂葉皮質(zhì)梗死。由于胼胝體壓部供血來源于大腦后動脈的后胼周動脈，推測大腦后動脈狹窄導致梗死。

本文的2例患者3 d內(nèi)頻繁刻板的TIA發(fā)作超過3次，符合SWS 叢集樣發(fā)作的特點。唐春花等[17]報道可逆性胼胝體壓部病變綜合征可表現(xiàn)為精神行為異常和視覺障礙。本文的病例1除了視覺障礙，還有耳鳴和四肢無力表現(xiàn)，提示不單純是胼胝體癥狀。隨后的MRI 檢查顯示胼胝體壓部的小梗死合并右側(cè)枕葉皮質(zhì)的梗死，MRA也證實大腦后動脈存在狹窄。本文的病例2符合CWS的診斷，表現(xiàn)為肢體感覺障礙，無皮質(zhì)缺血的癥狀，隨后的MRI 檢查也證實基底節(jié)區(qū)的小梗死，MRA 未見明顯的大腦中動脈狹窄，推測致病原因是外側(cè)豆紋動脈的穿支事件。

在治療方面，常規(guī)的提高腦灌注的方法，如升高血壓[18]、擴容與稀釋依然適用，其它諸如雙重抗血小板[11]、肝素抗凝處理、靜脈溶栓[19]等仍缺少確鑿的證據(jù)。治療目標是避免由TIA進展為腦梗死。沈芳等[20]在時間窗內(nèi)采用阿替普酶溶栓治療SWS，提出SWS 主要發(fā)病機制是穿支病變，靜脈溶栓療法無法中斷SWS演變成缺血性腦卒中的過程，對預后改善沒有幫助。李久全[21]提出，對于SWS 患者的臨床發(fā)作，替羅非班可發(fā)揮有效控制作用，可使持續(xù)發(fā)作時間大幅縮短，使梗死灶形成數(shù)量顯著下降，使SWS患者神經(jīng)機能不全與遠期臨床預后均得到改善。

本文的2 例患者入院時已錯過最佳溶栓時間，采取相關(guān)缺血性卒中常規(guī)處理，雖然患者出院時無明顯神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，但原因主要在于梗死病灶微小。如果能夠早期識別，阻斷SWS演變成永久性腦梗死的進程，會是最理想的治療。