刺絡(luò)四縫穴治療腦卒中后手指屈曲拘攣的臨床研究

何銘鋒，董蔥，陳紅霞

據(jù)統(tǒng)計(jì)，近20 年來，腦血管病年發(fā)病率平均215.8/10 萬，存活患者的致殘率為70%～80%，生活不能自理者占42%[1]，給家庭和社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)。腦卒中后手指屈曲拘攣是指患者在腦卒中后手部出現(xiàn)的痙攣性癱瘓，表現(xiàn)為患者患側(cè)上肢手指屈曲，強(qiáng)握而不能伸展，被動(dòng)活動(dòng)困難，日久出現(xiàn)手指蚓狀肌廢用性萎縮，是腦卒中后主要運(yùn)動(dòng)功能障礙之一。本病恢復(fù)難度大，目前西醫(yī)康復(fù)上除了采用局部肉毒毒素注射治療外無明顯有效辦法[2]，而且肉毒毒素注射只針對(duì)拇內(nèi)收或手固有痙攣狀態(tài)為主，對(duì)手指屈曲拘攣狀態(tài)治療效果不好。經(jīng)早期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，采用刺絡(luò)四縫穴治療腦卒中后手指屈曲拘攣，操作方便，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年6月于廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院住院的腦卒中后手指屈曲拘攣患者60例。研究采用單中心、隨機(jī)、對(duì)照部分盲法設(shè)計(jì)思路，采用PEMS 3.0 系統(tǒng)軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字、制備隨機(jī)卡裝入不透明信封備用，隨機(jī)卡記錄隨機(jī)分組及治療措施。根據(jù)患者進(jìn)入研究的先后順序選取相應(yīng)的隨機(jī)卡信封，并按隨機(jī)卡記錄進(jìn)行分組及實(shí)施相應(yīng)的治療。60例患者隨機(jī)分對(duì)照組（n=30）和觀察組（n=30）。對(duì)照組中，男11 例，女19 例；年齡45～76歲，平均（61.03±9.94）歲；病程 55～400 d，平均（215.05±100.43）d；觀察組中，男12例，女18例；年齡45～78歲，平均（61.55±10.04）歲；病程52～380 d，平均（196.40±102.99）d；2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

全部患者均符合《中國腦血管病防治指南》中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)頭顱CT 或MR 確診為腦梗死或腦出血。全部患者均符合腦卒中后指過屈診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考《康復(fù)醫(yī)學(xué)》[3]痙攣局部肢體評(píng)估：①患者在腦卒中2 周后手部出現(xiàn)肌張力持續(xù)增高狀態(tài)，通過反復(fù)緩慢的牽拉刺激可暫時(shí)獲得緩解，但維持時(shí)間短；可伴有共同運(yùn)動(dòng)及聯(lián)合反應(yīng)等異常運(yùn)動(dòng)模式；②痙攣嚴(yán)重影響肢體協(xié)調(diào)性,使精細(xì)活動(dòng)困難，由于上肢屈肌群痙攣,呈現(xiàn)上肢屈曲內(nèi)收的異常姿勢，典型的曲肌模式；③患者的手指呈屈曲內(nèi)收狀態(tài)，有疼痛或肌肉僵硬感，主動(dòng)活動(dòng)功能與被動(dòng)活動(dòng)功能受到限制；④改良的Ashworth 痙攣評(píng)定量表評(píng)定癱瘓肢體肌張力>0 級(jí)。

1.3 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有神經(jīng)功能缺損、肢體障礙硬癱期手指屈曲的臨床表現(xiàn)；②為首次腦卒中后手指屈曲；③年齡在18~80歲之間。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①由其他原因?qū)е碌氖种盖袛?；②?yīng)用其它推拿療法、康復(fù)療法者或者應(yīng)用肌肉松解劑；③年齡在18 歲以下或80歲以上，妊娠及哺乳期婦女；④合并心、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者，精神病患者；⑤有心、肝、腎功能衰竭者。

1.4 干預(yù)方法

2 組均進(jìn)行基礎(chǔ)治療+常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：①參照《中國腦血管病防治指南（2007版）》[4]給予腦卒中二級(jí)預(yù)防治療，即給予抗血小板聚集，并根據(jù)患者具體情況進(jìn)行血壓、血脂、血糖控制及其他對(duì)癥處理，若有肩關(guān)節(jié)半脫位者，可配肩帶。②常規(guī)針刺治療，參照《針灸學(xué)》中風(fēng)篇[5]，選取極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)、合谷、委中、足三里、三陰交、太沖穴，選用漢醫(yī)牌0.30 mm×40 mm 的一次性針灸針，直刺或斜刺5～10 mm，施平補(bǔ)平瀉法，留針30 min，每天1次，每周5次。③西醫(yī)康復(fù)治療，均統(tǒng)一劑量康復(fù)治療（PT、電子生物反饋、神經(jīng)肌肉電刺激、痙攣機(jī)），使用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)松動(dòng)掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)，每次治療20 min，每周2次。

觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用四縫穴刺絡(luò)放血療法治療，選用專用定制的銀質(zhì)針，1.2 mm×25 mm 圓尖針，酒精消毒后，選擇第2～5指掌面第一、二節(jié)橫紋中央點(diǎn)四縫穴，一手固定該處皮膚，一手快速直刺穴位，出針后擠壓針刺局部使出血或黃色黏液2～3滴即可，每3天1次，每周2次。

兩組均治療2周后觀察療效。

1.5 觀察指標(biāo)

①手指運(yùn)動(dòng)功能：采用Fugl-Meyer評(píng)定量表手指評(píng)分部分（the finger portion of the Fugl-Meyer assessment,FMA-f）評(píng)定患側(cè)手指運(yùn)動(dòng)功能，該部分量表包括7項(xiàng)（集團(tuán)屈曲、集團(tuán)伸展、鉤狀抓握、側(cè)捏、對(duì)捏、圓柱狀抓握、球形抓握），每項(xiàng)有0、1、2級(jí)評(píng)分，得分越高提示運(yùn)動(dòng)功能越好[6]。

②手被動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)級(jí)：采用改良Ashworth 痙攣量表評(píng)定[7]，分6 個(gè)等級(jí)，用0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ的等級(jí)資料來表示：0級(jí)，肌張力無明顯改變，患側(cè)被動(dòng)活動(dòng)無阻力；Ⅰ級(jí)，肌張力輕度增加，患側(cè)活動(dòng)有輕微阻力或卡??；Ⅰ+級(jí)，肌張力輕度增加，患側(cè)被動(dòng)活動(dòng)前50%范圍出現(xiàn)突然卡住，后50%呈最小阻力；Ⅱ級(jí)，肌張力輕度增加，患側(cè)被動(dòng)活動(dòng)有阻力但仍可活動(dòng)；Ⅲ級(jí)，肌張力顯著增加，患側(cè)被動(dòng)活動(dòng)比較困難；Ⅳ級(jí)，患側(cè)肢體僵硬，肌張力高度增加，被動(dòng)活動(dòng)困難。

③日常生活活動(dòng)能力：采用改良Barthel 指數(shù)(modified Bathel index,MBI)評(píng)定量表評(píng)定患者日常生活活動(dòng)能力，該量表由進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、洗澡、如廁、穿衣、大小便控制、床椅轉(zhuǎn)移、輪椅操作、平地行走、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目組成，評(píng)定分5級(jí)，分別是1 級(jí)（完全依賴）、2 級(jí)（某程度參與）、3 級(jí)（參與大部分）、4 級(jí)（基本自理），5級(jí)（完全自理），得分越高代表日常生活自理能力越強(qiáng)[8]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件管理與分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（）表示，組間及組內(nèi)比較分別采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用兩樣本秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后手指運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較

治療前，2 組患者FMA-f 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，2 組患者FMA-f 評(píng)分較治療前均提高（P<0.05），且觀察組提高程度優(yōu)于對(duì)照組（t=8.281，P=0.000），見表1。

表1 2 組患者治療前后FMA-f 評(píng)分比較（分，）

表1 2 組患者治療前后FMA-f 評(píng)分比較（分，）

注：與治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.05

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)30 30治療前7.14±0.86 7.26±0.83治療后8.69±0.94①10.82±1.05①②

2.2 2組患者治療前后手指改良Ashworth痙攣量表分級(jí)比較

治療前,2組患者改良Ashworth痙攣分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.613，P=0.540)，治療后，2組改良Ashworth 痙攣分級(jí)均較治療前改善(Z對(duì)照組=5.612，P=0.000；Z觀察組=7.138，P=0.000)，且觀察組痙攣程度改善優(yōu)于對(duì)照組（Z=1.985，P<0.05），見表2。

表2 2組患者治療前后手指改良Ashworth痙攣量表分級(jí)比較(例)

2.3 2組患者治療前后日常生活活動(dòng)能力比較

治療前，2 組患者M(jìn)BI 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，2 組患者M(jìn)BI 評(píng)分較治療前均提高（P<0.05），且觀察組提高程度優(yōu)于對(duì)照組（t=6.060，P=0.000），見表3。

表3 2 組患者治療前后MBI 評(píng)分比較（分，）

表3 2 組患者治療前后MBI 評(píng)分比較（分，）

注：與治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.05

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)30 30治療前25.61±4.19 28.43±4.36治療后47.21±8.92①61.49±9.32①②

3 討論

由于腦高級(jí)運(yùn)動(dòng)調(diào)控中樞受損，腦卒中患者脊髓低位運(yùn)動(dòng)中樞的調(diào)控及抑制作用中斷，致使低級(jí)中樞的原始反射過度釋放，運(yùn)動(dòng)環(huán)路的興奮性增強(qiáng)，從而使得患側(cè)肢體肌張力增高。腦卒中尤其以手指肌張力增高并逐漸發(fā)展為手指屈曲拘攣的問題難以解決，朱之霄等[9]研究顯示，腦卒中發(fā)生后的6 個(gè)月，約有65%患者手不能正常活動(dòng)，嚴(yán)重影響其日常生活能力，增加其生活自理難度。腦卒中后手指屈曲拘攣屬于中醫(yī)“中風(fēng)”“筋病”“痿證”范疇，《靈樞·邪客》:“邪氣惡血，固不得住留，住留則傷筋絡(luò)骨節(jié)機(jī)關(guān)，不得屈伸，故拘攣也?！标庩柺Ш馐鞘种盖袛伒幕静C(jī)，雖病在腦，但反應(yīng)在筋脈，由于氣血不足或者氣虛無力推動(dòng)氣血，致使肢體肌肉、經(jīng)絡(luò)失于氣血之濡潤，而導(dǎo)致肢體肌肉萎縮、無力。《靈樞·九針十二原》中提出了疾病治療的三大原則之一是“菀陳則除之”?！敖?jīng)絡(luò)為氣血之道路也”，刺絡(luò)可以調(diào)經(jīng)，刺血也可以調(diào)氣。國醫(yī)大師賀普仁教授提出“以血行氣”“以血帶氣”的學(xué)說[10]，刺絡(luò)手法祛瘀通閉，疏通脈絡(luò)，使經(jīng)氣通暢，營血順達(dá)，從而達(dá)到治療疾病的功效。刺絡(luò)放血，使瘀血祛新血生，筋脈得以濡養(yǎng)舒緩，痙攣改善?！鹅`樞》曰“病在筋，治其筋”、“治痿獨(dú)取陽明”，又言“脾胃為后天之本”，“脾屬土，土主肌肉”。一項(xiàng)收集了746 條古代文獻(xiàn)、32375 篇現(xiàn)代文獻(xiàn)的基于多維數(shù)據(jù)刺絡(luò)放血療法適宜病種的研究顯示，該療法從古至今已被廣泛用于腦卒中等疾病治療中[11]。四縫穴屬于經(jīng)外奇穴，就穴位分布來看，其位于手厥陰之筋、手少陰之筋上，采用針刺手法可治療所過部位的轉(zhuǎn)筋之癥，另外結(jié)合醫(yī)學(xué)經(jīng)典可知該穴可起到健脾胃、益生長、調(diào)和氣血、清濕熱邪毒等多重功效；而就其解剖學(xué)位置來看，第2～5 指骨關(guān)節(jié)中且在指屈肌腱上，針刺此處能有效促進(jìn)該處血液流動(dòng)、降低肌張力，進(jìn)而緩解手部痙攣狀態(tài)，促進(jìn)手功能恢復(fù)，劉勇等[12]研究顯示，采用關(guān)刺四縫穴方式可有效改善卒中后手指痙攣性癱手功能。

本文以刺絡(luò)手法施針?biāo)目p穴，利用刺絡(luò)放血療法和四縫穴通氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)之功，二者相輔相成，通過刺激皮表，調(diào)整臟腑、經(jīng)絡(luò)之氣，進(jìn)而發(fā)揮平衡陰陽、活血化瘀、運(yùn)行氣血、通絡(luò)止痙、舒筋柔筋的作用。結(jié)果顯示，治療2 周后觀察組相比對(duì)照組，患者手指運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、改良Ashworth 痙攣分級(jí)均明顯改善（P<0.05），提示刺絡(luò)四縫穴輔助常規(guī)基礎(chǔ)治療可有效改善腦卒中后手指屈曲拘攣患者的肌肉痙攣狀態(tài)，有利于患手功能恢復(fù)，此外治療后觀察組患者日常生活活動(dòng)能力也顯示優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），進(jìn)一步證實(shí)了上述觀點(diǎn)。本次研究的發(fā)現(xiàn)，對(duì)于針刺手法聯(lián)合穴位治療腦卒中并發(fā)癥研究提供了臨床補(bǔ)充，也可為后續(xù)相關(guān)研究提供一定借鑒。然而，由于刺絡(luò)方法受施術(shù)者自身技術(shù)水平影響較大，此研究僅為小樣本單中心試驗(yàn)，未開展遠(yuǎn)期隨訪，刺絡(luò)療法聯(lián)合常規(guī)基礎(chǔ)療法治療腦卒中后手指屈曲拘攣的確切療效有待進(jìn)一步深入探討。