加速康復(fù)醫(yī)護(hù)一體化模式對(duì)直腸癌手術(shù)患者腸黏膜屏障功能、健康狀態(tài)的影響研究

馬莉，呂九玲，楊會(huì)舉

河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院肛腸科，鄭州 450000

直腸癌作為臨床常見的腫瘤疾病，其發(fā)病率占大腸癌的60%以上。直腸癌早期的最佳治療方式是手術(shù)切除，但手術(shù)的主要內(nèi)容是切除和重建腸管，該過程會(huì)直接損傷腸道。當(dāng)腸黏膜受到損傷時(shí)，其屏障功能會(huì)相應(yīng)受到影響使得以微生物及內(nèi)毒素為主的細(xì)菌極易進(jìn)入體液循環(huán)并產(chǎn)生移位，從而使得機(jī)體全身產(chǎn)生腸源性感染。而患者出院后的健康狀況發(fā)展與術(shù)后恢復(fù)情況有著密切的聯(lián)系。隨著科技的進(jìn)步與飛速發(fā)展，目前加速康復(fù)一體化模式已廣泛應(yīng)用于國(guó)內(nèi)外醫(yī)院的多科室，其主要內(nèi)容是醫(yī)護(hù)人員共同協(xié)作并采取一系列措施來減輕患者在手術(shù)過程中造成的手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激損傷等不良影響以及為患者制訂一系列術(shù)后康復(fù)計(jì)劃，促進(jìn)患者及時(shí)康復(fù)的一種護(hù)理模式。在該模式的實(shí)施過程中，需醫(yī)護(hù)患三者之間積極密切配合，才能夠有效減少手術(shù)給患者帶來的不良影響并縮短術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間從而實(shí)現(xiàn)術(shù)后早出院進(jìn)而減少住院費(fèi)用。大量醫(yī)療實(shí)踐證明醫(yī)療安全過程保障是需要醫(yī)護(hù)患之間及時(shí)有效且直接的溝通。本研究將116例直腸癌患者分為兩組，分別采用傳統(tǒng)治療護(hù)理以及加速康復(fù)醫(yī)護(hù)一體化模式護(hù)理，觀察記錄并比較兩組患者腸黏膜屏障功能及術(shù)后恢復(fù)的健康狀況，探討加速康復(fù)醫(yī)護(hù)一體化模式對(duì)直腸癌手術(shù)患者腸黏膜屏障功能、健康狀態(tài)的影響，為指導(dǎo)臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017—2020年在河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院住院的116例直腸癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《直腸癌規(guī)范化診療指南》中關(guān)于直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；無嚴(yán)重的胃、腸、肺等方面的基礎(chǔ)疾?。荒[瘤分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)；無血液疾病，肝腎功能各項(xiàng)指標(biāo)正常；能夠與醫(yī)護(hù)進(jìn)行有效溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴其他腫瘤疾病；患糖尿??；凝血功能異常；不愿配合。采用隨機(jī)數(shù)字表法將116例直腸癌患者隨機(jī)分為觀察組（58例）和對(duì)照組（58例）。兩組患者各基線特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）（表1），具有可比性。本研究已通過河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均已簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 成立一體化小組由2名醫(yī)生（1名主治醫(yī)師，1名副主任醫(yī)師）和4名護(hù)士（1名主任護(hù)師，1名副主任護(hù)師，2名主管護(hù)師）成立醫(yī)護(hù)一體化小組，對(duì)患者及家屬進(jìn)行手術(shù)前后及手術(shù)過程的宣教指導(dǎo)。整個(gè)過程的合作流程及相關(guān)制度由組員共同參與制訂。醫(yī)師為患者及其家屬講解手術(shù)，為患者制訂針對(duì)的診療方案，護(hù)士根據(jù)患者整個(gè)過程中的身體情況，進(jìn)行相關(guān)飲食、活動(dòng)、病情變化的觀察及護(hù)理。

1.2.2 手術(shù)護(hù)理對(duì)照組患者由護(hù)士進(jìn)行傳統(tǒng)常規(guī)的術(shù)前工作的宣教指導(dǎo)。在手術(shù)前72 h限制飲食，進(jìn)流食并服用石蠟油以及抗生素，手術(shù)前12 h口服聚乙二醇電解質(zhì)散，加水后灌腸進(jìn)行腸道清潔準(zhǔn)備，手術(shù)當(dāng)天凌晨開始禁食水并再次進(jìn)行腸道清潔工作，最后由工作人員進(jìn)行留置胃管，手術(shù)過程中進(jìn)行全身麻醉后根據(jù)患者的失血及尿量情況充分補(bǔ)液，手術(shù)后待患者的腸蠕動(dòng)恢復(fù)正常即可拔除胃管，而后即可進(jìn)食，3天后將尿管拔除，根據(jù)患者的恢復(fù)情況以及自身的意愿進(jìn)行下床活動(dòng)，術(shù)后主要采用鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

觀察組患者整個(gè)過程均在加速康復(fù)醫(yī)護(hù)一體化模式下進(jìn)行。術(shù)前由專家親自指導(dǎo)宣教并根據(jù)患者身體狀況制訂具有針對(duì)性的診療方案，護(hù)士可對(duì)患者進(jìn)行一定的心理指導(dǎo)，講解手術(shù)流程，緩解患者的緊張感從而使其能夠在術(shù)中積極配合醫(yī)護(hù)人員，術(shù)前1天不限制飲食，主要以流食或者無渣食物為主，并在術(shù)前24 h口服與對(duì)照組患者相同的電解質(zhì)水，然后分別在晚上以及次日凌晨進(jìn)行腸道的清潔準(zhǔn)備工作。手術(shù)前準(zhǔn)備10%葡萄糖給予患者并在術(shù)前4.5 h服下，且護(hù)士在患者全身麻醉后進(jìn)行胃管留置，主要為了減少患者手術(shù)過程中產(chǎn)生的創(chuàng)傷。在手術(shù)進(jìn)行全身麻醉前，給觀察組患者進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，輸入補(bǔ)液量根據(jù)患者失血以及尿量情況并嚴(yán)格控制，注意術(shù)中保暖，盡量保持正常體溫以免低溫引起代謝以及凝血功能異常。術(shù)后麻醉作用消失后，患者意識(shí)清醒，可拔除胃管，因?yàn)樵撃Ｊ降睦砟钫J(rèn)為患者長(zhǎng)時(shí)間留置胃管可能會(huì)增加不適感，引起咳嗽而使得疼痛增加，而且胃管也并不能夠減輕腸道的壓力。胃管拔除后，需醫(yī)生判斷腸鳴音是否恢復(fù)正常，若恢復(fù)正常即可進(jìn)行少量多次的飲水然后逐漸過渡到正常飲食，術(shù)后1～2天可移除尿管，這樣有益于泌尿系統(tǒng)的損傷恢復(fù)?；颊咝g(shù)后6 h可以由工作人員幫助進(jìn)行半臥并且可以在床上適當(dāng)活動(dòng)，而后慢慢鼓勵(lì)患者進(jìn)行下床活動(dòng)。觀察組患者術(shù)后在使用鎮(zhèn)痛泵的基礎(chǔ)上可以加用合適的鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛。

1.2.3 出院隨訪在滿足出院條件的情況下患者予以出院。且觀察組患者在出院后24 h工作人員會(huì)致電訪問其情況，提醒患者及時(shí)回院復(fù)查，第15天及第30天再次致電訪問，在此期間若患者有任何問題工作人員會(huì)及時(shí)給予指導(dǎo)幫助解決，情況嚴(yán)重的可進(jìn)行再次入院治療，如沒有特殊情況則隨訪暫時(shí)結(jié)束。

1.2.4 短期健康狀況調(diào)查兩組患者均在出院后45天采用電話隨訪的方式進(jìn)行出院后短期健康狀況問卷調(diào)查。

1.3 觀察指標(biāo)

①腸黏膜屏障功能：在術(shù)前、術(shù)后3天分別采集患者肘靜脈血，處理后保存于-80℃環(huán)境中。然后分別檢測(cè)兩組患者血清二胺氧化酶（descending aorta，DAO）、D乳酸（D-lactate，D-LAC）及脂多糖（lipopolysaccharides，LPS）水平。②術(shù)中情況：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間。③術(shù)后康復(fù)效果：術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)相關(guān)再入院率。④術(shù)后健康狀況：采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測(cè)定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core 30，EORTC QLQ-C30）評(píng)價(jià)術(shù)后健康狀況，該量表分為總體健康狀況（1條）、功能指標(biāo)（5條）、癥狀指標(biāo)（9條）。各指標(biāo)的評(píng)分越高，代表健康狀況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后腸黏膜屏障功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者DAO、D-LAC、LPS水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。術(shù)后，兩組患者DAO、D-LAC、LPS水平均升高（

P

＜0.05），且觀察組各指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組（

P

＜0.01）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者腸黏膜屏障功能指標(biāo)的比較

2.2 術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

2.3 術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較（ d，±s）

2.4 術(shù)后并發(fā)癥及相關(guān)再入院情況的比較

術(shù)后觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為12.07%（7/58），手術(shù)相關(guān)再入院率為0%，均低于對(duì)照組的31.03%（18/58）和6.90%（4/58），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=6.170、4.143，

P

＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[ n（%）]

2.5 術(shù)后健康狀況的比較

觀察組患者總體健康狀況，功能指標(biāo)中的情緒功能、社會(huì)功能、軀體功能、角色功能，癥狀指標(biāo)中的食欲喪失、疲倦、惡心嘔吐、疼痛、失眠、便秘、腹瀉、心促評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表6）

表6 兩組患者QLQ-C30評(píng)分的比較

3 討論

直腸癌作為發(fā)生率較高的消化道腫瘤疾病，發(fā)病率逐漸上升。直腸癌早期癥狀不明顯，有異常的大便習(xí)慣以及輕微的便血或者大便帶黏液，不易引起患者的注意，晚期由于腫瘤的不斷擴(kuò)大，會(huì)出現(xiàn)破潰并發(fā)生感染，侵及機(jī)體其他組織及器官，從而出現(xiàn)明顯的局部癥狀，嚴(yán)重者會(huì)波及全身而發(fā)生全身感染。所以患者需及時(shí)進(jìn)行診治，做到早發(fā)現(xiàn)早治療，減輕術(shù)前術(shù)后的痛苦且能夠有效提高直腸癌的生存率。一般情況下，手術(shù)是早期直腸癌患者治療的首選方法，手術(shù)以切除腸管并進(jìn)行重建為主要內(nèi)容，所以會(huì)直接損傷腸道進(jìn)而影響腸黏膜的屏障功能，導(dǎo)致機(jī)體大量細(xì)菌突破屏障進(jìn)入血液循環(huán)而引發(fā)全身感染。所以如何減輕手術(shù)過程中對(duì)腸道的損傷，成為了直腸癌手術(shù)關(guān)注的要點(diǎn)。

加速康復(fù)醫(yī)護(hù)一體化模式在醫(yī)護(hù)患三方密切配合、積極溝通的方式下進(jìn)行，該模式以期減少手術(shù)過程中造成的一系列損傷以及對(duì)患者產(chǎn)生的影響為目的，加快患者手術(shù)后的康復(fù)。近年來，該模式越來越受到關(guān)注。而直腸癌患者的腸黏膜屏障功能能夠直接反映患者自身正常腸道中功能隔離帶的完善程度，能夠一定程度上有效分隔開腸道與體內(nèi)環(huán)境，從而起到對(duì)腸道環(huán)境內(nèi)以病菌、有害物質(zhì)為代表的致病性抗原侵入機(jī)體的預(yù)防作用，保持機(jī)體環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，使得機(jī)體生命活動(dòng)能夠正常進(jìn)行。正常機(jī)體內(nèi)的腸道腸黏膜屏障功能可以有效阻擋細(xì)菌入侵，一旦出現(xiàn)異常會(huì)成為細(xì)菌侵入的主要通道。而機(jī)體一旦產(chǎn)生應(yīng)激，會(huì)使得細(xì)菌及毒素充滿胃腸道，從而使機(jī)體產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)，引起機(jī)體的多項(xiàng)功能受到影響而無法正常運(yùn)行。因此腸黏膜屏障功能就成為了機(jī)體對(duì)外界重要的保護(hù)屏障。而在腸黏膜所具有的所有屏障中，起重要作用的當(dāng)屬機(jī)械屏障。當(dāng)腸黏膜受到損傷時(shí)，其中的大量細(xì)胞會(huì)被破壞，使得屏障通透性一定程度增加，而機(jī)械屏障作為腸黏膜屏障的基礎(chǔ)，會(huì)使得DAO、D-LAC及LPS進(jìn)入機(jī)體體液循環(huán)，從而DAO、D-LAC及LPS水平在外周血的檢測(cè)中出現(xiàn)明顯升高，因此，通過觀察患者腸黏膜屏障功能，一定程度上能夠預(yù)測(cè)患者術(shù)后恢復(fù)情況。既往有研究證明對(duì)于胃腸道功能屏障的檢測(cè)，可以用以上三者作為其中的指標(biāo)之一，患者病情的發(fā)展程度與這些指標(biāo)的高低有著密切聯(lián)系。有研究顯示，直腸癌患者術(shù)前口服葡萄糖，與傳統(tǒng)護(hù)理模式下的限制飲食對(duì)比，并沒有提高麻醉后插管或者術(shù)后拔管導(dǎo)致的反流發(fā)生率，并且可以降低患者對(duì)于手術(shù)產(chǎn)生的一系列不良反應(yīng)，能夠減輕術(shù)后細(xì)菌以及內(nèi)毒素在機(jī)體胃腸道產(chǎn)生的移位，有效減少患者發(fā)生全身感染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后DAO、DLAC及LPS水平均明顯低于對(duì)照組，這是因?yàn)橛^察組患者在手術(shù)整個(gè)過程中增加了加速康復(fù)醫(yī)護(hù)一體化模式，此模式下患者術(shù)前晚沒有進(jìn)行常規(guī)的飲食限制，而是在術(shù)前4 h口服葡萄糖，一定程度減輕了患者在手術(shù)中產(chǎn)生的一系列應(yīng)激反應(yīng)以及手術(shù)對(duì)胃腸道功能的損傷；且在加速康復(fù)醫(yī)護(hù)一體化模式下，以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員在工作中能夠更加全面地掌握以及有效分析患者的病情，工作實(shí)施會(huì)更加具有針對(duì)性，而患者也能夠得到更加個(gè)性化的護(hù)理方案，有效改善患者術(shù)后腸道功能，有利于機(jī)體的恢復(fù)。

加速康復(fù)醫(yī)護(hù)一體化模式不僅能夠使患者在治療期間得到個(gè)性化的護(hù)理方案，還能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥，使得患者術(shù)后能夠更好地恢復(fù)。且該過程提升了醫(yī)療護(hù)理的服務(wù)質(zhì)量。本研究結(jié)果進(jìn)一步顯示，觀察組患者首次肛門排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)護(hù)理模式下的對(duì)照組患者，說明在加速康復(fù)醫(yī)護(hù)一體化模式下，降低手術(shù)中對(duì)患者造成的一定創(chuàng)傷以及一系列的炎性反應(yīng)，有效促進(jìn)腸道的功能恢復(fù)，縮短了術(shù)后排氣時(shí)間，一定程度上有利于縮短住院時(shí)間，客觀反映了患者的整體恢復(fù)情況更為突出。術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率方面觀察組低于對(duì)照組，說明觀察組患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，這是因?yàn)榧铀倏祻?fù)醫(yī)護(hù)一體化模式能夠?qū)πg(shù)后患者的并發(fā)癥進(jìn)行有效且及時(shí)的監(jiān)測(cè)，能夠在患者出院后一定程度指導(dǎo)患者進(jìn)行預(yù)防以及在發(fā)現(xiàn)后能夠及時(shí)治療。結(jié)果顯示，觀察組患者未發(fā)生手術(shù)相關(guān)再入院，對(duì)照組有4例，說明出院后的積極隨訪能夠進(jìn)一步促進(jìn)再入院率的降低。

直腸癌術(shù)后的患者，自身的康復(fù)護(hù)理以及健康狀況也是尤為重要的。出院后要求患者自己能夠掌握一定的護(hù)理技術(shù)，若一旦護(hù)理不當(dāng)，很有可能會(huì)引起相關(guān)的并發(fā)癥，導(dǎo)致直腸癌復(fù)發(fā)，且手術(shù)后產(chǎn)生的傷口對(duì)患者日常工作、生活也造成一定程度的影響。而患者自我護(hù)理能力直接影響其生活質(zhì)量。本研究中，觀察組患者的術(shù)后短期總體健康狀況評(píng)分明顯高于對(duì)照組，可見在加速康復(fù)醫(yī)護(hù)一體化模式下直腸癌患者出院后短期生活質(zhì)量偏中上等。且觀察組患者的各項(xiàng)功能指標(biāo)中情緒功能、社會(huì)功能、軀體功能及角色功能的評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，說明觀察組患者的生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，醫(yī)護(hù)一體化模式能夠顯著提升患者出院后自身各項(xiàng)體征功能。觀察組患者的癥狀指標(biāo)食欲喪失、疲倦、惡心嘔吐、疼痛、失眠、便秘、腹瀉、心促評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，說明觀察組患者出院后的癥狀嚴(yán)重程度顯著輕于對(duì)照組。這是因?yàn)樵诩铀倏祻?fù)醫(yī)護(hù)一體化模式下，工作人員在患者住院的情況下能夠及時(shí)幫助術(shù)后的相關(guān)護(hù)理，且護(hù)理結(jié)束會(huì)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行積極指導(dǎo)。且患者出院后能夠通過各種途經(jīng)對(duì)其實(shí)際情況進(jìn)行了解，積極配合，及時(shí)解決患者所遇到的問題，對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)，有效提高患者的自我護(hù)理能力，督促并及時(shí)糾正患者生活中對(duì)于自身康復(fù)不利的生活習(xí)慣，提醒患者及時(shí)來院復(fù)查，避免發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，說明加速康復(fù)醫(yī)護(hù)一體化模式能夠有效改善直腸癌手術(shù)患者康復(fù)后的健康狀況。

綜上所述，相比于傳統(tǒng)的手術(shù)護(hù)理模式，加速康復(fù)醫(yī)護(hù)一體化模式下，術(shù)中能夠有效減輕對(duì)患者腸黏膜屏障功能的損傷，同時(shí)促進(jìn)胃腸功能的修復(fù)和改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，同時(shí)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有較好的臨床價(jià)值。