惡性腫瘤防治規(guī)劃和防治策略的經(jīng)驗(yàn)借鑒

梁宇卿，陳宏達(dá)，喻達(dá)#

國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院1院辦公室，2癌癥早診早治辦公室，北京 100021

惡性腫瘤是嚴(yán)重威脅人類健康的重大疾病之一。世界衛(wèi)生組織（WHO）國(guó)際癌癥研究所的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2020年有近1000萬人死于惡性腫瘤，是全球112個(gè)國(guó)家第一或第二位的死亡原因。2020年全球新發(fā)惡性腫瘤1930萬例，預(yù)計(jì)2040年將增至2840萬例，較2020年增加47%，其中，中等和低等人口發(fā)展指數(shù)國(guó)家的病例數(shù)增幅尤為顯著，可分別達(dá)到95%和64%。此外，上述預(yù)測(cè)僅考慮了人口增長(zhǎng)和老齡化兩個(gè)因素，真實(shí)的疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)可能更高。面對(duì)如此沉重的疾病負(fù)擔(dān)和嚴(yán)峻的防控形勢(shì)，WHO和各國(guó)政府高度重視，惡性腫瘤的預(yù)防和治療已成為各國(guó)醫(yī)學(xué)界重點(diǎn)關(guān)注的課題。2020年全球癌癥數(shù)據(jù)報(bào)告顯示，亞洲惡性腫瘤新發(fā)病例均首位，占所有惡性腫瘤新發(fā)病例的48.4%，其后依次為歐洲（23.4%）、美洲（21.0%）、非洲（5.8%）、大洋洲（1.4%）。綜合各洲占比情況、相應(yīng)國(guó)家的綜合國(guó)力及其對(duì)惡性腫瘤防治的貢獻(xiàn)程度，本文對(duì)來自不同大洲的美國(guó)、加拿大、法國(guó)、英國(guó)、日本、韓國(guó)、澳大利亞、新西蘭8個(gè)國(guó)家的惡性腫瘤防治戰(zhàn)略和規(guī)劃進(jìn)行概括總結(jié)，通過分析研究各國(guó)科學(xué)研究及惡性腫瘤防控項(xiàng)目成果，參考借鑒經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)梳理教訓(xùn)，對(duì)科研熱點(diǎn)問題進(jìn)行歸納和整理，研究分析惡性腫瘤研究行業(yè)市場(chǎng)運(yùn)行態(tài)勢(shì)，對(duì)惡性腫瘤研究行業(yè)發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行科學(xué)預(yù)測(cè)，為中國(guó)惡性腫瘤防控工作指明重點(diǎn)和方向，進(jìn)而惡性腫瘤對(duì)中國(guó)造成的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。

1 各國(guó)惡性腫瘤防治規(guī)劃情況

1.1 美國(guó)

美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)于2020年初發(fā)布的《2020癌癥統(tǒng)計(jì)》對(duì)2020年美國(guó)新發(fā)惡性腫瘤病例數(shù)和病死例數(shù)進(jìn)行預(yù)估，預(yù)計(jì)新發(fā)1 806 590例、病死606 520例。1991年，美國(guó)惡性腫瘤病死率達(dá)到高峰，隨后以每年1.5%左右的速度下降，截至2017年，惡性腫瘤病死率下降29%；自20世紀(jì)70年代中期至2015年，惡性腫瘤5年相對(duì)生存率由58%提高至84%。由此可見，美國(guó)惡性腫瘤防控措施成效顯著，下面簡(jiǎn)要介紹幾件具有里程碑意義的關(guān)鍵法案及規(guī)劃：①美國(guó)首次以法律條文來保證癌癥研究所（National Cancer Institute，NCI）的權(quán)威和職責(zé)的標(biāo)志是1971年尼克松總統(tǒng)簽署的《美國(guó)癌癥法案》，該法案規(guī)定由美國(guó)國(guó)會(huì)直接審批財(cái)政預(yù)算，劃撥專款開展抗腫瘤事業(yè)，自此大量研究經(jīng)費(fèi)用于開展各類惡性腫瘤相關(guān)研究，覆蓋基礎(chǔ)研究、應(yīng)用型研究和臨床研究3個(gè)方面。②美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心于1998年制定了控制惡性腫瘤全面、完備的綜合癌癥控制規(guī)劃，包括政策法規(guī)、癌癥監(jiān)測(cè)、醫(yī)學(xué)研究、項(xiàng)目計(jì)劃、健康教育、醫(yī)療服務(wù)、效果評(píng)價(jià)等多個(gè)方面。自2010年起，俄勒岡州當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局組織發(fā)起名為“預(yù)防癌癥，你可以”的宣傳教育活動(dòng)，以增進(jìn)居民對(duì)結(jié)直腸癌篩查的重視程度。德拉華州為確保居民都能獲得高質(zhì)量的治療，規(guī)定為無保險(xiǎn)或不具備醫(yī)療援助資格的患者提供1年的免費(fèi)綜合治療費(fèi)用，降低了沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的惡性腫瘤患者的就醫(yī)壓力，解決其就醫(yī)困難問題。佛羅里達(dá)州為老年肺癌、前列腺癌、腸癌患者開設(shè)科普教育課程，并提供腸癌篩査服務(wù)。

美國(guó)通過減少煙草使用和促進(jìn)惡性腫瘤的早診早治，使惡性腫瘤患者的總體病死率下降了26%，腫瘤防治初見成效。2018年10月，美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)（American Cancer Society，ACS）發(fā)布《癌癥一級(jí)預(yù)防計(jì)劃》，對(duì)7種可預(yù)防性危險(xiǎn)致癌機(jī)制及防控措施進(jìn)行了闡述，號(hào)召全民攜手推進(jìn)腫瘤防控。2020年ACS發(fā)表綜述文章《癌癥研究藍(lán)圖：關(guān)鍵差距與機(jī)遇》，重點(diǎn)介紹腫瘤早期篩查和檢測(cè)、靶向治療和免疫治療、腫瘤異質(zhì)性、腫瘤模型建立和新興腫瘤研究領(lǐng)域的進(jìn)展。2019年，ACS發(fā)起“癌癥2035挑戰(zhàn)”活動(dòng)，目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)腫瘤患者總體病死率在2015年的基礎(chǔ)上再下降40%，5年生存率預(yù)計(jì)提高至78%。

1.2 加拿大

與美國(guó)相比，《加拿大癌癥控制戰(zhàn)略》的提出稍晚，該戰(zhàn)略從研究致癌因素的角度出發(fā)，減少加拿大新增的腫瘤患者的數(shù)量，加強(qiáng)治療方面的藥物研究，2006年，加拿大聯(lián)邦政府宣布在5年時(shí)間內(nèi)投入2.5億美元實(shí)施CSCC，并成立了一個(gè)新的機(jī)構(gòu)——加拿大抗癌合作組織（Canadian Partnership Against Cancer，CPAC）監(jiān)督該計(jì)劃的執(zhí)行情況。經(jīng)過14年的運(yùn)行，CPAC已經(jīng)在惡性腫瘤控制方面取得了重要進(jìn)展，包括在加拿大各省組織開展結(jié)直腸癌篩查項(xiàng)目、啟動(dòng)人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）疫苗免疫項(xiàng)目、建立并公開更加全面的腫瘤發(fā)病、治療和預(yù)后信息系統(tǒng)等等，為進(jìn)一步推進(jìn)腫瘤防控工作打下了基礎(chǔ)。若80%的40～74歲的加拿大居民能夠進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查，預(yù)計(jì)至2030年，加拿大將減少約3.2萬例由結(jié)直腸癌導(dǎo)致的死亡病例，避免直接經(jīng)濟(jì)損失26億美元，間接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)94億美元。2007—2017年，加拿大所有腫瘤患者的年平均年齡標(biāo)化病死率降幅為1.0%～1.9%。

1.3 法國(guó)

法國(guó)癌癥計(jì)劃始于2003年3月，初始目標(biāo)是在5年內(nèi)使法國(guó)腫瘤病死例數(shù)減少20%，整個(gè)計(jì)劃主要涵蓋三個(gè)方面內(nèi)容：①腫瘤預(yù)防和早期檢測(cè)；②腫瘤治療與護(hù)理；③公眾教育和研究。法國(guó)政府于2004—2005年從財(cái)政預(yù)算中撥岀16億歐元用于落實(shí)全國(guó)抗腫瘤行動(dòng)計(jì)劃。2021年2月4日“世界癌癥日”當(dāng)天，法國(guó)總統(tǒng)馬克龍推出“抗腫瘤行動(dòng)十年方略”，其目標(biāo)是在10年內(nèi)將可預(yù)防的新增腫瘤病例從每年的15萬例降低至10萬例以下，降低7種最致命惡性腫瘤的病死率，更好地跟進(jìn)腫瘤及其治療措施對(duì)生活質(zhì)量及就業(yè)的影響。此外，歐盟委員會(huì)也于2021年“世界癌癥日”前夕提出《戰(zhàn)勝癌癥計(jì)劃》，內(nèi)容包括減少主要腫瘤危險(xiǎn)因素的暴露、提高篩查普及度和質(zhì)量、使患者獲得更多創(chuàng)新性腫瘤診斷和治療的機(jī)會(huì)、提高腫瘤患者的生活質(zhì)量，重點(diǎn)關(guān)注后續(xù)護(hù)理措施的落實(shí)等腫瘤防治規(guī)劃和策略。

1.4 英國(guó)

英國(guó)于2000年出臺(tái)第一項(xiàng)綜合性“癌癥計(jì)劃”，該計(jì)劃旨在通過增加投入，加強(qiáng)腫瘤醫(yī)療的硬件和軟件建設(shè)、提高醫(yī)學(xué)研究水平、積極應(yīng)對(duì)新的醫(yī)學(xué)革命、盡可能挽救更多的生命，同時(shí)減少醫(yī)療活動(dòng)不平等的現(xiàn)象，確保腫瘤患者均能得到正確的專業(yè)指導(dǎo)和醫(yī)療服務(wù)，從而達(dá)到最佳的治療效果。自該計(jì)劃推出以來，中晚期腫瘤患者的生存率逐步上升，盡管如此，英國(guó)的腫瘤發(fā)病率仍然受到階層經(jīng)濟(jì)分布不平衡的影響。因此，腫瘤防控政策制訂者需要考慮這一點(diǎn)，嘗試建立社會(huì)覆蓋面更全面的醫(yī)療體系，以提高腫瘤患者的生存率。

2019年1月，英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系（National Health Service，NHS）制訂了一項(xiàng)長(zhǎng)期計(jì)劃，該計(jì)劃一直持續(xù)至2028年，屆時(shí)將會(huì)有超過75%的新增腫瘤患者處于早期，每年將有超過55 000例腫瘤患者的生存期達(dá)到或超過5年，具體通過一系列腫瘤篩查項(xiàng)目和個(gè)體化治療等支持項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)。

1.5 日本

1962年，日本建立了國(guó)家癌癥中心，作為腫瘤預(yù)防機(jī)構(gòu)。1965年，癌癥控制委員會(huì)發(fā)布“癌五項(xiàng)重點(diǎn)計(jì)劃”，經(jīng)歷了15年的努力后，腫瘤患者的5年生存率明顯提高。日本于1983年制定了“抗癌十年綜合戰(zhàn)略”，1994年制定了“攻克癌癥新十年戰(zhàn)略”，2004年又制定了“第三個(gè)抗癌十年綜合戰(zhàn)略”，均旨在全面推進(jìn)腫瘤的研究、預(yù)防和醫(yī)療服務(wù)水平，力求大幅度降低腫瘤的發(fā)病率和病死率。

1.6 韓國(guó)

在韓國(guó)，衛(wèi)生和福利部負(fù)責(zé)在制定國(guó)家腫瘤預(yù)防和控制政策，而地區(qū)和地方政府的行政衛(wèi)生部門則負(fù)責(zé)監(jiān)督、協(xié)調(diào)腫瘤預(yù)防和控制計(jì)劃的實(shí)施。此外，疾病預(yù)防控制中心、國(guó)立衛(wèi)生研究院、國(guó)家癌癥中心和國(guó)家健康保險(xiǎn)公司也負(fù)責(zé)腫瘤的預(yù)防和控制，其共同構(gòu)成了韓國(guó)的腫瘤預(yù)防和控制系統(tǒng)。目前，由國(guó)家癌癥中心制定的“癌癥預(yù)防和管理計(jì)劃”，主要通過全面的預(yù)防和自上而下的控制系統(tǒng)，為計(jì)劃的實(shí)施提供卓越的資金渠道和法律保護(hù)。

1.7 澳大利亞

澳大利亞廣泛的全民健康覆蓋、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展有利于腫瘤的早期干預(yù)，使患者能夠及早診斷并得到有效治療，以改善患者的生存率和治療效果。澳大利亞癌癥協(xié)會(huì)為所有腫瘤的診斷和專業(yè)治療人員提供基于醫(yī)學(xué)和優(yōu)化服務(wù)模型方面的培訓(xùn)，并資助各種行業(yè)協(xié)會(huì)和學(xué)術(shù)團(tuán)體的發(fā)展。2013—2015年，澳大利亞癌癥協(xié)會(huì)鼓勵(lì)專業(yè)人士更新其在腫瘤診斷和治療方面的知識(shí)和技能，增強(qiáng)自身的技術(shù)創(chuàng)新能力，通過建立癌癥教育在線平臺(tái)和循證醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)庫(kù)，優(yōu)化治療計(jì)劃的學(xué)術(shù)資源，及時(shí)更新有關(guān)腫瘤篩查、診斷和治療的信息；昆士蘭科技大學(xué)已啟動(dòng)了“國(guó)家癌癥教育計(jì)劃”，建立了針對(duì)腫瘤治療專家的培訓(xùn)系統(tǒng)，并積極開發(fā)了腫瘤學(xué)領(lǐng)域的專門護(hù)理服務(wù)。2002年，澳大利亞醫(yī)學(xué)顧問委員會(huì)同意制定“全國(guó)癌癥服務(wù)促進(jìn)框架”，開啟澳大利亞腫瘤防治工作的新篇章；2004年，澳大利亞聯(lián)合政府發(fā)布“加強(qiáng)癌癥醫(yī)療計(jì)劃”，向腫瘤患者和治療醫(yī)師提供幫助，加強(qiáng)腸癌、皮膚癌等腫瘤的檢査和預(yù)防，促進(jìn)子宮頸癌涂片檢查的普及。2007—2008年，宮頸癌、乳腺癌、結(jié)腸癌及直腸癌的篩查費(fèi)用占政府衛(wèi)生總支出中的2.88億澳元，其中1.13億澳元用于宮頸癌篩查。

1.8 新西蘭

新西蘭“癌癥控制戰(zhàn)略”的總體目標(biāo)是降低腫瘤的發(fā)病率及腫瘤的影響、縮小抗腫瘤治療的醫(yī)療差距。該戰(zhàn)略通過基本的預(yù)防手段降低腫瘤新發(fā)病率，減少新增和病死例數(shù)，為腫瘤患者提供有效的診斷和治療服務(wù)，通過緩和照顧降低腫瘤的發(fā)病率和病死率，改善腫瘤患者及家屬的生活質(zhì)量。通過科學(xué)研究及監(jiān)督管理改善新西蘭腫瘤控制的效果。2019年9月，“新西蘭抗癌行動(dòng)計(jì)劃2019—2029”啟動(dòng)，內(nèi)容包括：①建立全國(guó)性癌癥控制機(jī)構(gòu)，確保全國(guó)范圍內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)一致；②加強(qiáng)預(yù)防加強(qiáng)篩查，建立單一的國(guó)家癌癥控制網(wǎng)絡(luò)；③制定針對(duì)癌癥治療的績(jī)效指標(biāo)以提高醫(yī)療保健的公平性；④加快新藥研發(fā)。

2 各國(guó)在腫瘤防治策略上的經(jīng)驗(yàn)和研究成果

各個(gè)國(guó)家的腫瘤防控實(shí)踐表明，惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展有規(guī)律可循，且各國(guó)在腫瘤防治規(guī)劃中提出的干預(yù)措施也有一定相似性，證實(shí)了上述防控措施的可靠性和實(shí)施干預(yù)措施的必要性，具體包括以下三個(gè)方面：①控制危險(xiǎn)因素，主要的預(yù)防措施在于控制腫瘤發(fā)病的病因?qū)W因素，即對(duì)腫瘤相關(guān)危險(xiǎn)因素暴露情況進(jìn)行干預(yù)，如控制吸煙、控制慢性感染、進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、避免陽光暴曬等，腫瘤高發(fā)人群，盡量避免接觸這些可能導(dǎo)致腫瘤的致病因素?！?020年世界癌癥報(bào)告》強(qiáng)調(diào)，腫瘤發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素為吸煙、致病性感染、酒精、紫外線、電離輻射和暴露于射頻電磁場(chǎng)、飲食和營(yíng)養(yǎng)、身體活動(dòng)和久坐、肥胖、食物中的致癌物、環(huán)境污染、職業(yè)因素及藥物等。②早發(fā)現(xiàn)、早診斷，惡性腫瘤的早發(fā)現(xiàn)、早診斷主要通過向廣大民眾科普腫瘤防控基本知識(shí)，提高民眾對(duì)腫瘤早期征兆的認(rèn)識(shí)，提高居民的抗腫瘤意識(shí)，從而盡早治療；此外通過廣泛開展區(qū)域內(nèi)的腫瘤早期篩查工作，對(duì)無癥狀人群進(jìn)行體檢，篩査出癌前病變或早期腫瘤患者，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)和治療。③抗腫瘤治療，目前各國(guó)在抗腫瘤治療的臨床指導(dǎo)多基于權(quán)威的腫瘤臨床治療指南、新藥研發(fā)、多種方案聯(lián)合的綜合治療等，有利于改善抗腫瘤治療效果、監(jiān)測(cè)新型治療方案的療效及統(tǒng)計(jì)生存率等。

3 對(duì)中國(guó)腫瘤防控的啟示

自1980年以來，中國(guó)陸續(xù)出臺(tái)了一系列旨在促進(jìn)和確保腫瘤預(yù)防和控制的文件。如“七五”期間提出的《國(guó)家癌癥預(yù)防和治療計(jì)劃（1986—2000年）回顧》是指導(dǎo)中國(guó)腫瘤預(yù)防和治療的第一份政策文件。隨后，《中國(guó)癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要（2004—2010年）》明確規(guī)定了以“預(yù)防為主”的預(yù)防和控制惡性腫瘤的指南；《中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃（2012—2015年）》和《中國(guó)癌癥防治三年行動(dòng)計(jì)劃（2015—2017年）》也積極促進(jìn)了腫瘤的篩查、早期診斷和治療。2016年發(fā)布并實(shí)施的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》旨在改善全民身體素質(zhì)，明確對(duì)高發(fā)地區(qū)重點(diǎn)腫瘤進(jìn)行早診斷和早治療，該規(guī)劃預(yù)計(jì)到2030年，全球腫瘤患者5年生存率將提高15%。2017年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《中國(guó)慢性病防治中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017—2025年）》，實(shí)施適用于5～10年的慢性病的預(yù)防和治療。預(yù)計(jì)到2025年，全球范圍內(nèi)早期診斷及治療的腫瘤患者的生存率將會(huì)提高10%；此外，在腫瘤高發(fā)地區(qū)，主要腫瘤類型的早期診斷率可達(dá)60%。2019年發(fā)布的《健康中國(guó)行動(dòng)（2019—2030年）》號(hào)召腫瘤高危人群定期進(jìn)行防腫瘤體檢。

以上述一系列文件為基礎(chǔ)，中國(guó)的腫瘤防控工作逐步發(fā)展并取得了一定成效，但同時(shí)也存在著一些問題，需要加強(qiáng)以下五個(gè)方面的建設(shè)：①腫瘤科學(xué)研究，繼續(xù)開展腫瘤病因、機(jī)制、治療方法的深入研究和探討，并保障研究結(jié)果質(zhì)量，提高證據(jù)等級(jí)，以更切實(shí)可靠的研究數(shù)據(jù)指導(dǎo)腫瘤防控工作。②防治體系建設(shè)，明確各級(jí)管理部門和業(yè)務(wù)部門的職責(zé)和義務(wù)，各司其職；同時(shí)，推動(dòng)三級(jí)防癌網(wǎng)絡(luò)中各層級(jí)間的有效協(xié)作，通過立法進(jìn)一步落實(shí)腫瘤預(yù)防保健措施的落實(shí)，充分發(fā)揮三級(jí)預(yù)防的作用。③防控策略制定，中國(guó)地域遼闊，腫瘤及其危險(xiǎn)因素流行情況存在明顯的空間特征，進(jìn)行腫瘤防控時(shí)，應(yīng)充分結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，實(shí)施全體人群和高危重點(diǎn)人群相結(jié)合的防控措施，進(jìn)一步提高腫瘤防控工作的效率，以有效改善居民的健康狀況。④防控工作實(shí)踐，注重人才培養(yǎng)，提升基層腫瘤防控工作人員的技術(shù)水平和積極性，注重抗腫瘤知識(shí)的科普，提高全民健康素養(yǎng)。⑤在國(guó)家政策上，應(yīng)大力投入專項(xiàng)醫(yī)療資金、建立專業(yè)的管理、研究機(jī)構(gòu)、整合有限的資源和服務(wù)、加大對(duì)專業(yè)研究人員的人才培養(yǎng)、加大對(duì)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的培養(yǎng)、建立健全信息收集和共享系統(tǒng)、開展全球各國(guó)戰(zhàn)略合作，以保證腫瘤防治規(guī)劃的有效性與可操作性。

綜上所述，各個(gè)國(guó)家的腫瘤防治規(guī)劃和防控策略均有借鑒價(jià)值，雖然探尋符合中國(guó)國(guó)情、適合中國(guó)腫瘤防控的新形式仍任重道遠(yuǎn)，各個(gè)醫(yī)院應(yīng)該積極行動(dòng)，完善自己的腫瘤防控機(jī)制，為進(jìn)一步緩解腫瘤對(duì)中國(guó)造成的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)提供參考依據(jù)。