Ⅰb～Ⅱ a期宮頸癌行腹腔鏡根治術(shù)患者5年生存的影響因素分析

王莎莎，田甜，楊豐華

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院婦瘤科，鄭州 450000

宮頸癌是婦科常見(jiàn)的惡性腫瘤，近年來(lái)，其發(fā)病年齡呈逐漸年輕化的趨勢(shì)。隨著宮頸細(xì)胞學(xué)篩查和早期宮頸癌根治術(shù)的普遍應(yīng)用和不斷進(jìn)展，早期發(fā)現(xiàn)和有效治療可明顯降低宮頸癌患者的病死率。雖然宮頸癌Ⅰb～Ⅱa期為臨床早期，治療模式已規(guī)范化，但其預(yù)后并不樂(lè)觀，特別是年輕患者的增多給診斷增加了難度。相關(guān)研究顯示，接受宮頸癌根治術(shù)治療的早期宮頸癌患者的5年生存率為80%～95%，但仍有10%～18%的患者可能復(fù)發(fā)，最終影響術(shù)后患者的預(yù)后，因此，對(duì)與預(yù)后有關(guān)的高危因素的研究引起了熱議。目前，普遍認(rèn)為與宮頸癌患者預(yù)后有關(guān)的高危因素包括淋巴結(jié)陽(yáng)性、深部浸潤(rùn)、脈管內(nèi)癌栓、切緣殘留腫瘤病灶等，此外，研究者多認(rèn)為，同步放化療可提高合并高危因素患者的遠(yuǎn)期生存率。本研究探討接受腹腔鏡根治術(shù)治療的Ⅰb～Ⅱa期宮頸癌患者的近期療效和預(yù)后情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分析影響Ⅰb～Ⅱa期宮頸癌患者預(yù)后生存的危險(xiǎn)因素，旨在為宮頸癌的臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2015年1月鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的Ⅰb～Ⅱa期宮頸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為宮頸癌；②國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期為Ⅰb～Ⅱa期；③均經(jīng)腹腔鏡下根治術(shù)治療；④臨床及隨訪資料完整且真實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌；②合并其他系統(tǒng)或器官的惡性腫瘤；③合并肝腎功能衰竭。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入79例Ⅰb～Ⅱa期宮頸癌患者，年齡28～62歲，平均（45.57±5.59）歲；分娩次數(shù)1～4次，平均（2.19±0.43）次。

1.2 治療方法

所有患者均接受腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)治療，包括子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)±雙側(cè)附件切除術(shù)，手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。術(shù)前給予化療，第1～3天，長(zhǎng)春新堿1.0～1.5 mg/m靜脈推注，第1～2天，20 mg/m博來(lái)霉素肌內(nèi)注射，第1～5天，順鉑20 mg/m靜脈滴注，21天為1個(gè)周期，共化療1～3個(gè)周期，化療期間密切監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)。術(shù)后2周予以盆腔野外放療，放療劑量為45～50 Gy，于4～5周內(nèi)完成。

1.3 隨訪

患者治療出院后定期到醫(yī)院門診復(fù)查，進(jìn)行陰道殘端脫落細(xì)胞學(xué)、腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)及婦科檢查，必要情況下，進(jìn)行胸部CT、盆腔MRI及其他可能轉(zhuǎn)移部位的影像學(xué)檢查。隨訪時(shí)間截至2019年12月30日，所有患者均完成隨訪，無(wú)失訪。記錄所有患者的生存情況，總生存期為患者手術(shù)后至死亡的時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①記錄79例宮頸癌患者的手術(shù)情況，包括術(shù)中輸血情況、術(shù)中出血量、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后尿管留置時(shí)間。②記錄患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，包括盆腔膿腫、下肢靜脈栓塞、膀胱損傷、輸尿管損傷、血管損傷、腸管損傷、膀胱陰道瘺、輸尿管陰道瘺、輸尿管狹窄、下肢淋巴水腫、排便障礙及排尿障礙。③對(duì)79例宮頸癌患者進(jìn)行為期5年的隨訪，記錄患者的總生存率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

79例宮頸癌患者均成功完成腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)，未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例，淋巴結(jié)清掃數(shù)目為（21.39±2.63）；術(shù)中出血量為（204.31±19.23）ml；6例（7.59%）術(shù)中輸血，其中3例由于術(shù)中出血量較多而輸血，剩余3例為術(shù)前存在貧血而輸血；術(shù)后體溫恢復(fù)正常時(shí)間為（3.01±0.35）天；術(shù)后肛門排氣時(shí)間為（2.15±0.31）天；術(shù)后平均住院時(shí)間為（12.95±2.31）天；術(shù)后尿管留置時(shí)間為（12.39±0.51）天。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

79例宮頸癌患者中，沒(méi)有患者發(fā)生膀胱損傷、輸尿管損傷、血管損傷、腸管損傷、膀胱陰道瘺、輸尿管陰道瘺和下肢淋巴水腫，圍手術(shù)期出現(xiàn)盆腔膿腫1例、下肢靜脈栓塞2例、輸尿管狹窄1例、排便障礙2例、排尿障礙6例，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為15.19%（12/79）。排尿障礙患者尿功能在拔除尿管前逐漸恢復(fù)正常，所有并發(fā)癥在予以相應(yīng)處理或治療后均明顯好轉(zhuǎn)或消失。

2.3 生存情況

隨訪5年，79例宮頸癌患者生存54例，死亡25例，總生存率為68.35%（54/79）。

2.4 宮頸癌患者 5年生存影響因素的單因素分析

不同年齡、FIGO分期、腫瘤直徑、間質(zhì)浸潤(rùn)深度、脈管內(nèi)癌栓情況宮頸癌患者5年生存率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；病理類型為腺癌、分化程度為低分化、宮旁轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移宮頸癌患者的5年生存率均低于病理類型為鱗狀細(xì)胞癌、分化程度為中高分化、無(wú)宮旁轉(zhuǎn)移、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表1）

表1 宮頸癌患者 5年生存影響因素的單因素分析（ n=79）

2.5 宮頸癌患者 5年生存影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的分化程度、病理類型、宮旁轉(zhuǎn)移情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況作為自變量，宮頸癌患者的5年生存情況作為因變量，納入Cox回歸模型分析，結(jié)果顯示，病理類型為腺癌、存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均是宮頸癌患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（

P

＜0.05）。（表2）

表2 宮頸癌患者 5年生存影響因素的多因素Cox回歸模型分析

3 討論

腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)是目前臨床公認(rèn)的可有效控制腫瘤轉(zhuǎn)移、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間的重要手段，與傳統(tǒng)開(kāi)腹宮頸癌根治術(shù)相比，宮頸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。相關(guān)研究顯示，宮頸癌腹腔鏡根治術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹宮頸癌根治術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的出血量相對(duì)較少，住院時(shí)間、尿管留置時(shí)間、胃腸恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較短，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，但二者的無(wú)瘤生存率無(wú)明顯差異，表明腹腔鏡對(duì)腫瘤直徑較大患者具有與同樣的效果。此外，美國(guó)國(guó)立癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（Nationa Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南建議，對(duì)于術(shù)后無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但腫瘤為巨塊型、脈管內(nèi)癌栓、浸潤(rùn)間質(zhì)深層的Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa期宮頸癌患者進(jìn)行放療或同步放化療。本研究結(jié)果顯示，79例患者腹腔鏡根治術(shù)治療后近期療效尚可，沒(méi)有患者術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，與既往研究結(jié)果一致。此外，本研究結(jié)果顯示，隨訪5年，79例宮頸癌患者生存54例，死亡25例，總生存率為68.35%（54/79），與陳丹丹等的研究結(jié)果相似。

FIGO指南指出，宮頸癌患者接受廣泛性全子宮摘除+雙側(cè)附件摘除后存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁轉(zhuǎn)移、切緣陽(yáng)性等患者的復(fù)發(fā)率可明顯提高，嚴(yán)重影響其生存預(yù)后。因此，存在復(fù)發(fā)中危因素的患者，由于很難明確界定復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)群體，如何選擇需要術(shù)后補(bǔ)充治療的患者、如何選擇合適的治療方式等需要進(jìn)一步探討，因此，影響宮頸癌根治術(shù)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素成為臨床研究的熱點(diǎn)。

賈海清等對(duì)176例接受手術(shù)治療的早期宮頸腺癌患者的預(yù)后影響因素進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的5年生存率低于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，表明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響早期宮頸腺癌患者預(yù)后的因素。本研究結(jié)果顯示，Ⅰb～Ⅱa期宮頸癌患者的淋巴轉(zhuǎn)移率為27.85%，高于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的17.54%；Cox回歸模型分析結(jié)果顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宮頸癌患者5年生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（

P

＜0.05），表明重視術(shù)中淋巴結(jié)清掃對(duì)改善患者的預(yù)后有重要意義。此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病理類型為腺癌是宮頸癌患者5年生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（

P

＜0.05），與馮冠男等的研究結(jié)果一致，進(jìn)一步分析其原因在于：①與宮頸鱗狀細(xì)胞癌相比，宮頸腺癌的細(xì)胞形態(tài)更加多樣性；②宮頸腺癌多位于宮頸管內(nèi)，導(dǎo)致宮頸外口無(wú)特殊的表現(xiàn)，影響了普通宮頸刮片的準(zhǔn)確性，因此，腺癌患者被發(fā)現(xiàn)的時(shí)間一般晚于其他類型的患者，且宮頸腺癌可能更容易通過(guò)淋巴管或血道向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③宮頸腺癌對(duì)放射的敏感性低于宮頸鱗狀細(xì)胞癌。

綜上所述，淋巴轉(zhuǎn)移、病理類型為腺癌均是Ⅰb～Ⅱa期宮頸癌腹腔鏡根治術(shù)患者5年生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床對(duì)合并高危因素的患者需采取有效干預(yù)措施，以改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。