原發(fā)性腹膜后腫瘤切除患兒圍手術(shù)期不同麻醉深度的效果分析

劉婷婷，戴丹，賀敏

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院1麻醉科，2腫瘤科，杭州 310051

原發(fā)性腹膜后腫瘤一般分為良性及惡性，其中惡性原發(fā)性腹膜后腫瘤的惡性程度非常高，目前，手術(shù)切除是其有效的治療方法。傳統(tǒng)原發(fā)性腹膜后腫瘤切除術(shù)大多以開放性手術(shù)為主，但原發(fā)性腹膜后腫瘤極易膨脹性生長，且多數(shù)有包膜及假包膜，使得開放性手術(shù)難度較大。腹膜后腫瘤常與腹腔臟器血管及腹膜后的神經(jīng)相連，為了維護(hù)手術(shù)中患兒的循環(huán)功能、呼吸功能及內(nèi)環(huán)境，一般氣管內(nèi)插管后行全身麻醉。當(dāng)患者全身情況良好時(shí)，可以考慮行椎管內(nèi)麻醉。椎管內(nèi)麻醉的方式有蛛網(wǎng)膜下隙阻滯及硬膜外阻滯，還可以聯(lián)合使用兩種麻醉方式。本研究旨在探討原發(fā)性腹膜后腫瘤切除術(shù)患兒圍手術(shù)期不同麻醉深度的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2020年12月于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院接受原發(fā)性腹膜后腫瘤切除術(shù)治療的圍手術(shù)期患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡8個(gè)月以上；②影像學(xué)檢查提示為腹膜后腫瘤，且腫瘤與周圍器官及血管具有密切聯(lián)系；③病理組織學(xué)檢查確定為原發(fā)性腹膜后腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料不全；②對本研究所用麻醉藥物過敏；③肝腎功能不全；④病灶存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤下腔靜脈和腎靜脈存在瘤栓。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入200例患兒。按照不同麻醉深度將圍手術(shù)期患兒分為麻醉A組及麻醉B組，每組100例。麻醉A組中男63例，女37例；年齡8個(gè)月～13歲，平均（6.7±0.6）歲。麻醉B組中男65例，女35例；年齡10個(gè)月～12歲，平均（5.8±0.5）歲。兩組患兒的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

進(jìn)入手室后對患兒行麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖 0.1～0.2 mg/kg，丙泊酚 2.0～3.0 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，羅庫溴銨 0.6～0.9 mg/kg，肌松滿意后行氣管插管，然后連接麻醉機(jī)進(jìn)行呼吸控制。麻醉維持：靜脈微泵泵注丙泊酚50～200 μg（/kg·min），瑞芬太尼0.3～0.5 μg（/kg·min），并間斷進(jìn)行靜脈輸注羅庫溴銨維持肌松，于切皮前及縫皮前對患兒靜脈輸注舒芬太尼0.3 μg/kg。同時(shí)，術(shù)中根據(jù)患兒自身情況對靜脈藥靶控濃度進(jìn)行調(diào)整，以DSX-cp185-0124（購自美國Aspect公司）腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）對麻醉深度進(jìn)行監(jiān)控指導(dǎo)，其中麻醉A組BIS值為40～49，麻醉B組BIS值為50～59。術(shù)畢停藥送重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)，患兒清醒拔管后安裝靜脈鎮(zhèn)痛泵，配方：將舒芬太尼2 μg/kg、昂丹司瓊4 mg加生理鹽水至100 ml，背景劑量為2 ml/h，靜脈鎮(zhèn)痛沖擊劑量為0.5 ml/次，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患兒麻醉前（T）、術(shù)后 6 h（T）、術(shù)后24 h（T）的疼痛情況，采用疼痛行為評估量表進(jìn)行評價(jià)，評分1～10分，分?jǐn)?shù)越高，說明患兒疼痛感越重。②由浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院專業(yè)醫(yī)師記錄患兒的手術(shù)時(shí)間及出血量。③T淋巴細(xì)胞亞群水平檢測：所有患兒均于麻醉前及手術(shù)后抽取靜脈血5 ml，以2500 r/min離心15 min，在-80℃環(huán)境中保存待檢。以流式細(xì)胞儀檢測T淋巴細(xì)胞亞群水平，檢測過程嚴(yán)格按照流式細(xì)胞儀操作說明書進(jìn)行。④比較兩組患兒的不良反應(yīng)情況，包括低蛋白、血壓下降、休克、心率加快。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 疼痛評分的比較

T時(shí)，兩組患兒疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；T、T時(shí)，麻醉A組患兒疼痛評分均明顯低于麻醉B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表1）

表1 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患兒疼痛評分的比較（±s）

2.2 手術(shù)時(shí)間及出血量的比較

麻醉A組患兒手術(shù)時(shí)間明顯短于麻醉B組，出血量明顯低于麻醉B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表2）

表2 兩組患兒手術(shù)時(shí)間及出血量的比較（±s）

2.3 T淋巴細(xì)胞亞群水平的比較

麻醉前，兩組患兒血清T淋巴細(xì)胞亞群水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。手術(shù)后，兩組患兒CD8水平均明顯高于本組麻醉前，CD4、CD3水平均明顯低于本組麻醉前；且麻醉A組患兒CD8水平明顯低于麻醉B組，CD4、CD3水平均明顯高于麻醉B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表3）

表3 麻醉前及手術(shù)后兩組患兒 T淋巴細(xì)胞亞群水平的比較

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

麻醉A組患兒不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.00%（6/100），明顯低于麻醉B組的18.00%（18/100），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=6.818，

P

=0.009）。（表4）

表4 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況[ n（%）]

3 討論

原發(fā)性腹膜后腫瘤患者早期均無明顯癥狀，多數(shù)患者于體檢時(shí)或無意中發(fā)現(xiàn)，常見的癥狀有腹部或背部出現(xiàn)疼痛。當(dāng)患者確診為原發(fā)性腹膜后腫瘤時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)切除，其是原發(fā)性腹膜后腫瘤較為有效的治療方法。麻醉是手術(shù)過程中不可或缺的一部分，在原發(fā)性腹膜后腫瘤切除術(shù)中，麻醉深度的管理對于提高手術(shù)安全性及有效性至關(guān)重要，直接影響著患者的手術(shù)治療效果及術(shù)后恢復(fù)情況。麻醉藥物使用量較少會導(dǎo)致患兒麻醉過淺，產(chǎn)生不良反應(yīng)，甚至可能導(dǎo)致手術(shù)無法進(jìn)行；當(dāng)藥物使用量過多會導(dǎo)致患兒麻醉過深，出現(xiàn)缺血缺氧情況，對患兒腦功能造成損傷，甚至使患兒有生命危險(xiǎn)。

腹膜腫瘤中主要疼痛原因?yàn)槟[瘤壓迫下肢神經(jīng)干或神經(jīng)根使包膜的張力增大，進(jìn)而神經(jīng)受到刺激，其中臀腿疼痛最為常見，少數(shù)患者會出現(xiàn)背部疼痛。如果腫瘤體積突然增大，且伴隨著劇烈疼痛及低熱，說明有腫瘤內(nèi)出血及壞死，會導(dǎo)致患兒的生活質(zhì)量嚴(yán)重降低。原發(fā)性腹膜后腫瘤的復(fù)發(fā)率很高，對于復(fù)發(fā)的患兒行二次手術(shù)切除依然是其最佳選擇，可使患兒獲得更長的生存時(shí)間及更好的生活質(zhì)量，所以一般于術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)行腹部彩超檢查。本研究結(jié)果顯示，麻醉A組患兒疼痛評分明顯低于麻醉B組，說明BIS值在40～49時(shí)能夠較好地緩解患兒疼痛情況。

手術(shù)刺激對機(jī)體中的免疫平衡造成一定程度的影響，且隨著不同深度的麻醉，對免疫功能的影響并不相同。免疫功能的變化是機(jī)體應(yīng)激刺激所出現(xiàn)的防御性反應(yīng)，當(dāng)手術(shù)刺激、麻醉效果漸漸消退，免疫平衡將漸漸恢復(fù)。小兒由于其本身免疫力較低，手術(shù)帶來的影響較為嚴(yán)重，因此，密切監(jiān)測其免疫功能狀態(tài)，具有重要意義。CD8、CD4、CD3均為免疫功能重要指標(biāo)，當(dāng)CD8水平上升，CD4、CD3下降，則提示免疫功能受到抑制。本研究結(jié)果顯示，麻醉A組患兒手術(shù)時(shí)間明顯短于麻醉B組，出血量明顯低于麻醉B組，且麻醉A組患兒CD8水平明顯低于麻醉B組，CD4、CD3水平均明顯高于麻醉B組，說明BIS值在40～49時(shí)手術(shù)時(shí)間較短，出血量較少，T淋巴細(xì)胞亞群中CD8水平上升較低，CD4、CD3水平下降較低，對術(shù)后患兒影響較輕。

綜上所述，原發(fā)性腹膜后腫瘤切除術(shù)患兒圍手術(shù)期的不同麻醉深度中，BIS值為40～49時(shí)能夠較好地緩解患兒的疼痛情況，對術(shù)后患兒影響較輕。