超聲引導(dǎo)胸壁神經(jīng)阻滯在三陰性乳腺癌患者手術(shù)切除中的應(yīng)用價(jià)值

洪麗霞，沈云，鄭楊靜，張統(tǒng)一，蔡健華

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院1普外科，2麻醉科，上海 200040

乳腺癌是目前女性最常見的惡性腫瘤之一，并且對(duì)女性的身心健康有著嚴(yán)重的威脅，大部分接受乳腺癌手術(shù)治療的患者在術(shù)后會(huì)產(chǎn)生慢性疼痛。術(shù)后如出現(xiàn)慢性疼痛，危險(xiǎn)性較大。臨床工作中采取了不少術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)，包括局部麻醉浸潤(rùn)、肋間阻滯、胸椎旁阻滯、胸壁神經(jīng)阻滯等，以減輕患者術(shù)后疼痛。手術(shù)通過切除患者病灶位置的腫瘤，使患者得到緩解。區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)為一種麻醉期鎮(zhèn)痛方法，近年來，其方法在臨床已被廣泛應(yīng)用，胸椎旁阻滯對(duì)緩解患者術(shù)后疼痛起到有效作用，但操作難度較大，會(huì)存在嚴(yán)重的并發(fā)癥，比如胸膜損傷、局部麻藥中毒等，其對(duì)手術(shù)操作者的要求極高。神經(jīng)阻滯對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果有一定的作用，并減少術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中藥物的使用，但由于手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者影響較大，術(shù)后機(jī)體將出現(xiàn)一系列應(yīng)激反應(yīng)，因此，在術(shù)中單獨(dú)使用神經(jīng)阻滯較為不利。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，超聲引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)較為清晰，具有明確的穿刺途徑及進(jìn)針路線，基于此，麻醉藥物注射后擴(kuò)散較為清晰等表現(xiàn)，能夠使穿刺準(zhǔn)度提高，穿刺相關(guān)并發(fā)癥減少，協(xié)助提高患者麻醉阻滯效果。相關(guān)研究顯示，在肺葉切除術(shù)中，相對(duì)于常規(guī)胸壁神經(jīng)阻滯，通過超聲引導(dǎo)下胸壁神經(jīng)阻滯具有更為確切的鎮(zhèn)痛效果，操作難度相對(duì)降低，并發(fā)癥減少，安全系數(shù)較高?；诖?，本研究對(duì)三陰性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）患者術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)胸壁神經(jīng)阻滯，分析其應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年9月至2021年1月復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院收治的乳腺癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)；①符合TNBC相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無精神障礙；③年齡＞18歲；④進(jìn)行乳腺癌根治術(shù)，且能夠積極配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)；①伴其他惡性腫瘤；②心肺功能障礙；③妊娠期及哺乳期；④腎功能障礙。依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入180例乳腺癌患者，按治療方式不同分為常規(guī)麻醉組90例及聯(lián)合神經(jīng)阻滯組90例。常規(guī)麻醉組患者，年齡43～58歲，平均（50.5±6.2）歲；病程（3.11±1.56）年。聯(lián)合神經(jīng)阻滯組患者，年齡41～62歲，平均（51.5±8.4）歲；病程（3.14±1.45）年。兩組患者年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)及治療方法

1.2.1 切除術(shù)方式護(hù)理人員以自我介紹為開場(chǎng)白向患者展開話題，同時(shí)以微笑暖心服務(wù)為護(hù)理宗旨，向患者講明醫(yī)院及病房環(huán)境，囑咐注意事項(xiàng)。由護(hù)理人員為紐帶對(duì)同病房病友之間進(jìn)行介紹，促進(jìn)雙方感情，叮囑患者突發(fā)情況應(yīng)對(duì)方案及呼叫器使用事項(xiàng)，并發(fā)放病號(hào)服、入院宣傳冊(cè)以及手腕帶等，向患者及家屬講解清楚治療方案，發(fā)放相關(guān)手術(shù)示意圖，幫助患者克服恐懼憂慮的心理，進(jìn)而能夠更好地配合外科主治醫(yī)師進(jìn)行治療。兩組患者均進(jìn)行切除術(shù)，具體操作如下：麻醉后，使患者仰臥于手術(shù)床，胳膊展開90°，在患者背后放置枕頭，露出腋部，切一條長(zhǎng)約15 cm的縱梭形切口，待皮膚切開后，對(duì)皮瓣上、內(nèi)、外進(jìn)行游離，各游離到鎖骨下、肋弓上、胸骨邊及背闊肌前，對(duì)全乳腺組織各胸大肌筋膜進(jìn)行切除，注意保護(hù)重要組織血管避免損傷。術(shù)后止血，在胸壁上放置引流管，加壓包扎傷口。

1.2.2 治療方法全部患者在全身麻醉氣管插管下進(jìn)行乳腺癌切除術(shù)，根據(jù)影像檢查結(jié)果，確定腫瘤位置，術(shù)中注意保護(hù)乳暈、乳頭等，同時(shí)徹底切除腫瘤。術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵減輕患者疼痛，芬太尼1 mg+布托啡諾5 mg+右美托咪定100 μg+阿扎司瓊20 mg+0.9%生理鹽水配置成100 ml，靜脈滴注，滴速為4 ml/s，一次給藥追加劑量為2.5 ml。在氣管插管麻醉成功后，聯(lián)合神經(jīng)阻滯組在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行胸壁神經(jīng)阻滯，選擇線陣探頭，放置于鎖骨下中外1/3處，展現(xiàn)胸肩峰動(dòng)脈，從內(nèi)到外直線進(jìn)針，針尖進(jìn)入胸肌間筋膜時(shí)，注射0.5%羅哌卡因10 ml，其后把探頭緩慢下移，放置在第3肋骨及胸大肌、胸小肌、前鋸肌，直線進(jìn)針，到胸小肌及前鋸肌間，注射0.5%羅哌卡因10 ml，繼續(xù)將探頭下移，觀察間隙，在胸骨2 cm旁放置，展現(xiàn)胸內(nèi)動(dòng)脈、靜脈及胸橫肌，直線進(jìn)針至橫胸肌，注射0.5%羅哌卡因10 ml。常規(guī)麻醉組應(yīng)用全身麻醉，舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯 0.2 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、順苯磺阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，插管后實(shí)行機(jī)械通氣。過程中注射舒芬太尼、順苯磺阿曲庫(kù)銨，丙泊酚勻速緩慢注入，將患者血壓、心率維持在術(shù)前的25%上下。術(shù)前15 min停止注入丙泊酚，術(shù)后應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 麻醉復(fù)蘇應(yīng)用由復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院制訂的麻醉復(fù)蘇時(shí)間表記錄患者麻醉后患者恢復(fù)呼吸時(shí)間、恢復(fù)意識(shí)時(shí)間、拔出氣管時(shí)間，患者恢復(fù)呼吸時(shí)間、恢復(fù)意識(shí)時(shí)間、拔出氣管時(shí)間越短則效果越好。

1.3.2 疼痛評(píng)分術(shù)后2、12、24 h分別給予患者科室自制疼痛量表，讓患者自行填寫，疼痛評(píng)分以疼痛數(shù)字法進(jìn)行，無法忍受的劇痛為10分，無疼痛表現(xiàn)為0分，分?jǐn)?shù)越高說明疼痛程度越明顯。

1.3.3 鎮(zhèn)痛效果使用復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院自制量表記錄兩組患者芬太尼用量，以自控鎮(zhèn)痛泵追加按壓次數(shù)評(píng)價(jià)術(shù)后24 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛效果。

1.3.4 焦慮、抑郁情況在術(shù)前1天、術(shù)后28天，采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）分別評(píng)價(jià)患者焦慮、抑郁情況，其中HAMA分為4個(gè)等級(jí)，其中得分＞29分為嚴(yán)重焦慮，22～29分為一定有焦慮，7～21分為可能有焦慮，＜7分為無焦慮。HAMD分為4個(gè)等級(jí)，其中得分＞35分為嚴(yán)重抑郁，21～35分為一定有抑郁，8～20分為可能有抑郁，＜8分為無抑郁。

1.3.5 生活質(zhì)量在術(shù)前1天、術(shù)后28天，采用健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表（health status survey short form，SF-36）評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，以問卷方式發(fā)放給患者，讓患者自行填寫，共有社會(huì)功能、軀體功能兩個(gè)維度，滿分各為100分，評(píng)分越低生活質(zhì)量越差。

1.3.6 家屬滿意度調(diào)查及詢問患者家屬滿意度，根據(jù)醫(yī)院自制量表進(jìn)行記錄，評(píng)分為0～100分，＞80分為非常滿意，59～80分為滿意，＜59分為不滿意，滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。調(diào)查問卷的 Cronbach’s α系數(shù)為 0.854，重測(cè)信度為0.836，檢測(cè)內(nèi)容效度后，內(nèi)容效度指數(shù)為0.817。

1.3.7 麻醉后不良反應(yīng) 由高資歷醫(yī)師根據(jù)醫(yī)院自制量表進(jìn)行記錄，記錄患者在麻醉后出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐、呼吸抑制、低血壓、心動(dòng)過緩及尿潴留情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 麻醉復(fù)蘇相關(guān)指標(biāo)的比較

聯(lián)合神經(jīng)阻滯組患者恢復(fù)呼吸時(shí)間、恢復(fù)意識(shí)時(shí)間、拔出氣管時(shí)間均明顯短于常規(guī)麻醉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者麻醉復(fù)蘇相關(guān)指標(biāo)的比較（min，±s）

2.2 不同時(shí)間疼痛評(píng)分的比較

術(shù)后2、12、24 h，聯(lián)合神經(jīng)阻滯組患者疼痛評(píng)分均明顯低于常規(guī)麻醉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表2）

表2 不同時(shí)間兩組患者疼痛評(píng)分的比較（±s）

2.3 芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)的比較

聯(lián)合神經(jīng)阻滯組患者芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均明顯少于常規(guī)麻醉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)的比較（±s）

2.4 HAMA、HAMD評(píng)分的比較

術(shù)前，兩組患者HAMA、HAMD評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)后，聯(lián)合神經(jīng)阻滯組患者HAMA、HAMD評(píng)分均明顯低于常規(guī)麻醉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者HAMA、HAMD評(píng)分的比較（±s）

2.5 生活質(zhì)量的比較

術(shù)前，兩組患者SF-36評(píng)分中社會(huì)功能、軀體功能維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)后，聯(lián)合神經(jīng)阻滯組患者SF-36評(píng)分中社會(huì)功能、軀體功能維度評(píng)分均明顯高于常規(guī)麻醉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表5）

表5 手術(shù)前后兩組患者SF-36評(píng)分的比較（±s）

2.6 家屬滿意度的比較

聯(lián)合神經(jīng)阻滯組患者家屬滿意度為93.33%（84/90），明顯高于常規(guī)麻醉組的77.78%（70/90），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=8.811，

P

＜0.01）。（表6）

表6 兩組患者的家屬滿意情況

2.7 麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

聯(lián)合神經(jīng)阻滯組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.67%（6/90），明顯低于常規(guī)麻醉組的22.22%（20/90），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=8.811，

P

＜0.01）。（表7）

表7 兩組患者的麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生情況[ n（%）]

3 討論

隨著乳腺癌知識(shí)在中國(guó)的普及，人們對(duì)乳腺癌有了更好的了解。手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)后引流管帶來的不便，對(duì)患者的身心健康造成了嚴(yán)重影響。目前，治療該疾病最有效的方法為手術(shù)切除，通過對(duì)病灶的切除，緩解患者臨床癥狀并抑制腫瘤的發(fā)展。區(qū)域神經(jīng)阻滯為近幾年在臨床上特別常見的鎮(zhèn)痛技術(shù)，乳腺癌術(shù)中常用的區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)里包括胸壁神經(jīng)阻滯、胸椎旁神經(jīng)阻滯等。而胸壁神經(jīng)阻滯是目前最新的神經(jīng)阻滯方法，可以在胸壁肌肉的間隙中注入局部麻藥，阻滯胸部神經(jīng)，以藥物擴(kuò)散為基礎(chǔ)從而將胸部區(qū)域進(jìn)行鎮(zhèn)痛。但手術(shù)治療創(chuàng)傷面積較大，對(duì)患者的身體損傷大，在手術(shù)治療時(shí)可能對(duì)周圍組織血管造成損壞，給手術(shù)帶來極大的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者的病情加重，對(duì)患者的生命安全造成威脅。

近年來，乳腺癌發(fā)病率逐漸升高，對(duì)女性健康傷害較大，臨床常用的手術(shù)治療術(shù)后產(chǎn)生疼痛的概率較高，高達(dá)60%。切除術(shù)造成的疼痛累及胸壁及上臂內(nèi)側(cè)等多個(gè)位置，使患者具有較大的灼燒感和皮膚感覺障礙，且應(yīng)用藥物緩解癥狀較難。相關(guān)研究顯示，術(shù)后的疼痛將影響患者術(shù)后的恢復(fù)情況，延長(zhǎng)患者治療時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，在乳腺切除治療中應(yīng)用超聲引導(dǎo)胸壁神經(jīng)阻滯，術(shù)后2、12、24 h內(nèi)疼痛程度較低，說明應(yīng)用超聲引導(dǎo)胸壁神經(jīng)阻滯，能夠降低患者術(shù)后的疼痛程度，有助于患者術(shù)后的恢復(fù)。

乳腺對(duì)女性非常重要，當(dāng)因病癥進(jìn)行切除后，將使其生理造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。影響生理的同時(shí)，患者會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁，為臨床中最常見的負(fù)性情緒指標(biāo)。當(dāng)患者出現(xiàn)負(fù)性情緒后，會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)治療效果產(chǎn)生不信任，然后對(duì)治療畏懼，嚴(yán)重影響治療效果，甚至導(dǎo)致患者出現(xiàn)精神類疾病。焦慮、抑郁作為患者的負(fù)性情緒，其臨床表現(xiàn)為內(nèi)心的緊張及不安，心情不愉快時(shí)，心理狀態(tài)極差。另外出現(xiàn)焦慮及抑郁等負(fù)面情緒，也對(duì)手術(shù)后機(jī)體的康復(fù)有著不好的影響。本研究結(jié)果顯示，在手術(shù)切除治療乳腺癌中應(yīng)用超聲引導(dǎo)胸壁神經(jīng)阻滯，HAMA、HAMD評(píng)分較低，說明應(yīng)用超聲引導(dǎo)胸壁神經(jīng)阻滯能夠改善患者術(shù)后的負(fù)性情緒。

乳腺癌手術(shù)治療應(yīng)用全身麻醉、氣管插管會(huì)造成患者咽喉疼痛，不適感增加，又在手術(shù)創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上增加患者疼痛，術(shù)后單純使用藥物鎮(zhèn)痛很難取得理想的鎮(zhèn)痛效果。多模式鎮(zhèn)痛方法在臨床上特別重要，單純采用藥物鎮(zhèn)痛，藥物使用劑量會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)較多的不良反應(yīng)，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)。本文研究結(jié)果顯示，在手術(shù)切除治療乳腺癌中應(yīng)用超聲引導(dǎo)胸壁神經(jīng)阻滯，芬太尼用量及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均較少，生活質(zhì)量評(píng)分較高，說明應(yīng)用超聲引導(dǎo)胸壁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果確切，且有助于改善術(shù)后患者的生活質(zhì)量，使患者家屬滿意度提高。

綜上所述，在手術(shù)切除治療乳腺癌中應(yīng)用超聲引導(dǎo)胸壁神經(jīng)阻滯，能夠減少患者麻醉復(fù)蘇時(shí)間，降低患者疼痛程度，且鎮(zhèn)痛效果較好，改善患者術(shù)后負(fù)性情緒及生活質(zhì)量，使患者家屬滿意度提高。