關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合單髁置換術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎研究進(jìn)展

摘要：膝關(guān)節(jié)單髁置換手術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)單間室病變的有效方法，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，臨床療效滿意，但需嚴(yán)格把控適應(yīng)癥及禁忌癥，而關(guān)節(jié)鏡檢查對(duì)單髁置換手術(shù)是很好的補(bǔ)充，可進(jìn)一步提高臨床療效。

關(guān)鍵詞：關(guān)節(jié)鏡;單髁置換;膝骨關(guān)節(jié)炎

Abstract： Unicompartmental knee arthroplasty is an effective method for the treatment of isolated compartmental knee osteoarthritis， with small trauma， quick recovery and satisfactory clinical effect， but indications and contraindications need to be strictly controlled. Arthroscopic examination is a good supplement to uncondylar knee arthroplasty surgery， which can further improve the clinical effect.

Key words： arthroscope; unicompartmental knee arthroplasty; Knee joint osteoarthritis

【中圖分類號(hào)】R687.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）11-01

目前對(duì)于膝關(guān)節(jié)單間室退行性關(guān)節(jié)炎采用單髁置換手術(shù)（Unicompartmental knee arthroplasty， UKA）治療已經(jīng)取得了大多數(shù)臨床醫(yī)生的認(rèn)可，其臨床效果滿意。通過選擇合適的病人，精準(zhǔn)的手術(shù)操作，可以達(dá)到很好的假體生存率。但由于單髁置換手術(shù)切口相對(duì)較小，無法全面評(píng)估對(duì)側(cè)間室和髕股關(guān)節(jié)的情況，可能會(huì)對(duì)手術(shù)效果造成一定影響，因此臨床上有醫(yī)生將關(guān)節(jié)鏡技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用到單髁置換手術(shù)中，以期進(jìn)一步提高臨床療效，本文對(duì)其聯(lián)合使用情況進(jìn)行綜述。

1.單髁置換手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥

手術(shù)指征：（1）疼痛嚴(yán)重，保守治療無效;（2）內(nèi)側(cè)間室軟骨全層缺損;（3）外側(cè)間室軟骨保留;（4）術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮、內(nèi)翻畸形小于15°，并且內(nèi)翻畸形在屈曲20°位可被手法糾正;（5）交叉韌帶、側(cè)副韌帶功能性完整，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性正常;（6）非感染性關(guān)節(jié)炎和免疫性關(guān)節(jié)炎。手術(shù)禁忌癥：①感染性關(guān)節(jié)炎和免疫性關(guān)節(jié)炎;②脛骨高位截骨術(shù)后;③ACL功能不全;④MCL攣縮，內(nèi)翻不能糾正;⑤外側(cè)間室負(fù)重面軟骨磨損;⑥嚴(yán)重髕股關(guān)節(jié)炎。[1-2]

目前隨著假體設(shè)計(jì)的不斷改進(jìn)和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的逐步提高，單髁置換的手術(shù)適應(yīng)癥不再局限于Kozinn和Scott提出的經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)，其適應(yīng)癥正逐步放寬并應(yīng)用于活動(dòng)量較大的年輕患者[3]。而髕股關(guān)節(jié)炎、炎性滑膜皺襞、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體及外側(cè)半月板損傷等已經(jīng)不再是單髁手術(shù)的禁忌癥。

2.單髁手術(shù)中的相關(guān)問題

部分?jǐn)M行單髁置換手術(shù)的病人可能存在適應(yīng)癥、禁忌癥難以完全把握的問題，如合并對(duì)側(cè)間室的半月板損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、交叉韌帶損傷等。個(gè)別患者因?yàn)楦鞣N原因術(shù)前無法行MRI檢查明確關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、半月板及交叉韌帶等損傷情況。即便術(shù)前進(jìn)行了MRI檢查，對(duì)前交叉韌帶等組織損傷的診斷也存在一定的誤差。如果直接進(jìn)行單髁置換手術(shù)，手術(shù)過程中并不能對(duì)相關(guān)的問題進(jìn)行有效的處理。

單髁置換手術(shù)切口小，對(duì)外側(cè)間室暴露有限，很難在術(shù)中清楚地觀察到外側(cè)間室的軟骨磨損程度和外側(cè)半月板的損傷情況，因此可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后療效不佳。文濤[4]等就發(fā)現(xiàn)存在術(shù)前應(yīng)力位X線片顯示內(nèi)側(cè)間隙軟骨沒有完全磨損，但關(guān)節(jié)鏡探查及術(shù)中觀察證實(shí)內(nèi)側(cè)間室軟骨完全磨損的情況。因此有學(xué)者[5]認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡可以對(duì)患者關(guān)節(jié)內(nèi)部半月板、軟骨及交叉韌帶等重要結(jié)構(gòu)情況進(jìn)行探查，對(duì)后續(xù)單髁置換術(shù)的治療效果有顯著的提高。

3.單髁置換聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)

單髁置換術(shù)前利用關(guān)節(jié)鏡檢查對(duì)側(cè)間室、側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)等，可進(jìn)一步明確診斷，證實(shí)軟骨的退變情況，排除化膿性、色素沉著結(jié)節(jié)性滑膜炎等，檢查前、后交叉韌帶張力及損傷情況，同時(shí)可修整半月板，清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。

根據(jù)關(guān)節(jié)鏡檢查情況，必要時(shí)更改手術(shù)方式。如前交叉韌帶損傷可聯(lián)合行前交叉韌帶重建術(shù)或多間室軟骨退變可改為行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。張?jiān)坪6]等對(duì)擬行UKA的37例患者進(jìn)行術(shù)前檢查，影像學(xué)沒有嚴(yán)重外側(cè)間室退變，但關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)6例合并外側(cè)間室軟骨Outerbrige Ⅲ度和Ⅳ度損傷，后改為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，從而保證了治療的精準(zhǔn)性。文濤[7]等對(duì)于術(shù)前明確診斷為內(nèi)側(cè)間室退行性關(guān)節(jié)炎同時(shí)伴有外側(cè)半月板損傷的病例采用關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)半月板成形聯(lián)合UKA術(shù)治療，結(jié)果認(rèn)為不會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛明顯改善，外側(cè)半月板癥狀完全消失。采用關(guān)節(jié)鏡檢查可全面可靠地評(píng)估關(guān)節(jié)腔內(nèi)情況，如需改為全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)可直接延長(zhǎng)切口，不增加額外創(chuàng)傷，另外關(guān)節(jié)鏡下一期處理其他問題，避免了分期手術(shù)的麻醉和感染風(fēng)險(xiǎn)[8]?？梢员苊鈧鹘y(tǒng)依照醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及單純X線、MRI等影像學(xué)檢查的片面性、盲目性，對(duì)臨床手術(shù)不足進(jìn)行有效的彌補(bǔ)，保障了手術(shù)安全[9]。

4.展望

單髁置換術(shù)療效確切，創(chuàng)傷小，出血少，住院時(shí)間短，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，相對(duì)全膝置換來說保留了前、后交叉韌帶，維持了膝關(guān)節(jié)正常的動(dòng)力學(xué)和本體感覺，保留了更多的骨質(zhì)，因此近年來受到了更多的關(guān)節(jié)外科醫(yī)師的推崇。但應(yīng)嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥，如選擇不恰當(dāng)可能會(huì)造成嚴(yán)重的后果。而通過聯(lián)合應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可對(duì)單髁置換手術(shù)進(jìn)行完美的補(bǔ)充，進(jìn)一步明確檢查并處理其他關(guān)節(jié)內(nèi)問題，提高臨床療效，技術(shù)操作簡(jiǎn)單，可以在臨床進(jìn)行廣泛的推廣。

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作者簡(jiǎn)介：柴晟，1981-3，男，漢，山西河津，碩士研究生，副主任醫(yī)師，關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)損傷