PDCA 循環(huán)在降低纖維膀胱鏡故障率中的應(yīng)用

曾 建

（中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院設(shè)備科，廣東廣州 510060）

0 引言

中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院以患者為中心，以舒適體驗和減少病人痛苦為理念，采用纖維膀胱軟鏡替代硬質(zhì)膀胱鏡對病人施膀胱鏡檢查。纖維膀胱鏡屬于軟鏡，在進行檢查操作的時候可以任意彎曲角度，操作過程中給患者造成的痛苦小，檢查時不會出現(xiàn)盲區(qū)，并且對尿道的損傷比較小。纖維膀胱鏡適用于男性或者老年人既往有過尿道狹窄、尿潴留等檢查，但該軟鏡容易損壞。硬質(zhì)膀胱鏡不能自由彎曲，會引起疼痛，做膀胱檢查時會出現(xiàn)不適癥狀。

2017 年以來，手術(shù)室纖維膀胱鏡故障頻發(fā)，幾個月內(nèi)全部纖維膀胱鏡先后出現(xiàn)故障，故障率達100%，設(shè)備廠家檢測反饋很大一部分為非正常使用引起的故障，故醫(yī)院需支付較高的維修費用。雖然設(shè)備科與使用科室一直都有質(zhì)量管理方面的要求與制度，但在現(xiàn)有的模式下，經(jīng)過手術(shù)室及供應(yīng)消毒中心的監(jiān)測反饋，故障仍繼續(xù)出現(xiàn)。結(jié)合泌尿外科的實際需求，聯(lián)合手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等多科室協(xié)作，使用PDCA 質(zhì)量管理辦法查找并分析故障原因。

PDCA 循環(huán)也稱為戴明環(huán)，是20 世紀由美國質(zhì)量管理專家戴明根據(jù)信息反饋管理提出的全面質(zhì)量管理方法，由計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）和處理（Act）四部分組成，也就是PDCA 循環(huán)管理過程中的4 個階段。該方法起初在品質(zhì)管理中運用，后來逐漸擴展到各行各業(yè)的管理思維及行動上，是提高管理質(zhì)量及管理效率的一種重要方法[1-2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院外科設(shè)備歸屬手術(shù)室平臺統(tǒng)一管理，手術(shù)室共有17 根纖維膀胱鏡（Storz 產(chǎn)品9 根，Olympus 產(chǎn)品2 根，Wolf 產(chǎn)品6 根），購置時間為2015—2017 年期間。

1.2 方法

選取中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院手術(shù)室17 根纖維膀胱鏡，在故障率超高的背景下，采用PDCA 質(zhì)量管理辦法來查找并分析故障原因。

1.2.1 計劃（Plan）階段

（1）總結(jié)分析2017 年手術(shù)室纖維膀胱鏡存在的問題。2017年手術(shù)室纖維膀胱鏡故障率高，主要故障現(xiàn)象有鏡內(nèi)黑斑、黑線、漏氣、破皮、起泡，其中以破皮、漏氣、起泡為主，占比88.24%。因纖維膀胱鏡為軟鏡，鏡體內(nèi)的一條導(dǎo)光纖維束稱為像束，它由數(shù)萬根直徑在1 μm 以下的導(dǎo)光纖維按行排列成束，一端對準被觀測物表面，另一端對準目鏡。故障維修必須返廠，維修費用昂貴。2017 年上半年纖維膀胱鏡維修費用達33.59 萬元。纖維膀胱鏡做工精細，返廠維修周期較長，又由于故障率高導(dǎo)致器械利用率低。

（2）原因分析。根據(jù)生產(chǎn)廠家工程師開具的故障檢測報告以及操作人員和相關(guān)接觸人員的陳述及使用記錄，結(jié)合魚骨圖（圖1）從“人員操作、鏡子自身、滅菌設(shè)備、輸送及清洗過程”4 個角度進行分析。

圖1 纖維膀胱鏡故障率高發(fā)原因分析

“人員操作”指泌尿外科醫(yī)生的使用操作及護士的臺下操作。外科醫(yī)生的操作不當，彎曲角度過大，活檢鉗進出管腔操作不嚴謹，手術(shù)室護士對醫(yī)療設(shè)備管理制度執(zhí)行不到位，理論知識欠缺，實操能力欠佳，管理、愛護設(shè)備的主動性、積極性不足，在一定程度上影響設(shè)備的使用壽命。延伸出的問題：是否缺少操作規(guī)范、是否缺少培訓(xùn)、是否缺少廠家跟臺。

“鏡子自身”指鏡子本身是否存在產(chǎn)品質(zhì)量問題，是否使用年限過長，選取的滅菌方式是否正確，這些都是設(shè)備故障的直接誘因。

“滅菌設(shè)備”指滅菌設(shè)備是否自身存在質(zhì)量問題，配套選用的消毒液是否濃度過高，這是導(dǎo)致設(shè)備故障的上游關(guān)鍵原因。

“輸送及清洗過程”是指術(shù)后收集、清洗、包裝、出入滅菌爐及運輸至手術(shù)室等相關(guān)環(huán)節(jié)操作人員是否有不當操作行為，這也是導(dǎo)致設(shè)備故障的另一原因，間接影響設(shè)備的使用壽命。

（3）設(shè)立目標。查找手術(shù)室纖維膀胱鏡故障高發(fā)的原因，根據(jù)原因?qū)?yīng)施措，降低故障率，杜絕相同故障重復(fù)發(fā)生。

1.2.2 執(zhí)行（Do）階段

（1）收集和整理資料[1]。整理纖維膀胱鏡產(chǎn)品資料信息，各品牌產(chǎn)品的基本信息、產(chǎn)品說明書以及適用的滅菌方式；整理消毒供應(yīng)室用于纖維膀胱鏡的滅菌設(shè)備信息，查看其適用的產(chǎn)品類別、滅菌程序、消毒液濃度。

（2）完善管理制度。核查并完善培訓(xùn)管理、使用管理、滅菌管理、運輸管理的相關(guān)要求，落實到人，有登記，有追蹤，有反饋，可追溯、可評估。制定外科醫(yī)生操作規(guī)范及要求，培訓(xùn)后考核通過方可使用；要求手術(shù)室護士及輸送工友進行雙人核查，杜絕工作人員不當操作行為。

（3）借助外部力量。在故障頻發(fā)期，邀請產(chǎn)品廠家工程師對外科醫(yī)生、手術(shù)室護士進行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括規(guī)范的操作流程及注意事項，培訓(xùn)結(jié)束后進行以理論和實操相結(jié)合的考核，由科室制定考核標準，考核通過方可上臺[3-4]。新輪換的泌尿外科醫(yī)生前期必須在已通過考核的外科醫(yī)生的指導(dǎo)下操作，考核通過后方可獨立操作。

（4）突擊跟臺核驗。聯(lián)合手術(shù)室管理人員、廠家工程師對外科醫(yī)生操作進行突擊跟臺核驗操作規(guī)范性，監(jiān)控每一個可能疏漏的環(huán)節(jié)。

（5）不定期抽取滅菌結(jié)果數(shù)據(jù)。對消毒供應(yīng)室滅菌結(jié)果進行不定期的抽取，查驗滅菌器機器運行數(shù)據(jù)，查看期間的溫度、壓力、過氧化氫濃度等的變化，以及對比滅菌前后鏡子表面情況。

1.2.3 檢查（Check）階段

建立監(jiān)督制度，形成檢查小組。①每周對纖維膀胱鏡的使用、輸送、滅菌等登記情況進行檢查，對故障次數(shù)及故障原因進行統(tǒng)計，檢查結(jié)果的進行公開；②不定期對使用纖維膀胱鏡的外科醫(yī)生和護士進行考核和跟臺監(jiān)督；③每周對消毒供應(yīng)室的滅菌結(jié)果進行公開討論；④對實施過程存在的或新出現(xiàn)的問題做好相關(guān)記錄。

1.2.4 處理（Act）階段

每周對PDCA 循環(huán)管理過程（計劃、執(zhí)行、檢查）進行分析和深度總結(jié)，從中得出經(jīng)驗教訓(xùn)，并及時反饋有效的經(jīng)驗，條件允許及可行性高的形成標準化流程，指導(dǎo)后續(xù)工作；對于新出現(xiàn)的問題采取整改措施，然后納入到下一個PDCA 循環(huán)中[5]。

1.3 效果評價

（1）通過對使用纖維膀胱鏡的外科醫(yī)生和護士進行考核，考核不合格的重新邀請廠家工程師進行培訓(xùn)，培訓(xùn)通過后繼續(xù)上崗。

（2）通過對消毒供應(yīng)室的滅菌結(jié)果進行討論對比，對比PDCA 循環(huán)管理前后的滅菌情況。

（3）比較PDCA 循環(huán)管理前后纖維膀胱鏡故障率情況，通過對比低溫等離子滅菌和環(huán)氧乙烷滅菌效果，發(fā)現(xiàn)通過環(huán)氧乙烷滅菌的纖維膀胱鏡暫時不會出現(xiàn)破皮、漏氣、起泡現(xiàn)象。

1.4 持續(xù)改進

（1）暫停纖維膀胱鏡在低溫等離子滅菌設(shè)備上滅菌，使用環(huán)氧乙烷滅菌。

（2）仍存在部分破皮漏氣現(xiàn)象，需擴大其他例如清洗環(huán)節(jié)等因素討論機制，查找原因。

（3）各經(jīng)手環(huán)節(jié)人員流動性大，需建立持續(xù)培訓(xùn)機制[5]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗，P<0.05 為差異具備統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 完善相關(guān)制度要求

外科醫(yī)生使用器械前必須經(jīng)過培訓(xùn)并考核通過后方可上崗使用；使用各環(huán)節(jié)必須進行嚴格的管理，做到有登記，有追蹤，有反饋，可追溯、可評估；需要滅菌的設(shè)備必須提前明確滅菌方式、滅菌器機型、滅菌程序及各類消毒液的濃度等；對于精密儀器及易損儀器在輸送交接過程中必須多方核驗，登記在冊，排除工作人員不正當操作行為。因此也將此方法推廣至手術(shù)室其他需要滅菌的設(shè)備儀器的管理中。

2.2 實施PDCA 前后的對比

經(jīng)過多個部門聯(lián)合，兩個月內(nèi)纖維膀胱鏡故障率從100%降至29%，后續(xù)兩個月內(nèi)下降為17%，解決了纖維膀胱鏡故障率高的問題。

3 討論

PDCA 循環(huán)管理方法是一種先進的管理工具，能使思想方法和工作步驟、流程更加條理化、系統(tǒng)化、圖像化和科學(xué)化，適用于手術(shù)室各類設(shè)備故障追蹤管理[6]。此次運用PDCA 方法，有計劃、有目的、有組織、可推廣地對手術(shù)室纖維膀胱鏡故障率高發(fā)的原因進行多方位、多角度追蹤，通過分析現(xiàn)狀和原因再制定計劃，有條理地高效執(zhí)行各項改進措施，定期考核、評價，記錄存在的問題，最后總結(jié)分析檢查結(jié)果，固化流程和標準，完善各類制度要求。查找到了此次纖維膀胱鏡故障率高的主要原因是選用的低溫等離子滅菌設(shè)備不正確。

本文所述纖維膀胱鏡選用的低溫等離子滅菌器為某主流品牌滅菌器，廠家聲稱已做兼容性測試，理論上是不存在此次大面積故障現(xiàn)象。

綜上所述得出結(jié)論：①因滅菌設(shè)備行業(yè)暫無國際及國家完全統(tǒng)一的標準，僅有部分協(xié)會的標準，主流品牌的滅菌器主要是通過拿部分品牌的纖維膀胱鏡做兼容性測試而定，故未來采購軟式內(nèi)窺鏡、滅菌設(shè)備必須經(jīng)過全面的評估及調(diào)研，甚至于其他設(shè)備也應(yīng)如此；②采用PDCA 循環(huán)管理方法對于查找手術(shù)室纖維膀胱鏡故障原因非常有效，極大地降低了故障率，也將此方法推廣至手術(shù)室其他需要滅菌的設(shè)備儀器的管理中。