Chevron截骨術(shù)和Scarf截骨術(shù)治療足拇外翻的臨床療效比較

邱高高，殷慧琳通信作者，李作宏，張繼平

(湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院(三峽大學(xué)第二人民醫(yī)院)骨科，湖北 宜昌 443000)

0 引言

拇外翻(Hallux valgus，HV)是由患側(cè)足部第一跖趾關(guān)節(jié)畸形改變并伴有進(jìn)行性拇趾騎跨第二趾骨或者被第二趾骨壓迫外翻的前足常見疾病，疾病發(fā)展后期往往導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎和錘狀趾[1]。最近的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)HV的發(fā)生與年齡顯著相關(guān)，18-65歲人群中HV的發(fā)病率約為23%左右，而對(duì)于65歲以上人群，發(fā)病率迅速增加到35.7%[2]。HV進(jìn)展到后期必須手術(shù)治療，治療HV的手術(shù)主要包括Chevron 截骨術(shù)和 Scarf 截骨術(shù)，之前的研究認(rèn)為Scarf截骨術(shù)適用于中、重度HV，而輕、中度HV則以Chevron 截骨術(shù)較為適宜[3]。近年來隨著Chevron 截骨術(shù)的改良這種觀念得到了轉(zhuǎn)變[4]。但是兩種手術(shù)臨床療效是否存在差異，目前尚無(wú)研究。因此我們采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)分析兩者治療中、重度HV的臨床療效，目的是為臨床醫(yī)師選擇最佳的手術(shù)方法提供借鑒，現(xiàn)就研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

將2018年9月至2020年11月在宜昌市第二人民醫(yī)院骨科行拇外翻手術(shù)并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的68例患者納入研究?；颊邌渭兓加心赐夥?，病情較為簡(jiǎn)單，經(jīng)科室3位主任醫(yī)師會(huì)診后無(wú)以上兩類手術(shù)的明確適應(yīng)癥，即兩種手術(shù)均可。經(jīng)與患者及家屬充分溝通后，將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為Scarf組和Chevron組，各34例。Scarf組：男10例、女24例，左足20例、右足14例，年齡46～71歲、平均(58.2±9.4)歲，病程2.4～5.9年、平均(4.2±1.4)年，中度拇外翻22例、重度12例。Chevron組：男12例、女22例，左足19例、右足15例，年齡47～69歲、平均(57.2±9.3)歲，病程2.7～6.1年、平均(4.4±1.5)年，中度拇外翻24例、重度10例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《實(shí)用骨科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)中度或重度拇外翻[5]，即拇外翻角(Hallux valgus angle, HVA)≥25°，第1、2跖 骨 夾 角(Intermetarsal angle，IMA)≥13°；(3)年齡18～65歲(包括18和65歲)；(4)能夠按照醫(yī)囑完成治療及隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有既往足部外傷或先天足部畸形；(2)伴有嚴(yán)重內(nèi)外科疾病或精神疾?。?3)其他應(yīng)該排除的情況。

1.3 研究方法

由同一高年資具有主任醫(yī)師資質(zhì)的術(shù)者進(jìn)行手術(shù)，具體采用硬膜外麻醉或者全身麻醉方式。

Scarf組：在1～2跖骨頭中間做長(zhǎng)約2cm的縱形切口，逐層切開淺筋膜，到達(dá)深筋膜層并切開后，暴露橫韌帶和籽骨韌帶并將其切斷，視拇內(nèi)翻嚴(yán)重情況部分切除拇收肌或大部分切除拇收肌，術(shù)中注意分離拇收肌與籽骨止點(diǎn)的粘連并松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊。在第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)做1常規(guī)縱切口，分離時(shí)注意保護(hù)血管神經(jīng)；“L”形切開關(guān)節(jié)囊，分離骨膜、骨膜下推開并顯露第1跖骨干內(nèi)側(cè)，從近背側(cè)向遠(yuǎn)跖側(cè)由內(nèi)向外作“Z”形截骨。將近端中下部及遠(yuǎn)端中上部截?cái)嗪螅训?跖骨沿兩中點(diǎn)縱向截?cái)?。推擠并向外移動(dòng)跖骨頭、必要時(shí)旋轉(zhuǎn)跖骨頭，調(diào)整到滿意位置，用2枚3.0mm空心加壓螺釘固定截骨線遠(yuǎn)、近1/3部分。矯形滿意后，咬骨鉗多余骨質(zhì)和增生骨贅，注意止血，關(guān)閉關(guān)節(jié)囊縫合術(shù)口。

Chevron組：以拇外翻內(nèi)側(cè)骨質(zhì)贅生物頂點(diǎn)為中心，做一約5cm的背內(nèi)側(cè)弧形切口，分離筋膜和肌腱，充分暴露關(guān)節(jié)囊，同時(shí)松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊。將關(guān)節(jié)囊縱行切開以完全顯露內(nèi)側(cè)骨性突起，從矢狀旁溝背內(nèi)側(cè)開始切除內(nèi)側(cè)突起，從第1跖骨近側(cè)緣近端約4mm處用電鋸與趾骨縱軸平面呈30°作V形截骨的背側(cè)臂，以同樣方法作V形截骨的跖側(cè)臂，兩臂夾角保持60°～70°。巾鉗固定第一跖骨干，向外推移頭端，范圍不超過跖骨寬度的50%，電鋸修整暴露的內(nèi)側(cè)突起，使跖骨頸與遠(yuǎn)端骨干外形保持一致。咬骨鉗修整內(nèi)側(cè)面?？耸厢樞毙喂潭ń毓敲妫３帜粗和夥s5°的位置，關(guān)閉關(guān)節(jié)囊縫合術(shù)口。

手術(shù)后拇趾中立位彈力繃帶包扎。術(shù)后10～15天拆除縫線。在手術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后半年(6月)分別針對(duì)以下指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)和比較：(1)兩組HVA、IMA、跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面固有角(Distal articular set angle，DASA)差異；(2)美國(guó)骨科足踝外科協(xié)會(huì)評(píng)分(AOFAS)[6]差異；(3)術(shù)后半年內(nèi)術(shù)口感染、遺留疼痛、拇內(nèi)翻和跖骨壞死等并發(fā)癥發(fā)作差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

半年后Scarf組失訪1例得33例，Chevron組失訪2例得32例。

2.1 兩組術(shù)后及術(shù)后半年HVA、IMA及 DASA比較

與術(shù)前比較，術(shù)后及術(shù)后半年HVA、IMA及 DASA改善顯著，P＜0.01。與Scarf組比較，Chevron組術(shù)后及術(shù)后半年HVA改善顯著，P＜0.05。其余指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后半年HVA、IMA及 DASA比較(±s，°)

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后半年HVA、IMA及 DASA比較(±s，°)

注：與術(shù)前相比，#P＜0.01；與Scarf組比較，* P＜0.05。

組別 HVA IMA DASA術(shù)前 術(shù)后 術(shù)后半后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)后半后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)后半后Scarf組(33例) 34.2±6.2 18.4±2.1# 19.1±2.5# 22.4±4.9 9.9±2.3# 10.1±2.3# 14.3±3.8 7.1±1.1# 7.2±0.8#Chevron組(32例)35.1±6.4 17.2±2.2#* 17.5±2.4#* 22.6±4.7 9.7±2.4# 10.0±2.4# 14.4±4.1 7.0±1.0# 7.1±0.9#

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后半年AOFAS評(píng)分和術(shù)后并發(fā)癥情況比較

與術(shù)前相比，術(shù)后半年兩組AOFAS評(píng)分升高顯著，P＜0.01；兩組術(shù)前、術(shù)后半年AOFAS評(píng)分無(wú)差異。Chevron組術(shù)后并發(fā)癥情況(9.3%)低于Scarf組(15.1%)。見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后半年AOFAS評(píng)分和術(shù)后并發(fā)癥情況比較

3 討論

幾乎全部HV進(jìn)展到后期均需要進(jìn)行手術(shù)治療以恢復(fù)第一跖、趾骨的正常解剖力線，解除拇趾對(duì)于第二趾的騎跨或者第二趾對(duì)于拇趾的壓迫。從流行病學(xué)調(diào)查來看，HV女性發(fā)病率較多，約為男性的1.5倍，同時(shí)癥狀也更為嚴(yán)重，可能與女鞋著高跟鞋、足弓較高等因素有關(guān)[7]。

目前來看臨床HV主要的手術(shù)方式是Chevron 截骨術(shù)和Scarf 截骨術(shù)這兩種。本研究發(fā)現(xiàn)相較于Scarf手術(shù)，Chevron手術(shù)改善HVA的更為顯著，這與之前鄧偉等[8]的發(fā)現(xiàn)一致。Chevron 截骨術(shù)初創(chuàng)之時(shí)，一般被用來治療輕中度HV，但是近年來隨著手術(shù)方式的改進(jìn)和手術(shù)器械的專業(yè)化，Chevron截骨術(shù)矯形拇外翻的能力顯著提高，同時(shí)具有切口小，操作較為簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)[9]。兩種手術(shù)的核心差異在于截骨方式的不同，跖骨干“Z”形截骨和“V”形截骨分別是Scarf截骨術(shù)和Chevron 截骨術(shù)矯正拇外翻的具體操作方式。Scarf截骨術(shù)以跖骨干為截骨部位，而Chevron 截骨術(shù)則以跖骨頭為截骨對(duì)象，相較于跖骨干，跖骨頭的橫截面較寬，允許術(shù)者在更大的范圍內(nèi)平移遠(yuǎn)端跖骨，而不必?fù)?dān)心固定螺釘?shù)闹γ娣e。對(duì)于Scarf截骨術(shù)，截骨部位在跖骨干，橫截面積較窄，遠(yuǎn)端跖骨向內(nèi)平移的角度較大時(shí)可能導(dǎo)致截骨固定部位接觸面積顯著減少，影響骨質(zhì)愈合。因此術(shù)者往往為了維持固定的牢固性而不得不放棄對(duì)“理想”內(nèi)向平移角度的追求[10]。從術(shù)后及術(shù)后半年IMA及 DASA角度改善來看，兩種手術(shù)并無(wú)差異。

筆者術(shù)中發(fā)現(xiàn)，相比Scarf截骨術(shù)，Chevron截骨術(shù)手術(shù)切開部位較少、操作難度和復(fù)雜性較低，導(dǎo)致兩者手術(shù)時(shí)間和出血量差異顯著，從單純手術(shù)操作難易程度和手術(shù)時(shí)間角度來看Chevron截骨術(shù)要優(yōu)于Scarf截骨術(shù)。手術(shù)時(shí)間越短，術(shù)中出血量越少，術(shù)后感染的可能性越低[11-12]。復(fù)雜性降低導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間和出血量減少可能是本研究中Chevron截骨術(shù)患者發(fā)生感染例數(shù)較少的重要因素。而從疼痛、再發(fā)拇內(nèi)翻、跖骨壞死等并發(fā)癥來看，兩種手術(shù)無(wú)差異。AOFAS是評(píng)價(jià)下肢足踝部功能的良好指標(biāo)。對(duì)于HV患者來說，影響AOFAS評(píng)分的主要因素是疼痛和行走障礙，經(jīng)過截骨術(shù)治療，術(shù)中廣泛清理增生骨贅、修復(fù)關(guān)節(jié)囊，矯正拇外翻，將誘發(fā)疼痛和行走障礙的病理因素清除，AOFAS評(píng)分得到顯著改善[13]。

綜上所述，與Scarf截骨術(shù)比較，Chevron截骨術(shù)矯正拇外翻HVA的療效顯著，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥較少。