氯沙坦聯(lián)合氨氯地平治療腎性高血壓的臨床應(yīng)用效果分析＊

劉雪彬 林釩 楊偉鵬 劉奕深 佘偉萍

氯沙坦和氨氯地平聯(lián)合作為臨床治療高血壓的常用藥，已經(jīng)得到普遍的認(rèn)可，這種聯(lián)合用藥的好處在于：氯沙坦能特異性的拮抗血管緊張素ⅡAT1受體，阻斷了循環(huán)和局部組織中血管緊張素Ⅱ（AGⅡ）所致的動(dòng)脈血管收縮、交感神經(jīng)興奮和壓力感受器敏感性增加等效應(yīng)；擴(kuò)張外周小動(dòng)脈，使外周阻力（后負(fù)荷）降低[1]。和單一用藥相比，這種聯(lián)合給藥的方式可以對(duì)減少高血壓患者早期腎損傷，減少尿蛋白起到很好的效果，對(duì)動(dòng)脈硬化起到延緩逆轉(zhuǎn)作用，還能改善內(nèi)皮功能，可以對(duì)血管順應(yīng)性改善很好的作用，對(duì)不同年齡不同性別的高血壓患者都很適用，而且禁忌很少，也沒(méi)有不良反應(yīng)，長(zhǎng)期使用也不會(huì)影響血糖、血脂、更不會(huì)造成心率過(guò)速[2]。本項(xiàng)目選擇氯沙坦聯(lián)合氨氯地平治療腎性高血壓，確定這兩種藥聯(lián)合使用治療腎性高血壓療效好而且安全可靠，對(duì)兩種藥物聯(lián)合使用進(jìn)行降壓具有指導(dǎo)性作用，為兩種藥聯(lián)合使用和臨床推廣提供了很好的參考價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2019年6月-2020年6月接收的120例腎性高血壓患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有腎臟?。ㄔl(fā)性/繼發(fā)性）病史；（2）符合西醫(yī)臨床中關(guān)于高血壓病的相關(guān)診斷；（3）年齡>18歲，性別無(wú)限制。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）各種腎臟病（原發(fā)性/繼發(fā)性）屬Ⅲ級(jí)；（2）有腎血管性高血壓；（3）處于妊娠或哺乳期女性；（4）合并其他嚴(yán)重臟器疾病；（5）具有交流障礙、意識(shí)不全等精神疾病；（6）對(duì)本次使用藥物存在過(guò)敏癥狀；（7）伴有中重度糖尿??；（8）必須聯(lián)合其他降壓藥物治療?；颊咧椴⑼鈪⑴c本次試驗(yàn)。研究經(jīng)筆者所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。隨機(jī)分為四組，每組30例。對(duì)照組中，男18例，女12例，年齡38～76歲，平均（54.41±12.71）歲；氯沙坦組中，男17例，女13例，年齡41～80歲，平均（55.16±12.63）歲；氨氯地平組中，男16例，女14例，年齡41～77歲，平均（54.92±12.32）歲；聯(lián)合組中，男17例，女13例，年齡39～79歲，平均（54.75±11.64）歲。上述四組患者資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組選擇苯那普利（生產(chǎn)廠家：哈藥集團(tuán)制藥總廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990330），治療，取量10 mg/d，治療12周。

氯沙坦組選擇氯沙坦鉀片（生產(chǎn)廠家：浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070264），1次/d，50 mg/次；連續(xù)服用4周后，查看血壓是否下降至正常水平，若未達(dá)到可將每日藥量調(diào)整至100 mg，持續(xù)服用12周。

氨氯地平組選擇服用苯磺酸氨氯地平片（生產(chǎn)廠家：廣東彼迪藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057316），1次/d，5 mg/次，清晨服用，連續(xù)服用4周后，查看血壓是否下降至正常水平，若未達(dá)到可將每日藥量調(diào)整至10 mg，持續(xù)服用12周。

聯(lián)合組采取氯沙坦+氨氯地平治療，氯沙坦1次/d，50 mg/次；氨氯地平1次/d，5 mg/次。持續(xù)服用12周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血壓水平：以實(shí)際檢測(cè)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。（2）腎功能指標(biāo)：留存治療前后患者的血液及尿液樣本，用于檢測(cè)其體內(nèi)血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）及24 h尿蛋白定量水平。（3）用藥安全性指標(biāo)：包含用藥后頭痛、惡心嘔吐、疲乏無(wú)力等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，造口皮膚評(píng)分等計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多組數(shù)據(jù)比較采用方差分析，并發(fā)癥發(fā)生率、護(hù)理滿(mǎn)意度等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血壓水平對(duì)比

治療前四組患者血壓水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后四組患者SBP、DBP水平均降低，且聯(lián)合組均優(yōu)于其他三組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表 1。

表1 四組血壓水平對(duì)比 [mmHg，（±s）]

表1 四組血壓水平對(duì)比 [mmHg，（±s）]

DBP治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=30） 150.24±3.21 120.42±3.32 102.36±2.52 91.65±1.55氯沙坦組（n=30） 150.11±3.47 121.12±3.41 103.42±2.18 90.65±1.57氨氯地平組（n=30） 151.34±3.67 119.58±3.41 103.32±2.54 90.35±1.63聯(lián)合組（n=30） 150.84±3.37 114.47±3.17 103.51±2.85 86.34±1.34 F值 0.823 23.418 1.333 70.422 P值 0.484 <0.001 0.267 <0.001組別 SBP

2.2 腎功能指標(biāo)對(duì)比

治療前四組患者腎功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后四組患者Scr、BUN及24 h尿蛋白定量水平均降低，且聯(lián)合組均優(yōu)于其他三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 四組腎功能指標(biāo)對(duì)比 （±s）

表2 四組腎功能指標(biāo)對(duì)比 （±s）

組別 Scr（μmol/L）BUN（mmol/L）24 h尿蛋白定量（g）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=30） 423.77±60.03 352.65±46.65 29.65±4.21 20.35±3.21 1.27±0.14 1.10±0.08氯沙坦組（n=30） 421.97±59.79 357.42±45.09 28.52±3.98 18.32±2.54 1.26±0.13 1.08±0.04氨氯地平組（n=30） 419.39±61.38 365.53±49.88 29.01±4.15 19.36±2.41 1.25±0.15 1.09±0.03聯(lián)合組（n=30） 425.32±60.92 302.05±41.11 29.35±4.22 14.47±1.65 1.28±0.15 0.97±0.04 F值 0.053 11.816 0.411 31.437 0.014 7.651 P值 0.984 <0.001 0.745 <0.001 0.998 <0.001

2.3 用藥安全性對(duì)比

對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為30.00%，氯沙坦組為6.67%，氨氯地平組為10.00%，聯(lián)合組為10.00%；其中氯沙坦組不良反應(yīng)發(fā)生率最低，氨氯地平組、聯(lián)合組次之，對(duì)照組最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 四組用藥安全性對(duì)比 例（%）

3 討論

由腎臟的實(shí)質(zhì)性病變和腎動(dòng)脈發(fā)病造成的血壓升高，在高血壓癥狀中被稱(chēng)為“腎性高血壓”，這種高血壓是繼發(fā)性高血壓的主要組成部分，其有以下幾個(gè)病理特點(diǎn)：（1）腎小球玻璃樣變性、結(jié)締組織和間質(zhì)組織增生、腎小管萎縮、腎細(xì)小動(dòng)脈硬化等病變，造成發(fā)生實(shí)質(zhì)性損害的同時(shí)還伴隨供血不足等癥狀。（2）腎動(dòng)脈壁出現(xiàn)黏液狀肌纖維增生，形成很多小動(dòng)脈瘤，造成了腎小動(dòng)脈的內(nèi)壁呈現(xiàn)球狀凸起，使腎動(dòng)脈出現(xiàn)結(jié)節(jié)性堵塞[3]。（3）非特異性大動(dòng)脈發(fā)炎，造成腎臟血液不足，導(dǎo)致高血壓的發(fā)生，造成腎臟進(jìn)一步發(fā)生病變。目前藥物治療這種疾病，采取阻斷腎素和血管緊張素系統(tǒng)為突破點(diǎn)。

氯沙坦是一種非肽類(lèi)特異血管舒張素，受體拮抗劑可以全面阻斷血管生成素（ANG）介導(dǎo)的生物學(xué)效應(yīng)，還可以阻斷非血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的ANG生成，從受體水平阻斷ANG的作用，從而達(dá)到降壓作用[4]。另外還可以對(duì)抗體內(nèi)的血管緊張，使受體產(chǎn)生血管收縮，交感神經(jīng)也由此產(chǎn)生興奮，腎小球也減少了對(duì)濾過(guò)膜的破壞，還可以擴(kuò)張血管降低血壓，改善腎臟血液循環(huán)，使腎小球過(guò)濾膜的透性減小，降低尿酸[5]。鈣通道阻礙劑是一種安全有效的治療腎血管藥物，是一種第三代的氰吡啶類(lèi)的鈣離子拮抗劑，它可以移植鈣離子進(jìn)入心肌細(xì)胞核平滑肌細(xì)胞，在血管的平滑肌上直接作用，還可以擴(kuò)張動(dòng)脈血管，對(duì)周?chē)芤部梢云鸬綌U(kuò)張作用，可以改善心臟供血還可以降低血壓，避免腎小球基底膜保護(hù)腎功能，但是不會(huì)影響體內(nèi)的血糖和血脂[6-7]。氯沙坦不僅有降壓的作用，還具有降尿酸的功效：（1）氯沙坦可以起到保護(hù)腎臟的作用；（2）氯沙坦可以截?cái)嗄I小管分泌的尿酸被再次吸收，因此可以明顯地減低尿酸。

氨氯地平是一種三代的鈣通道阻滯劑，是強(qiáng)效長(zhǎng)效抗高血壓的良藥。它的作用機(jī)制是藥物和失活性狀態(tài)的鈣通道，結(jié)合延長(zhǎng)了失活后復(fù)活所需要的時(shí)間，移植血管平滑肌細(xì)胞的鈣流失，還可以抑制交感神經(jīng)末梢釋放腎上腺激素，造成血漿中茶酚胺濃度降低，從而達(dá)到降血壓的作用[8]。氨氯地平還具有降尿酸的作用，可以顯著地降低腎移植以后環(huán)孢素引起的高尿酸血癥的尿酸程度。與單純高血壓患者相比，高血壓和高尿酸血癥患者冠心病和腦血栓的發(fā)生危險(xiǎn)比較高。

腎病和高血壓這兩種病癥有緊密的內(nèi)在聯(lián)系，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，腎病患者有一半以上患有高血壓，發(fā)病率高于單純高血壓患者?，F(xiàn)在臨床對(duì)該疾病的治療方法主要是控制血糖和血壓，還有保護(hù)腎功能、延緩病情進(jìn)展及降低并發(fā)癥[9]。高血壓可以造成血管內(nèi)壁損傷，引起表皮細(xì)胞損傷，引發(fā)血管炎敗血癥，血清中的炎性因子有上漲趨勢(shì)，使機(jī)體產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，并產(chǎn)生大量的自由基，降低了抗氧化酶的作用，如果繼續(xù)發(fā)展會(huì)造成血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致動(dòng)脈失去彈性，還會(huì)繼續(xù)加大腎功能的損壞[10]。在臨床中觀察患者血清肌酐、尿酸和尿微量元素的水平，可以判斷腎臟的損害程度。血同型半胱氨酸是造成血管損傷的主要原因，如果大幅升高會(huì)增加冠心病的風(fēng)險(xiǎn)，還可以引發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，以及周?chē)芗膊『湍X血管疾病，還可能加大腎臟的損傷[11-12]。

本研究中，治療后四組患者Scr、BUN及24 h尿蛋白定量水平均降低，且聯(lián)合組均優(yōu)于其他三組（P<0.05）；治療后四組患者SBP、DBP水平均降低，且聯(lián)合組均優(yōu)于其他三組（P<0.05）；其中氯沙坦組不良反應(yīng)發(fā)生率最低，氨氯地平組、聯(lián)合組次之，對(duì)照組最高（P<0.05）。從藥理角度來(lái)看，這兩種藥物聯(lián)合使用可以產(chǎn)生很好的療效，對(duì)腎小球可以起到很好的保護(hù)作用，兩種藥聯(lián)合使用效果更好。

綜上所述，氯沙坦聯(lián)合氨氯地平治療腎性高血壓是一種很好的選擇，可以有效地治療糖尿病性高血壓，改善腎功能，值得在臨床應(yīng)用中推廣。