ABCD2評(píng)分聯(lián)合T2 Flair高信號(hào)血管征對(duì)TIA患者不同時(shí)期預(yù)后的預(yù)測作用

柯國秀，王國軍，季立標(biāo)，張軍，嚴(yán)俊，朱銀偉

TIA后易再發(fā)腦血管病，因此，對(duì)TIA患者盡早進(jìn)行危險(xiǎn)分層至關(guān)重要。目前針對(duì)TIA患者預(yù)測再發(fā)腦血管病風(fēng)險(xiǎn)普遍采用的是ABCD2評(píng)分，但該評(píng)分未包含影像學(xué)結(jié)果，其結(jié)合影像學(xué)評(píng)估是否能進(jìn)一步提高其預(yù)測價(jià)值成為近來的研究熱點(diǎn)之一。

高信號(hào)血管征(HVS)最初由1999年Cosnard等[1]首次報(bào)道，是存在于MRI Flair上，在病灶周圍蛛網(wǎng)膜下腔的點(diǎn)狀或條狀高信號(hào)影。HVS可用于診斷血管閉塞或狹窄，也可用來評(píng)價(jià)患者臨床病情及預(yù)后[2]。

ABCD2評(píng)分聯(lián)合HVS對(duì)TIA患者不同時(shí)期預(yù)后的預(yù)測價(jià)值研究較少，本文旨在通過研究，對(duì)上述問題展開探討?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取我科2018年4月至2019年7月符合入選標(biāo)準(zhǔn)的TIA患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2009美國AHA/ASA關(guān)于TIA的定義[3]；(2)入選患者均完成頭顱CT排除顱內(nèi)出血，均完善頭顱MRI檢查，包括T1WI、T2WI、DWI、Flair序列。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有癲癇、阿-斯綜合征、偏頭痛發(fā)作、暈厥、低血糖等發(fā)作性疾??；(2)孕婦、哺乳期婦女；(3)合并嚴(yán)重的心、肝、肺、腎臟系統(tǒng)疾病的患者；(4)病例資料不完整；(5)影像學(xué)檢查證實(shí)有與臨床表現(xiàn)相對(duì)應(yīng)的急性缺血性病灶。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料采集 收集并記錄患者的一般基線資料如患者性別、年齡、既往病史等資料(吸煙史、飲酒史，包括過去曾經(jīng)吸煙、飲酒已戒除或未戒除者)；收集患者實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果如血脂、血糖、糖化血紅蛋白等。由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師采用面對(duì)面或電話隨訪方式，收集患者信息，記錄7 d內(nèi)、90 d內(nèi)及1年內(nèi)腦血管病事件的發(fā)生情況。

1.2.2 ABCD2評(píng)分及危險(xiǎn)分層 入院后由經(jīng)過培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師對(duì)所有入組患者進(jìn)行ABCD2量表評(píng)分：總分7分。危險(xiǎn)因素分層標(biāo)準(zhǔn)：0～3分為低危組，4～5分為中危組，6～7分為高危組。評(píng)分時(shí)血壓結(jié)果以TIA后首次獲得的血壓數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，癥狀持續(xù)時(shí)間以多次發(fā)作中最長發(fā)作時(shí)間為準(zhǔn)。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：A-年齡(≥60歲)(1分)；B-首次就診時(shí)的血壓[收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)或者舒張壓≥90 mmHg](1分)；C-臨床表現(xiàn)單側(cè)無力(2分)，言語障礙，不伴肢體無力(1分)，無言語障礙或者肢體無力(0分)；D-癥狀持續(xù)時(shí)間≥60 min(2分)，10～59 min(1分)，<10 min(0分)；D-患有糖尿病(1分)[4]。

1.2.3 MRI檢查及HVS評(píng)估 采用Philips Achieva 3.0 T MRI掃描儀和多通道頭顱線圈。MRI檢查包括T1WI、T2WI、Flair、DWI序列。HVS定義為在Flair序列上，有≥1個(gè)軸向或冠狀層面上鄰近灰質(zhì)表面蛛網(wǎng)膜下腔的高信號(hào)影，表現(xiàn)為管狀、點(diǎn)狀或蛇紋狀，常超過一個(gè)檢查層面[1]。由2名神經(jīng)科副主任/高年資主治醫(yī)師及1名影像科醫(yī)師共同觀察評(píng)估，經(jīng)討論得出統(tǒng)一意見，以此確定HVS發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 入選患者基線情況及分組情況 入選68例患者，無失訪患者。其中男35例，女33例；年齡42～88歲，平均(66.28±9.47)歲。根據(jù)ABCD2評(píng)分及危險(xiǎn)分層結(jié)果顯示：低危組21例，中高危組47例。根據(jù)MRI檢查及HVS評(píng)估結(jié)果顯示：HVS陽性者29例，其中ABCD2評(píng)分低危8例，中高危21例；HVS陰性者39例，其中ABCD2評(píng)分低危13例，中高危26例。

2.2 HVS陰性組與陽性組危險(xiǎn)因素及ABCD2評(píng)分的比較 見表1、表2。與HVS陰性組相比，HVS陽性組高血壓史、糖化血紅蛋白水平、低密度脂蛋白水平、卒中家族史、既往卒中史、ABCD2評(píng)分、ABCD2中高危比例顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表1 HVS陰性組與陽性組危險(xiǎn)因素的比較[x±s,例(%)]分組性別男女吸煙有無飲酒有無高血壓有無陰性組20(51.28)19(48.72)12(30.77)27(69.23)5(12.82)34(87.18)24(61.54)15(38.46)陽性組15(51.72)14(48.18)9(31.03)20(68.97)4(13.79)25(86.21)20(68.97)9(31.03)P值0.9160.3630.5830.014分組糖尿病有無卒中家族史有無既往卒中史有無心房顫動(dòng)有無陰性組6(15.38)33(84.62)5(12.82)34(87.18)4(10.26)35(89.74)5(12.82)34(87.18)陽性組5(17.24)24(82.76)5(17.24)24(82.76)5(17.24)24(82.76)3(10.34)26(89.66)P值0.2310.0180.0120.551

續(xù)表

表2 HVS陰性組與陽性組ABCD2評(píng)分的比較[x±s,例(%)]分組ABCD2分層低危中高危ABCD2評(píng)分(分)陰性組13(33.33)26(66.67)3.13±1.42陽性組8(27.59)21(72.41)4.98±1.22P值0.0210.011

2.3 不同時(shí)期腦血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線分析見表3、表4、表5、圖1、圖2、圖3。預(yù)測腦血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，ABCD2評(píng)分分組的7 d內(nèi)、90 d內(nèi)、1年內(nèi)的AUC值分別為0.783、0.645、0.641，表明在短期(7 d)內(nèi)ABCD2的預(yù)測價(jià)值最高；二者結(jié)合的7 d內(nèi)、90 d內(nèi)、1年內(nèi)的AUC值分別為0.902、0.739、0.786。ROC曲線顯示,在預(yù)測TIA患者不同時(shí)期腦血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面，ABCD2評(píng)分和HVS陽性結(jié)合評(píng)分法比單一評(píng)分方法更優(yōu)。

表3 不同方法預(yù)測7 d內(nèi)發(fā)生腦血管病事件的結(jié)果對(duì)比分組法AUC95%CIP值A(chǔ)BCD2評(píng)分危險(xiǎn)分層0.7830.672～0.8950.000二者結(jié)合評(píng)分法0.9020.825～0.9790.000

表4 不同方法預(yù)測90 d內(nèi)發(fā)生腦血管病事件的結(jié)果對(duì)比分組法AUC95%CIP值A(chǔ)BCD2評(píng)分危險(xiǎn)分層0.6450.513～0.7770.042二者結(jié)合評(píng)分法0.7390.622～0.8560.001

表5 不同方法預(yù)測1年內(nèi)發(fā)生腦血管病事件的結(jié)果對(duì)比分組法AUC95%CIP值A(chǔ)BCD2評(píng)分危險(xiǎn)分層0.6410.508～0.7740.048二者結(jié)合評(píng)分法0.7860.679～0.8940.000

圖1 兩種不同方法預(yù)測7 d內(nèi)發(fā)生腦血管病事件的ROC 曲線圖

圖2 兩種不同方法預(yù)測90 d內(nèi)發(fā)生腦血管病事件的ROC 曲線圖

圖3 兩種不同方法預(yù)測1年內(nèi)發(fā)生腦血管病事件的ROC 曲線圖

3 討 論

1999年Cosnard等[1]首次報(bào)道了存在于MRI Flair上，在病灶周圍蛛網(wǎng)膜下腔的點(diǎn)狀或條狀高信號(hào)影，并命名為HVS。在本組TIA患者中，與HVS陰性組相比，HVS陽性組高血壓史、糖化血紅蛋白水平、低密度脂蛋白水平、卒中家族史、既往卒中史顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示多種危險(xiǎn)因素與病因共同作用可能導(dǎo)致了HVS的發(fā)生。而這些高危因素也已經(jīng)被既往研究[5-6]證實(shí)參與了TIA的發(fā)生發(fā)展，是預(yù)測TIA預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這表明HVS與TIA的發(fā)生發(fā)展可能存在共同的病理生理基礎(chǔ)。HVS確切的發(fā)生機(jī)制目前尚無定論，可能與血流動(dòng)力學(xué)障礙及軟腦膜側(cè)支循環(huán)內(nèi)緩慢逆行的血流有關(guān)。有研究[7]探討了頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA患者出現(xiàn)Flair序列HVS的血流動(dòng)力學(xué)因素，推測HVS可作為反映TIA患者腦組織灌注不足的一種重要且便捷的影像學(xué)表現(xiàn)。Kamran等[8]研究發(fā)現(xiàn)，HVS是大血管閉塞或狹窄、側(cè)支循環(huán)不足所致血流緩慢和早期缺血的指標(biāo)。黃顯軍等[9]研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)大血管嚴(yán)重狹窄或閉塞后形成的顱內(nèi)軟腦膜側(cè)支循環(huán)是缺血性卒中或TIA患者Flair序列HVS形成的主要病理生理學(xué)基礎(chǔ)。國內(nèi)外學(xué)者對(duì)TIA患者中出現(xiàn)HVS征象的臨床意義進(jìn)行了一些研究。比如Araki等[10]研究了TIA患者中HVS的發(fā)生及其意義，發(fā)現(xiàn)HVS組TIA最常見的病因是動(dòng)脈粥樣硬化，HVS的位置與臨床特征符合率高達(dá)94%，HVS可客觀反映急性TIA缺血的存在?；⒂颀埖萚11]認(rèn)為TIA患者出現(xiàn)HVS應(yīng)被視為一種“高?！毙盘?hào),此征象預(yù)示患者責(zé)任血管嚴(yán)重狹窄且合并易損斑塊幾率較大。綜上，對(duì)存在危險(xiǎn)因素特別是多種危險(xiǎn)因素共存的TIA患者易出現(xiàn)HVS征象，意味著這些患者更可能存在腦血流灌注不足、出現(xiàn)責(zé)任血管狹窄及易損斑塊等情況，因此對(duì)此類患者需要更及時(shí)、更積極的干預(yù)策略來改善TIA患者的預(yù)后，也提示應(yīng)對(duì)HVS這一影像學(xué)征象是否能預(yù)測TIA預(yù)后進(jìn)行探索。

TIA后復(fù)發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于急性腦梗死。有研究發(fā)現(xiàn)TIA患者7 d內(nèi)發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)為4%～10%，90 d出現(xiàn)卒中的風(fēng)險(xiǎn)則高達(dá)10%～20%，而急性卒中90 d內(nèi)卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)僅為2%～7%；如何提高對(duì)TIA患者再發(fā)腦血管病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測至關(guān)重要，目前國內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛的評(píng)分系統(tǒng)是ABCD2評(píng)分分層[12]。在本研究中，預(yù)測腦血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，ABCD2評(píng)分分組的7 d內(nèi)、90 d內(nèi)、1年內(nèi)的AUC值分別為0.783、0.645、0.641，表明在短期(7 d)內(nèi)ABCD2的預(yù)測價(jià)值最高，但在中長期中的預(yù)測價(jià)值有下降趨勢(shì)，這一結(jié)果證實(shí)了ABCD2評(píng)分危險(xiǎn)分層對(duì)短期卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的價(jià)值，對(duì)于中長期預(yù)測則提出了更進(jìn)一步的要求。Amarenco等[13]隨訪了1 679例TIA患者，發(fā)現(xiàn)ABCD2評(píng)分≥4分的患者90 d卒中發(fā)生率為3.4%(24/701)，而評(píng)分<4分且無急診標(biāo)準(zhǔn)的患者90 d卒中發(fā)生率為3.9%(7/180)，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與ABCD2量表自身的缺陷有關(guān)，因?yàn)锳BCD2評(píng)分系統(tǒng)是以“病史+臨床表現(xiàn)”為基礎(chǔ)的，未對(duì)病因方面進(jìn)行評(píng)估。Amarenco等[14]對(duì)1 176例TIA患者采用ABCD2評(píng)分量表進(jìn)行危險(xiǎn)分層發(fā)現(xiàn)，在697例ABCD2評(píng)分<4分的患者中，有20%的患者需要立即考慮急診治療(比如，癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄≥50%的患者占9.1%，癥狀性顱內(nèi)狹窄占5.0%，心房顫動(dòng)占5.9%，其他主要心源性栓塞占2.1%)。ABCD2評(píng)分系統(tǒng)對(duì)短期發(fā)生腦血管病事件的預(yù)測價(jià)值已經(jīng)得到肯定，對(duì)于中長期的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測則應(yīng)更注重與血管因素和影像學(xué)的結(jié)合。ABCD2評(píng)分系統(tǒng)未結(jié)合影像學(xué)結(jié)果,患者若已存在腦動(dòng)脈狹窄,單獨(dú)使用ABCD2評(píng)分預(yù)測TIA后腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),則其準(zhǔn)確性可能會(huì)降低。因此,ABCD2評(píng)分結(jié)合影像學(xué)檢查將會(huì)進(jìn)一步提高其預(yù)測價(jià)值[15-16]。隨著神經(jīng)影像特別是MRI技術(shù)的發(fā)展，越來越多的國內(nèi)外研究著力于探討ABCD2評(píng)分與影像學(xué)表現(xiàn)相結(jié)合的評(píng)價(jià)體系對(duì)于預(yù)測TIA預(yù)后的價(jià)值。如陳娟等[17]對(duì)92例TIA患者7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，MSCTA聯(lián)合ABCD2評(píng)分對(duì)TIA患者早期進(jìn)展為腦梗死具有較高的預(yù)測價(jià)值。一項(xiàng)對(duì)150例TIA患者進(jìn)行的隊(duì)列研究[18]顯示，將DWI陽性和TIA病因納入ABCD2評(píng)分可以提高TIA后6個(gè)月內(nèi)預(yù)測卒中和死亡的能力。在本研究中，與HVS陰性組相比，HVS陽性組ABCD2評(píng)分顯著升高， ABCD2分層為中高危者比例更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這一發(fā)現(xiàn)也提示HVS陽性組危險(xiǎn)因素更多，合并癥狀更多，發(fā)作持續(xù)時(shí)間更長，HVS對(duì)TIA患者預(yù)后的預(yù)測具有一定的價(jià)值。

在本研究中，ROC曲線分析顯示，與ABCD2評(píng)分分組相比，HVS征象與ABCD2評(píng)分結(jié)合在不同時(shí)期的預(yù)測價(jià)值均更優(yōu)。HVS與經(jīng)典的ABCD2評(píng)分相結(jié)合，優(yōu)化了對(duì)TIA患者預(yù)后的預(yù)測能力，在不同時(shí)期的隨訪研究表明了這一結(jié)合方法評(píng)估的準(zhǔn)確性。HVS不僅可評(píng)估顱內(nèi)血管狹窄情況，還可反映局部側(cè)支循環(huán)開放，其靈敏度及特異度均較高，有效性及可重復(fù)性較好[19-20]。根據(jù)TIA的新定義[3]，本研究排除了DWI陽性表現(xiàn)的患者；而其他神經(jīng)影像如CTA、DSA等手段不能與常規(guī)MRI一起完成，且對(duì)碘過敏或合并嚴(yán)重肝、腎、心臟等臟器功能損害的患者不能適用，DSA有創(chuàng)性及高費(fèi)用使其具有局限性。Flair序列下HVS作為一種經(jīng)濟(jì)、方便的顱內(nèi)軟腦膜側(cè)支循環(huán)及血管狹窄相關(guān)的影像學(xué)標(biāo)志具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì),安全性好，可有效節(jié)約時(shí)間及經(jīng)濟(jì)成本。目前針對(duì)TIA患者預(yù)測不同時(shí)期的腦血管病發(fā)生的縱向研究較少，TIA患者的“ABCD2評(píng)分+影像”預(yù)測模式也較少涉及對(duì)HVS的研究，因此本研究具有一定的創(chuàng)新性。

本研究雖為單中心研究，且病例數(shù)有限，但仍存在一定的臨床意義。Flair序列HVS這一影像學(xué)標(biāo)志與TIA患者臨床危險(xiǎn)因素及病情發(fā)生發(fā)展緊密關(guān)聯(lián)，其可能代表了顱內(nèi)軟腦膜側(cè)支循環(huán)及血管狹窄情況，臨床醫(yī)師需對(duì)其有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。本研究將HVS與ABCD2評(píng)分相結(jié)合的評(píng)價(jià)分層，可提高對(duì)TIA患者的預(yù)后預(yù)測，對(duì)存在HVS征象的患者，其可能合并多種危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)師應(yīng)采取更為及時(shí)積極的干預(yù)措施，從而更好的改善這類患者的預(yù)后。下一步我們?nèi)孕柙趪?yán)格納入基線資料一致的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步納入更多的病例，在完善MRA、DSA等基礎(chǔ)上，對(duì)HVS與血管狹窄的內(nèi)在聯(lián)系進(jìn)行進(jìn)一步的探討，以期降低TIA患者的腦血管病再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。