城市與農(nóng)村Alzheimer’s病患者神經(jīng)心理損害特征的比較研究

溫咪咪，張曉凡，張旻

隨著人口老齡化速度的不斷加快，Alzheimer’s病(AD)作為老年人群中最常見的癡呆類型，其患病率持續(xù)增長，給社會及家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。城鄉(xiāng)之間醫(yī)療保健和教育資源的差距、居住環(huán)境和生活方式的差異會對城鄉(xiāng)AD患者的診治與長期管理產(chǎn)生影響[3-5]。近期研究[3]發(fā)現(xiàn)，與城市居民相比，農(nóng)村AD患者獲得的家庭保健更少，生存時間更短。基于2009年至2015年我國死亡率監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)研究[6]發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村地區(qū)AD及其他形式癡呆的年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率高于城市地區(qū)。因此，農(nóng)村AD患者往往需要臨床醫(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生保健人員及家庭成員給予更多的關(guān)注與幫助。目前尚未見關(guān)于城市與農(nóng)村AD患者認(rèn)知域受損特征、精神行為癥狀特征及功能下降特征的研究報道。本研究旨在通過比較城市與農(nóng)村AD患者神經(jīng)心理損害特征的差異，以期為臨床醫(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生保健人員及家庭護(hù)理人員在制定針對城鄉(xiāng)不同AD群體的治療及照護(hù)方案時提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究納入2018年10月至2021年1月于我院神經(jīng)內(nèi)科記憶門診就診的AD患者，根據(jù)國家統(tǒng)計局城鄉(xiāng)劃分代碼對患者的長期定居地進(jìn)行城市與農(nóng)村的劃分。共有166例AD患者納入本研究，其中城市患者110例，農(nóng)村患者56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國國立老年研究所(NIA)和AD協(xié)會(AA)2011年發(fā)表的NIA-AA診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]的很可能AD，并且具有陪護(hù)的知情者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在引起腦功能障礙的其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如帕金森病、腦外傷、腦積水等)；存在引起認(rèn)知障礙的內(nèi)科系統(tǒng)疾病(如甲狀腺功能減退、肝功能不全等)；存在精神科疾患；有影響日常生活能力的其他疾病(如癱瘓等)。

1.2 方法

1.2.1 神經(jīng)心理評估 評估患者的總體認(rèn)知功能：MMSE[8-9]，有30個小項目，答對一項1分，滿分30分；蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)[10]，滿分30分，MoCA測評需要患者的配合度更高，耗時較長，本研究中未進(jìn)行MoCA評分的患者基本都是認(rèn)知障礙嚴(yán)重，配合度差的患者。評估語言功能：波士頓命名測驗(BNT)30項版[11]，對30張圖片中物體進(jìn)行自發(fā)命名，命名正確一個得1分，滿分30分。評估視空間功能及執(zhí)行功能：畫鐘測驗(CDT)[12-13]，采用4分法，即畫好一個封閉的圓1分，12個數(shù)字沒有遺漏1分，數(shù)字位置正確1分，指針位置正確1分。采用神經(jīng)精神量表(NPI)[14]評估癡呆的精神行為癥狀(BPSD)，通過詢問照料者進(jìn)行評分，包括12種精神行為癥狀：妄想、幻覺、激越、抑郁、焦慮、欣快、淡漠、脫抑制、易激惹、異常運(yùn)動行為、睡眠紊亂/夜間行為、食欲異常/進(jìn)食障礙。評分越高即精神行為癥狀越重，照料者苦惱越重。NPI分項癥狀≥1分時，為癥狀存在[15]；NPI總分>3分，表明存在臨床相關(guān)的精神行為癥狀[16]。日常生活能力評定量表(ADL)20項版用于評估日常生活能力[17]，包括軀體生活自理量表(PSMS)及工具性日常生活活動量表(IADL)。PSMS總分≥9分為軀體生活自理功能受損；IADL總分≥13分為工具性日常生活活動功能受損；ADL總分≥22分為總體日常生活能力受損。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。對于符合或者近似正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)使用獨立樣本t檢驗；對于不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)則采用Mann-Whitney U檢驗；χ2檢驗用于定性數(shù)據(jù)的分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般人口學(xué)特征 城市AD患者110例，年齡(68.95±9.49)歲；男45例，女65例；受教育年限為(9.88±4.64)年；病程(2.27±1.53)年。農(nóng)村AD患者56例，年齡(65.16±8.78)歲；男27例，女29例；受教育年限為(6.59±4.43)年；病程(2.17±1.51)年。農(nóng)村AD患者的就診年齡較城市患者更小(P=0.014)，受教育水平更低(P<0.001)。

2.2 城市與農(nóng)村AD患者神經(jīng)心理學(xué)特征的比較 城市與農(nóng)村AD患者在MMSE、BNT、CDT評分及NPI癥狀發(fā)生率、照料者苦惱發(fā)生率、ADL受損率上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。城市AD患者中有87例，農(nóng)村AD患者中有39例進(jìn)行了MoCA評分，城市與農(nóng)村AD患者在MoCA評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[(12.68±4.82)分vs.(12.54±4.37)分，P>0.05]。NPI的12種精神行為癥狀中，農(nóng)村AD患者激越(33.93%vs.18.18%,P=0.024)與食欲異常/進(jìn)食障礙(30.36%vs.13.64%,P=0.010)的發(fā)生率較城市患者更高，其余癥狀發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見圖1。城市與農(nóng)村AD患者在PSMS各項功能受損率上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。IADL各項功能受損率中，城市AD患者吃藥能力的受損率更高(62.73%vs.44.64%,P=0.026)，其余各項功能受損率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

圖1 城鄉(xiāng)AD患者NPI分項癥狀發(fā)生率(△P=0.024,▲P=0.010)

表1 城鄉(xiāng)AD患者認(rèn)知、精神行為癥狀、日常生活能力特征[x±s,例(%)]項目城市(n=110)農(nóng)村(n=56)P值MMSE(分)16.34±6.2615.05±6.450.218BNT(分)14.84±6.3713.80±5.230.253CDT(分)1.72±1.391.57±1.370.525NPI癥狀79(71.82)45(80.36)0.232照料者苦惱81(73.64)44(78.57)0.486ADL受損93(84.55)44(78.57)0.338

表2 城鄉(xiāng)AD患者PSMS各項功能受損率[例(%)]PSMS城市(n=110)農(nóng)村(n=56)P值吃飯5(4.55)4(7.14)0.488穿脫衣服17(15.45)8(14.29)0.842洗漱10(9.09)6(10.71)0.738上下床,坐下或站起3(2.73)1(1.79)1.000室內(nèi)走動4(3.64)1(1.79)0.664上廁所9(8.18)4(7.14)1.000大小便控制7(6.36)3(5.36)1.000洗澡18(16.36)5(8.93)0.190總分>8分31(28.18)14(25.00)0.663

2.3 年齡與性別分層分析 見表4、表5及表6。將城市與農(nóng)村患者按<60歲、60～70歲、≥70歲進(jìn)行年齡分層，各年齡組中城市與農(nóng)村患者的MMSE、BNT、CDT評分及NPI癥狀發(fā)生率、ADL總體受損率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。將城市與農(nóng)村患者按性別分層，不同性別分組中，城市與農(nóng)村患者的MMSE、BNT、CDT評分及NPI癥狀發(fā)生率及ADL受損率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

表3 城鄉(xiāng)AD患者IADL各項功能受損率[例(%)]IADL城市(n=110)農(nóng)村(n=56)P值自己搭乘公共汽車70(63.64)37(66.07)0.757在住地附近活動20(18.18)7(12.50)0.348自己生火做飯54(49.09)27(48.21)0.915吃藥69(62.73)25(44.64)0.026一般較輕家務(wù)32(29.09)15(26.79)0.755較重家務(wù)36(32.73)22(39.29)0.402洗自己的衣服22(20.00)9(16.07)0.539剪腳趾甲19(17.27)8(14.29)0.622購物47(42.73)20(35.71)0.384使用電話39(35.45)22(39.29)0.628管理個人財務(wù)70(63.64)35(62.50)0.886獨自在家35(31.82)16(28.57)0.668總分>12分102(92.73)49(87.50)0.267

表4 不同年齡組及性別組城鄉(xiāng)AD患者的認(rèn)知受損特征(x±s,分)特征城市例數(shù)MMSEBNTCDT農(nóng)村例數(shù)MMSEBNTCDT年齡 <60歲1914.21±6.2113.21±7.641.37±1.381713.06±6.3415.29±4.861.18±1.29 60～70歲4015.88±6.6614.75±6.181.78±1.372015.20±6.2912.85±5.011.70±1.26 ≥70歲5117.49±5.8015.51±6.011.80±1.411916.68±6.5513.47±5.741.79±1.55性別 男4516.78±6.3115.56±6.691.69±1.412716.19±6.4514.89±5.812.07±1.44 女6516.03±6.2514.34±6.141.74±1.382914.17±6.4412.79±4.491.24±1.24

表5 不同年齡組城鄉(xiāng)AD患者的精神行為癥狀及日常生活能力受損特征[例(%)]年齡城市例數(shù)NPIADL農(nóng)村例數(shù)NPIADL<60歲1915(78.95)15(78.95)1714(82.35)14(82.35)60～70歲4026(65.00)31(77.50)2016(80.00)15(75.00)≥70歲5138(74.51)47(92.16)1915(78.95)15(78.95)

表6 不同性別組城鄉(xiāng)AD患者的精神行為癥狀及日常生活能力受損特征[例(%)]性別城市例數(shù)NPIADL農(nóng)村例數(shù)NPIADL男4528(62.22)39(86.67)2722(81.48)21(77.78)女6551(78.46)54(83.08)2923(79.31)23(79.31)

3 討 論

通過對城市與農(nóng)村AD患者的認(rèn)知、行為、功能改變進(jìn)行對比分析，本研究發(fā)現(xiàn)城市與農(nóng)村AD患者在MMSE、MoCA、BNT、CDT評分上未見顯著差異；NPI評估中，農(nóng)村患者激越與食欲異常/進(jìn)食障礙的發(fā)生率更高；ADL評估中，城市患者獨立吃藥能力出現(xiàn)損害的比例更高。

本研究中農(nóng)村AD患者的就診年齡較城市患者更小。有研究[3]認(rèn)為這可能與城市較高的預(yù)期壽命使得更多的人在更高的年齡被診斷為AD相關(guān)。農(nóng)村的AD患者更年輕，意味著他們患病時往往仍是家庭的主要勞動力，其患病給家庭帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更重。農(nóng)村AD患者的受教育水平也顯著低于城市患者，這與既往研究結(jié)果[18-19]保持一致。主要原因可能是農(nóng)村居民比城市居民接受教育的機(jī)會更少，尤其對于50年代及之前出生的人群[6]。

本研究中城鄉(xiāng)AD患者在總體認(rèn)知功能、語言功能、視空間功能及執(zhí)行功能的評估上均未見顯著差異。多數(shù)研究[20-22]認(rèn)為，AD的早發(fā)、教育程度低常與較差的認(rèn)知評分相關(guān)。在本研究中，盡管農(nóng)村患者的發(fā)病年齡更小、教育水平更低，但并未發(fā)現(xiàn)農(nóng)村患者的認(rèn)知表現(xiàn)更差，說明發(fā)病年齡及教育年限的差異可能不足以引起城鄉(xiāng)AD患者出現(xiàn)認(rèn)知差異。關(guān)于城鄉(xiāng)AD群體認(rèn)知域受損特征的比較目前尚未見文獻(xiàn)報道。一項關(guān)于城市與農(nóng)村的輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)患者認(rèn)知功能受損差異的研究[23]發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村與城市患者在記憶、語言、注意、執(zhí)行功能評估和臨床癡呆評定量表評估上表現(xiàn)相似。出現(xiàn)這一結(jié)果的原因可能在于該研究的所有參與者都來自同一地區(qū)，樣本缺乏多樣性。本研究納入的患者同樣集中于湖北這一個地區(qū)，因此不能排除這是導(dǎo)致本研究中城鄉(xiāng)AD患者認(rèn)知受累程度相似的原因之一，未來應(yīng)開展多中心研究以進(jìn)一步驗證。

關(guān)于城鄉(xiāng)AD患者精神行為癥狀特征的差異，目前尚未見文獻(xiàn)報道。在NPI分項癥狀的評估中，農(nóng)村AD患者較城市患者激越與食欲異常/進(jìn)食障礙的發(fā)生率更高。AD的激越癥狀會加速疾病進(jìn)展，降低患者及照料者的生活質(zhì)量，增加住院風(fēng)險及死亡率[24-26]。盧國強(qiáng)等[27]研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村老年癡呆患者的精神行為癥狀中攻擊性行為(包括激越)十分常見。研究[28]認(rèn)為有酗酒史的患者激越癥狀發(fā)生更頻繁，而農(nóng)村老人酗酒的比例較城市更高[18]，這可能對農(nóng)村患者激越癥狀的發(fā)生率產(chǎn)生影響。此外，與城市居民相比，農(nóng)村患者獲得的家庭保健更少，接受非正式護(hù)理的比例更高[3,29]，這可能也影響了農(nóng)村AD患者激越癥狀的發(fā)生率。食欲異常/進(jìn)食障礙是指患者食欲改變，喜歡食物的口味發(fā)生變化或出現(xiàn)進(jìn)食困難。研究[30-31]發(fā)現(xiàn)，超過80%的AD患者表現(xiàn)為食物攝入不足或食欲不振，這可能增加認(rèn)知下降、神經(jīng)精神癥狀和營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險。研究[32]認(rèn)為，抑郁癥狀與AD患者的食欲變化密切相關(guān)，但本研究中城鄉(xiāng)患者在抑郁癥狀的發(fā)生率上未見顯著差異。農(nóng)村居民膳食種類沒有城市居民多樣，食物來源更少[33]，這可能在一定程度上影響了農(nóng)村患者食欲異常的發(fā)生率。激越與食欲異常/進(jìn)食障礙在農(nóng)村AD患者中發(fā)生率更高的具體原因仍有待今后進(jìn)一步研究探討。

研究[34-35]表明，癡呆嚴(yán)重程度(MMSE評分)是基本生活自理功能和工具性日常生活活動功能最可靠的預(yù)測因子，病程長則是日常生活活動功能降低的獨立危險因素。在本研究中，城鄉(xiāng)AD患者的病程及認(rèn)知評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，從而更好地突出了地域差異對日常生活活動功能的影響。PSMS用于評估患者的基本生活自理功能，與基本生理和自我護(hù)理相關(guān)，病程中較工具性日常生活活動功能受累較晚[36]。本研究發(fā)現(xiàn)，城市與農(nóng)村AD患者在基本生活自理功能方面受累情況相似。在IADL評估中，城市AD患者獨立吃藥的能力受損率更高。能獨立吃藥是指患者能按時服藥，并能服用正確的藥。Wattmo等[37]在一項前瞻性的多中心研究中，以發(fā)病年齡65歲為界，將AD患者分為早發(fā)組與晚發(fā)組。研究發(fā)現(xiàn)，晚發(fā)組AD患者無論在基線期還是隨訪3年時，獨立吃藥能力的受損比例均顯著高于早發(fā)組。本研究中城市AD患者年齡顯著高于農(nóng)村患者?；颊吣挲g更大，往往意味著發(fā)生合并癥(如高血壓、卒中)的概率更高，服藥種類更多[38-39]。既往對城鄉(xiāng)老人的研究[18]發(fā)現(xiàn)，高血壓、高血脂、心臟病及卒中在城市地區(qū)老人中的比例顯著高于農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)村老人僅有糖尿病的比例高于城市。因此，城市AD患者暴露自主吃藥問題的機(jī)會更多，這可能導(dǎo)致了城市患者吃藥能力受損率顯著高于農(nóng)村。目前國內(nèi)外尚無文獻(xiàn)報導(dǎo)城市與農(nóng)村AD患者的日常生活活動功能受損特征，本研究結(jié)果為城鄉(xiāng)AD患者的日常生活活動功能受損差異提供一定證據(jù)支持。

年齡及性別分層分析后未見陽性結(jié)果的原因可能是農(nóng)村患者例數(shù)過少，影響了結(jié)果的可靠性。今后本研究中心會進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行更加全面的分析與驗證。

本研究從認(rèn)知、精神行為癥狀及日常生活能力方面對城市與農(nóng)村AD患者的神經(jīng)心理損害特征進(jìn)行了對比分析，發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)AD患者在認(rèn)知評估上表現(xiàn)相似，但農(nóng)村患者激越與食欲異常/進(jìn)食障礙的發(fā)生率更高，城市患者吃藥能力的受損率更高。農(nóng)村目前尚缺乏專門從事認(rèn)知障礙診治的神經(jīng)精神科醫(yī)療專家和具備認(rèn)知評估技能的保健提供者，在癡呆患者的護(hù)理上也面臨更大挑戰(zhàn)[40]。因此，臨床醫(yī)生需要對來自農(nóng)村的AD患者，尤其是發(fā)病較早的患者予以更多關(guān)注及指導(dǎo)，需要更重視對激越癥狀和攝食障礙的及時識別和正確處理。而對城市的AD患者，尤其是合并多種其他疾病、需要口服多種藥物的患者而言，醫(yī)生指導(dǎo)照料者做好口服藥物的管理，防止藥物的誤服、漏服和過量服用是認(rèn)知障礙診治和照護(hù)中的重要一環(huán)。本研究的結(jié)果有助于社區(qū)衛(wèi)生保健人員及照料者針對城市與農(nóng)村不同來源的AD患者制定更精準(zhǔn)的診療及照護(hù)計劃。