痔切除術(shù)的術(shù)后疼痛管理現(xiàn)狀

周海倫 夏瑜彬 尹相宜 蔣嘉奇 葉健飛 王振宜

痔病是最常見的肛腸疾病之一，其在我國人群中的總體患病率達(dá)49.14%，且98.09%的肛腸疾病患者存在不同程度的痔瘡[1]。癥狀較輕的痔病首選非手術(shù)治療方式，痔切除術(shù)的適應(yīng)證包括非手術(shù)治療失敗、中重度內(nèi)痔(Ⅲ至Ⅳ度)、有較大外痔及其他共存病(如肛裂或肛瘺)且有手術(shù)指征時(shí)[2-3]。痔切除術(shù)后傷口疼痛是術(shù)后患者面臨的主要問題之一，且疼痛感受往往非常強(qiáng)烈，這可能是由齒狀線下方痛覺神經(jīng)豐富、手術(shù)侵犯，以及排便刺激所致[4-5]。目前，將疼痛管理貫穿痔切除術(shù)全程的報(bào)道尚不多見，而國內(nèi)外有關(guān)術(shù)后疼痛的指南和專家共識(shí)均建議實(shí)施規(guī)范化的圍手術(shù)期疼痛管理[6-7]，提示了制訂痔切除術(shù)術(shù)后疼痛管理方案的必要性。本文對(duì)痔切除術(shù)的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛方法進(jìn)行綜述，為制訂標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)性化、智能化的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案提供參考。

1 術(shù)前干預(yù)

1.1 術(shù)前教育 美國疼痛協(xié)會(huì)建議臨床醫(yī)師為患者及其近親屬提供以患者和家庭為中心、個(gè)性化的術(shù)前教育，包括治療方案、術(shù)后疼痛管理的信息，并制訂術(shù)后疼痛管理的計(jì)劃和目標(biāo)[6]。上海市醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉科專科分會(huì)與上海市醫(yī)學(xué)會(huì)普外科?？品謺?huì)的專家共識(shí)也強(qiáng)調(diào)了術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性，建議宣教相關(guān)知識(shí)[7]。

1.2. 預(yù)防性鎮(zhèn)痛 預(yù)防性鎮(zhèn)痛通過阻斷外周敏化和中樞敏化，從而達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果[8]。研究[9-10]發(fā)現(xiàn)，使用各種類型的鎮(zhèn)痛藥物行預(yù)防性鎮(zhèn)痛均能提高患者疼痛VAS評(píng)分及滿意度，并減少麻醉藥物的使用總量。值得注意的是，預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥物的選擇應(yīng)排除阿片類藥物，因?yàn)槠洳⒉荒軠p少術(shù)后疼痛的發(fā)生[11]。此外，有觀點(diǎn)認(rèn)為預(yù)防性鎮(zhèn)痛在軀體疼痛與內(nèi)臟疼痛中所發(fā)揮的作用和獲得的療效并不完全相同。痔切除術(shù)術(shù)后疼痛的發(fā)生與外周神經(jīng)關(guān)系密切，因此預(yù)防性鎮(zhèn)痛可能對(duì)痔切除術(shù)的術(shù)后疼痛有效，但這需要進(jìn)一步評(píng)估。

2 術(shù)中干預(yù)

2.1. 手術(shù)方式的選擇 痔病常用的手術(shù)治療方式包括傳統(tǒng)痔切除術(shù)(開放式痔切除術(shù)和閉合式痔切除術(shù))、LigaSure痔切除術(shù)、吻合器痔切除術(shù)(吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)和選擇性痔上黏膜切除術(shù))、經(jīng)肛痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等[12-13]。目前尚無證據(jù)顯示何種手術(shù)方式存在絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，但研究[14-16]結(jié)果表明，痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和LigaSure痔切除術(shù)較傳統(tǒng)痔切除術(shù)的術(shù)后疼痛更輕，而吻合器痔切除術(shù)的術(shù)后疼痛與前兩者相當(dāng)?shù)珡?fù)發(fā)率較高。此外，有證據(jù)表明痔切除術(shù)聯(lián)合肛門內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)可減輕術(shù)后疼痛[17]。使用新型醫(yī)療器械的手術(shù)方式可能會(huì)給患者帶來更多的獲益，但在選擇手術(shù)方式時(shí)，應(yīng)全面評(píng)估手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、患者一般情況及經(jīng)濟(jì)狀況等，進(jìn)行綜合判斷[18]。

2.2 麻醉方法和藥物的選擇 肛腸疾病手術(shù)常用的麻醉方法主要分為局部浸潤麻醉、椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉3類，其中局部浸潤麻醉可分為單純局部浸潤麻醉、肛周神經(jīng)阻滯麻醉；椎管內(nèi)麻醉可分為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉等[19]。Xia等[20]將局部麻醉和椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉進(jìn)行比較，認(rèn)為局部麻醉能顯著降低術(shù)后疼痛、尿潴留和頭痛的發(fā)生率。全身麻醉可消除患者術(shù)中的焦慮和痛苦，更好地滿足患者對(duì)“無痛”的需求。干丹等[21]在喉罩靜脈麻醉的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用陰部神經(jīng)阻滯麻醉，有效緩解了患者術(shù)后早期疼痛，且不升高并發(fā)癥發(fā)生率。應(yīng)依據(jù)手術(shù)方式、麻醉方式和患者身體情況選擇麻醉藥物。尤其應(yīng)注意的是，老年患者對(duì)麻醉藥物代謝緩慢且藥物半衰期延長，應(yīng)根據(jù)藥物的特點(diǎn)進(jìn)行科學(xué)選擇[22]。

3 術(shù)后干預(yù)

3.1 西醫(yī)治療 傳統(tǒng)的阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果確切，給藥途徑多元，一直是術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的核心，但其可能引發(fā)呼吸抑制、尿潴留等不良反應(yīng)。因此，減少阿片類藥物的使用是近年來研究的重點(diǎn)。根據(jù)不同的給藥途徑，麻醉藥物的使用可分為局部用藥、口服給藥、靜脈給藥、椎管內(nèi)給藥，以及自控鎮(zhèn)痛。

3.1.2 口服給藥 口服給藥容易引發(fā)全身性的不良反應(yīng)，故應(yīng)密切關(guān)注患者用藥后的病情變化。NSAID在術(shù)后鎮(zhèn)痛中發(fā)揮著重要作用，但需要注意其存在肝腎毒性、胃潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、心血管系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)等[6,26]。非競(jìng)爭(zhēng)性的N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid，NMDA)受體拮抗劑(如氯胺酮、鎂劑等)也可用于圍手術(shù)期的疼痛管理，但氯胺酮可能引發(fā)幻覺、焦慮和噩夢(mèng)等精神癥狀；鎂劑過量會(huì)導(dǎo)致惡心、嘔吐、腹瀉、心律失常、低血壓、昏迷，甚至死亡[27]。α2受體激動(dòng)劑通過抑制交感神經(jīng)起到鎮(zhèn)痛作用，常用藥物有可樂定和右美托咪定，常見的不良反應(yīng)是口干、嗜睡、頭暈、便秘和鎮(zhèn)靜，以及對(duì)心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)，包括低血壓、心動(dòng)過緩、充血性心力衰竭等[26]。術(shù)后鎮(zhèn)痛也可使用加巴噴丁，其作用機(jī)制尚不清楚，使用時(shí)需注意其可增加鎮(zhèn)靜和頭暈的發(fā)生，還會(huì)增強(qiáng)阿片類藥物的不良反應(yīng)，因此不建議常規(guī)使用[28]。此外，口服甲硝唑的療效并不優(yōu)于安慰劑，且會(huì)導(dǎo)致腸道菌群紊亂及十分罕見的神經(jīng)損傷[29]。

3.1.3 靜脈給藥 NSAID、NMDA受體拮抗劑、α2受體激動(dòng)劑和加巴噴丁在靜脈給藥時(shí)也可產(chǎn)生療效，且能快速達(dá)到較高的血藥濃度[26]。此外，靜脈注射利多卡因也可緩解術(shù)后疼痛[30]。加載緩釋技術(shù)的布比卡因脂質(zhì)體可產(chǎn)生更長效的鎮(zhèn)痛作用，單次注射后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間可長達(dá)72 h[26]。使用酰胺類局部麻醉藥時(shí)應(yīng)注意其不良反應(yīng)，尤其是對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響。

3.1.4 椎管內(nèi)給藥 椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛常用藥物包括酰胺類局部麻醉藥、阿片類藥物和α2受體激動(dòng)劑等。但由于椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的操作要求較高，且其創(chuàng)傷較靜脈給藥更大，因此其在痔切除術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛治療中應(yīng)用相對(duì)較少。

3.1.5 患者自控鎮(zhèn)痛 患者自控鎮(zhèn)痛是指使用自動(dòng)輸液微泵維持藥物血漿濃度在亞治療水平，并允許患者在感到疼痛時(shí)自行啟動(dòng)微泵，在一定范圍內(nèi)加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果的鎮(zhèn)痛方式。目前常用的自控鎮(zhèn)痛方式有自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)、自控皮下鎮(zhèn)痛(patient-controlled subcutaneous analgesia, PCSA)、自控硬膜外鎮(zhèn)痛(patient-controlled epidural analgesia, PCEA)、自控局部神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛(patient-controlled regional analgesia, PCRA)。在無禁忌證的情況下，PCIA是自控鎮(zhèn)痛的首選方式。PCEA和PCRA由于作用部位局限、操作復(fù)雜、無菌要求較高，適應(yīng)證范圍窄，臨床普及性相對(duì)較低[6,31]。PCIA中的藥物以阿片類藥物為主，但越來越多的研究[32]結(jié)果表明，加入不同類型的鎮(zhèn)痛藥物可取得相似的治療效果并減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.2 中醫(yī)治療

3.2.1 中藥內(nèi)服 痔切除術(shù)術(shù)后疼痛的中醫(yī)病機(jī)主要有濕熱下注、氣滯血瘀、脾胃氣虛3種，由此形成了清熱利濕法、行氣活血法和補(bǔ)中益氣法3種治療思路[33]。石巖[34]以清熱利濕法治療術(shù)后疼痛，并以仙方活命飲為基礎(chǔ)，加減變化后擬成腫痛消減湯，療效顯著。薛昶等[35]使用行氣活血法，以復(fù)元活血湯加減治療，發(fā)現(xiàn)治療組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛、排便、出血與水腫等積分均顯著低于對(duì)照組。趙文樹等[36]采用補(bǔ)中益氣丸治療痔切除術(shù)后頑固性疼痛，結(jié)果顯示，以補(bǔ)中益氣丸治療的試驗(yàn)組總有效率(91.43%)高于對(duì)照組(71.43%)。

3.2.2 中醫(yī)外治法 由于病因病機(jī)相同，外治法的用藥與內(nèi)服藥物相近，也以清熱利濕、活血化瘀、補(bǔ)中益氣為主，而治療形式有中藥熏洗、中藥制劑外用和針灸治療3種。中藥熏洗治療歷史悠久，含藥物成分的蒸汽可直接作用于患處發(fā)揮藥效。謝家良等[37]在常規(guī)治療上加用痔疾湯熏洗，結(jié)果顯示，觀察組的創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組。中藥制劑包括栓劑、軟膏等，更利于肛門給藥。尤春霞等[38]發(fā)現(xiàn)消腫止痛膏可以改善局部血液循環(huán)并具有抗菌、消炎、止痛的作用，能使老年混合痔患者緩解術(shù)后疼痛，減輕水腫，加快康復(fù)進(jìn)程。針灸緩解痔切除術(shù)術(shù)后疼痛的方法包括針刺、電針、埋線等。馬麗娟等[39]的meta分析結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合坐熏洗浴療效更好，且在滲出物消失時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間，以及術(shù)后并發(fā)癥方面均具有優(yōu)勢(shì)。李春明[40]實(shí)施穴位注藥埋線法，發(fā)現(xiàn)治療組疼痛VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組。此外，有報(bào)道顯示在手術(shù)中聯(lián)合針刺麻醉也能緩解術(shù)后疼痛[41]。

3.3 中國特色的多模式鎮(zhèn)痛 加速康復(fù)外科是一種新的手術(shù)管理方案，已經(jīng)被證實(shí)在多種手術(shù)中發(fā)揮積極作用，其倡導(dǎo)的多模式鎮(zhèn)痛(multi-modal analgesia，MMA)與美國疼痛協(xié)會(huì)的術(shù)后疼痛管理指南觀點(diǎn)相同，即聯(lián)合使用各種不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和技術(shù)來更有效地緩解疼痛[6,42-43]。由于中醫(yī)的存在，MMA在我國有更豐富的內(nèi)涵，可開展更多的嘗試。戴靜[44]使用紅藍(lán)光聯(lián)合復(fù)方荊芥熏洗劑治療肛腸疾病術(shù)后疼痛，取得較好的療效。洪順垣[45]用天樞穴藥物敷貼聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛泵，效果優(yōu)于單用鎮(zhèn)痛泵。連濤[46]自創(chuàng)“三聯(lián)鎮(zhèn)痛法”，即使用常規(guī)止痛藥、自擬的化瘀生血止痛飲和生肌止痛熏洗劑系列方，輔以飲食與情志心理調(diào)節(jié)，治療組總有效率(89.62%)高于對(duì)照組(76.42%)。

4 討 論

目前，術(shù)后鎮(zhèn)痛的治療方式正在不斷豐富與完善。特別是中醫(yī)特色治療方法作為痔切除術(shù)術(shù)后疼痛管理的重要組成部分，為患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式提供了更多選擇，也豐富了多模式鎮(zhèn)痛的內(nèi)涵。筆者認(rèn)為，痔切除術(shù)的術(shù)后疼痛管理仍存在3個(gè)重要挑戰(zhàn)：①如何制訂標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)后疼痛管理規(guī)范；②如何達(dá)到最大程度的鎮(zhèn)痛效果且不良反應(yīng)發(fā)生最少；③如何制訂個(gè)性化的疼痛管理方案。值得肯定的是，痔切除術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛治療有了長足的進(jìn)步與發(fā)展，使得更多的患者從中受益。